CRRT的几个基本概念

1、CRRT的几个的几个基本知识基本知识 孔孔 祥祥 栋栋CRRT的概念（1）o连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy CRRT ）o 1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议规定采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。 CRRT的概念（2）单纯肾脏全身危重病连续性血液净化连续性血液净化(continuous blood purification,CBP )是指所有连续、缓慢是指所有连续、缓慢清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支清除机体过多水分和溶质，对

2、脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称持作用的各种血液净化技术的总称 。CRRT发展史及命名o1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT）o1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床o1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理论1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用o1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne）o1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂 化o1984年10月，Kramer去世o1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT 被全世界大多数学者认

3、可CRRT发展史及命名o1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名）o1998年，Critical Care Nephrology (Kidney Int)o1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int)o2000年，Renal support （第五届国际会议）o2001年, Evidence-based medicine Guidelineo2002年，Peak concentration hypothesisoCRRT 2003Pathophysiology of critical illnessnEmerging strategie

4、s in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failurenEmerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failureo2004年，多功能支持治疗 MOSTCRRT发展史及命名o 连续性动静脉血液滤过 CAVHo 连续性肾脏替代治疗 CRRT o 连续性血液净化 CBP o 多器官功能支持治疗 MOST肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉CRRT溶质清除机制o 扩散/弥散作用 D

5、iffusiono 对流作用 Convectiono 吸附作用 AdsorptionCRRT溶质清除机制o 弥散 在溶液中溶质总是从浓度高的部位向浓度低部位移动，它是依靠浓度梯度差进行物质移动的过程。这是透析中溶质清除的主要机制。 小分子物质 弥散清除好o 对流 指在溶液中溶剂随压力梯度差移动，而溶质不受其分子量和浓度梯度的影响随溶剂移动方向而移动的过程。o 吸附 通过正负电荷的相互作用或范德华（Van der Wassls）力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如2-M、补体、炎症介质、内毒素等）。在血透中，选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目

6、的。CRRT溶质清除机制对流弥散半透膜关于超滤o 超滤作用 Ultrafiltration n 利用利用对流的原理将溶液中的水分和溶质进行清除的过程。超滤一般用超滤率来表示n 作用的压力可以是正压或负压n 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压n 滤器模仿肾小球滤过关于超滤o Uf= LPA P =KufPo Uf 超滤率：单位时间内通过滤器的液体量。超滤率：单位时间内通过滤器的液体量。o P 膜内外压力差膜内外压力差o KuF为滤器的超滤系数为滤器的超滤系数 o LP为膜的超滤系数为膜的超滤系数 o 根据根据LP可将膜分为低通量膜（可将膜分为低通量膜（10）和）和高通量膜（高通量膜（LP20）(m

7、l/h.mmHg)关于超滤o 清除体内过多水分的主要途径。超滤水量与跨清除体内过多水分的主要途径。超滤水量与跨膜压成正比。膜压成正比。o 临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压，临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压，同时增加透析液的负压，以促进水的清除。同时增加透析液的负压，以促进水的清除。 关于超滤o 影响超滤的因素：影响超滤的因素：o 跨膜压（跨膜压（TMP)：最重要的影响因素。跨膜压：最重要的影响因素。跨膜压越大，超滤作用越强。血液侧的正压由血泵、越大，超滤作用越强。血液侧的正压由血泵、透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成，一般般50100mmH

8、g；透析液侧的负压由负压；透析液侧的负压由负压泵产生，通常为泵产生，通常为150200mmHg，最大，最大450mmHg，因此跨膜压的调节，因此跨膜压的调节0500mmHg。若大于。若大于500mmHg时易破膜。时易破膜。关于超滤o 超滤系数（超滤系数（Kuf) ：指在：指在1mmHg的跨膜压力下，每的跨膜压力下，每小时通过膜超滤的液体毫升数，是衡量透析膜对水通透小时通过膜超滤的液体毫升数，是衡量透析膜对水通透性的一个指标。不同的性的一个指标。不同的Kuf值透析器，在相同值透析器，在相同TMP下下水的清除量不同。当患者血蛋白质浓度增高或透析器中水的清除量不同。当患者血蛋白质浓度增高或透析器中出

9、现部分凝血时，超滤系数明显降低。出现部分凝血时，超滤系数明显降低。o 超滤率超滤率 单位时间内通过滤器的液体量单位时间内通过滤器的液体量o 血流量：当血流量：当TMP固定时，血流量增多，脱水量增加。固定时，血流量增多，脱水量增加。o 红细胞压积：红细胞压积：TMP固定，红细胞压积增高，在管道内固定，红细胞压积增高，在管道内阻力增大，从而会增加透析器压力，使脱水量增加。阻力增大，从而会增加透析器压力，使脱水量增加。o 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压o 透析液渗透压透析液渗透压对溶质的清除对溶质的清除o 对溶质的清除对溶质的清除 o 超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜

10、的速率不同，取决于膜的筛选系数、膜孔速率不同，取决于膜的筛选系数、膜孔径、溶质分子大小及膜的选择通透性。径、溶质分子大小及膜的选择通透性。o 筛选系数为物质通过透析膜的能力筛选系数为物质通过透析膜的能力o 两条途径：两条途径：o 增加超滤率（容易做到）增加超滤率（容易做到）o 增加筛选系数（较难，且过程中逐渐下降）增加筛选系数（较难，且过程中逐渐下降）对溶质的清除对溶质的清除* 尿素与尿素与Kt/v只代表小分子溶质清除。只代表小分子溶质清除。* （Kt/v 一室尿素清除指数一室尿素清除指数)* 中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是中、大分子溶质清除，透析面积与时间仍是决定因素。前者受体外循环

11、量限制，因此延决定因素。前者受体外循环量限制，因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路CRRT技术组成一 o 目前已问世的CBP装置 oBM25，Accurate oPrisa， Prisa fluxoDiapact CRRToMulti FiltrateoMultimat-B-ICUoEQUAsmartoHF400多功能血液净化机（珠海） 技术组成机器要求o 5个泵（个泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵）血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵）o 加热装置好加热装置好o 液体平衡液体平衡精确度高精确度高o 大置换量，大置换量，高容量滤过高容量滤过（50006

12、000ml/h)o 相应安全检测功能（相应安全检测功能（空气、压力报警空气、压力报警）技术组成二 o 血管通路o目前多采用颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管o血流量 250-350ml/mino再循环率 20%o保证稳定血流量 避免动脉穿刺危险技术组成三o 滤器o 聚砜膜（AV400及AV600）滤器o 聚丙烯腈膜（AN69）滤器AV600AN 69血液滤过器的结构透析液和滤透析液和滤出液出口出液出口透析液入透析液入口口血液入口血液出口空心纤维膜横断面空心纤维外面 （滤出液）空心纤维里面 （血液）血滤器o 种类o 聚砜膜o 聚丙烯晴膜o 聚酰胺o 膜通透性o 低通量滤器 10000Do 高通量滤

13、器 30000Do 超高通量 此数值） 技术组成四o 置换液配置o 林格乳酸盐溶液o Kaplan配方o Port配方o 大多数国家尚无商品化的固定置换液 同时表明置换液成分因人而已o 置换液输入方法（见前述）技术组成五o 抗凝（讲义18页）o 全身肝素抗凝法（目前CRRT中最常用的抗凝方法）o 局部肝素抗凝法o 局部枸橼酸盐抗凝法o 低分子肝素抗凝法o 无肝素抗凝法o 前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法o 原理：阻断血小板粘附功能和聚集功能o 有人认为比肝素安全，半衰期极短（2min)o 缺点：停用后抗血小板活性时间长（24H）o 无中和制剂o 调整需依赖血小板聚集试验o 药物剂量依赖性低血压发生

14、率高o 应用 可作为CRRT的辅助抗凝方法置换液补充途径o 前稀释法 滤器前输入 特点：血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少，不易形成蛋白覆盖层 ，肝素用量小、滤器不易凝血、滤器使用时间长 但溶质浓度低于血浆（每日超滤量12l,足以弥补），置换液量大，价格昂贵。 临床常用。o 后稀释法 滤器后输入 节省置换液用量、血液和滤过液溶质浓度相同，但容易凝血，特别是血细胞比容45%或超滤量达到25L/D,容易凝血。治疗中的典型压力治疗中的典型压力o 动脉压Access Pressuren 测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)n 动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸n 动脉压

15、力测量位置是在血泵之前，典型压力是-50 至-150 mmHg。 治疗中的典型压力o 静脉压Return Pressuren 测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力n 静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力n 因为静脉压力测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50 至+150 mmHg治疗中的典型压力o 滤器压Filter Pressuren 测量当血液进入血滤器时的压力n 这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前n 因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是Prisma配套中最高的正压力)，典型压力是+100 至+250 mmHg。治疗中的典型压力o 废液压Effluent Pr

16、essuren 测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力n 根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是+50 至-150 mmHg。 治疗中的典型压力o 跨膜压(TMP) = (滤器压+静脉压) / 2 减去废液压o 机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，已连续监测滤膜的阻塞状况 治疗中的典型压力o 滤器下降压P = 滤器压减去静脉压o 机器自动纪录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，已连续监测空心纤维的阻塞状况 CRRT方式及原理连续性动静脉血液滤过CAVH连续性静脉静脉血液滤过CVVH动静脉缓慢连续性超滤AVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤 VVS

17、CUF连续性动静脉血液透析CAVHD连续性动静脉血液透析CVVHD连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过CVVHDF连续性高流量透析 CHFD高容量血液滤过 HVHF连续性血浆吸附滤过 CPFA日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT中文缩写连续性静脉-静脉血液滤过CVVHo 目前最常用的临床治疗方法之一o 目标:通过对流清除溶质和安全清除液体o 中心静脉留置单针双腔导管o 血泵驱动血液循环o 置换液流量：常规1-2l/h,或超滤率为25ml/kg/h,高容量Quf35ml/kg/hCVVH模式图AccessReturnEffluentReplacementPRISMA高容

18、量血液滤过（HVHF）o 定义？o Quf35ml/kg/h(2000,ADQI)o 随机对照试验证明 败血症休克患者在HF中输入置换液速度可达6L/h,如果持续进行CVVH，每天输入置换液超过50L，则成为HVHF。高容量血液滤过（HVHF）o Ronco等认为,超滤率2035 mL / ( kgh)为传统剂量,超过42. 8 mL / ( kgh) 则可以认为是大剂量。o Bellomo等将超滤量 60 L /d,定义为HVHF。o 2006年，Ratanarat 提出间歇性高容量血液滤过（PHVHF）用于治疗脓毒症休克患者，总超滤为48ml/kg/h亦有建议将血液滤过根据置换液不同分成4

19、 类o Very low volume HF +50 to -150 mmHgReturn PressurePositive+50 to +150 mmHg高容量血液滤过（HVHF）o 改善血流动力学和氧代谢o 清除炎性介质o 调节免疫功能o 重建机体免疫内稳状态高容量血液滤过（HVHF）o 改善患者预后o 维持生命体征及生理指标更加稳定，为原发病的救治赢得时间高容量血液滤过（HVHF）o 没有资料显示Quf35ml/kg/h能够改善o 水o 电解质o 酸碱o 尿毒症毒素o Quf35ml/kg/h,既已足够对于HVHFo 治疗重症脓毒血症需要大量置换液o 单纯前稀释 可能清除毒素等氮质不够o

20、 单纯后稀释 可能需要增加血流量和超滤 增加滤器的凝血机会o 同时前后稀释 增加泵前血液稀释o 大大增加毒素、炎症介质的清除，同时减少滤器的凝血HVHF与CVVH相比o显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少o增加炎症介质的清除量o在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力CRRTCRRT优点优点o 缓慢、连续性的疗法缓慢、连续性的疗法 o 膜的生物相容性好膜的生物相容性好o 膜的筛选系数高膜的筛选系数高o 膜的吸附能力强膜的吸附能力强o 溶质的清除以对流为溶质的清除以对流为主主o 可清除中可清除中-大分子物质大分子物质o 等渗性清除水份等渗性清除水份 o 血流动力学稳定血流动力学稳定o

21、代谢控制更佳代谢控制更佳o 能及时清除过多的体能及时清除过多的体液液o 便于营养支持便于营养支持o 能清除细胞因子能清除细胞因子o 有利于肾脏损伤的恢有利于肾脏损伤的恢复复CRRTCRRT临床应用指症临床应用指症v AKI-ARFAKI-ARFv SIRS-SepsisSIRS-Sepsisv ARDS ARDS v 创伤创伤v 烧伤烧伤v MODSMODSv 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 v 水、电解质紊乱水、电解质紊乱v 容量负荷过重容量负荷过重v 心肺旁路手术心肺旁路手术v 慢性心力衰竭慢性心力衰竭v 肝功能衰竭肝功能衰竭 v 药物和毒物中毒药物和毒物中毒v 代谢障碍代谢障碍v 乳酸酸中毒乳酸酸中毒v 急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征CRRT与与IHD比较比较 CRRT IHD血流动力学稳定性血流动力学稳定性 病人耐受性病人耐受性 液体平衡控制液体平衡控制 养支持养支持 水、电解质平衡水、电解质平衡 调节体温调节体温 清除炎症因子清除炎症因子 CRRTCRRT的器官支持作用的器官支持作用o内环境稳定：内环境稳定：CRRTCRRT可迅速纠正钠和其它电解质的紊乱，对水的可迅速纠正钠和其它电解质的紊乱，对水的摄入不受限制，由于是持续、缓慢以对流方式清除溶质，比摄入不受