中国晚期乳腺癌诊治专家共识PPT

1、中国晚期乳腺癌诊治专家共识中国晚期乳腺癌诊治专家共识 （20152015版）版） 前前 言言 晚期乳腺癌（晚期乳腺癌（Advanced Breast Advanced Breast Cancer,ABCCancer,ABC）, ,患者不仅饱受病痛的折磨，患者不仅饱受病痛的折磨，还受着巨大的精神压力和经济负担，经常会还受着巨大的精神压力和经济负担，经常会感到恐惧、绝望和不知所措，到底治还是不感到恐惧、绝望和不知所措，到底治还是不治？治了有没有效？在此患者家属和医护人治？治了有没有效？在此患者家属和医护人员需要更多的沟通，在治疗方案的选择以及员需要更多的沟通，在治疗方案的选择以及疗效方面，晚期乳腺

2、癌患者也有其特殊性，疗效方面，晚期乳腺癌患者也有其特殊性，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医生面临的挑战。位肿瘤科医生面临的挑战。 前 言 晚期乳腺癌患者总体生存中位期为晚期乳腺癌患者总体生存中位期为2323年，不同分子亚型的情况有所不同。年，不同分子亚型的情况有所不同。HER-2HER-2阳性晚期乳腺癌患者，抗阳性晚期乳腺癌患者，抗HER-2HER-2药物能够显药物能够显著延长生存时间并改善预后；但对于三阴性著延长生存时间并改善预后；但对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常

3、见的雌激素受体阳性改善；另外，对于最常见的雌激素受体阳性 晚期患者，自晚期患者，自2020世纪世纪9090年代以来，治疗上无年代以来，治疗上无明显突破，总生存期基本不变。明显突破，总生存期基本不变。 证证 据据 级级 别别推荐级别推荐级别描述描述收益与风险评估收益与风险评估支持证据的方法学支持证据的方法学质量质量注释注释1A强烈推荐强烈推荐高质量证据高质量证据获益明显高于获益明显高于风险风险无重大缺陷无重大缺陷强烈推荐，适强烈推荐，适用于大多数患者用于大多数患者1B强烈推荐强烈推荐中质量证据中质量证据获益明显高于获益明显高于风险风险有明显缺陷有明显缺陷强烈推荐，适强烈推荐，适用于大多数患者用于

4、大多数患者1C强烈推荐强烈推荐低质量证据低质量证据获益明显高于获益明显高于风险风险观察性研究观察性研究强烈推荐，如强烈推荐，如果出现更高质量果出现更高质量证据时可调整证据时可调整2A弱推荐弱推荐高质量证据高质量证据获益获益与与风险风险非非常接近常接近无重大缺陷无重大缺陷弱推荐，根据弱推荐，根据患者具体情况调患者具体情况调整整 2B弱推荐弱推荐中质量证据中质量证据获益获益与与风险风险非非常接近常接近有明显缺陷有明显缺陷弱推荐，根据弱推荐，根据患者具体情况调患者具体情况调整整 2C弱推荐弱推荐低质量证据低质量证据获益获益与与风险风险非非常接近常接近观察性研究观察性研究几乎不推荐，几乎不推荐，可有其

5、他替代方可有其他替代方法法 影像学、肿瘤标志物和疗效评价影像学、肿瘤标志物和疗效评价 诊断分期相关检查包括：病史，体格检查，血液诊断分期相关检查包括：病史，体格检查，血液学检查，影像学检查，生物标志物，肿瘤标志物。学检查，影像学检查，生物标志物，肿瘤标志物。影像学检查影像学检查乳腺乳腺胸腹胸腹骨骼骨骼PET-CT推荐程度推荐程度超声、钼靶、超声、钼靶、核磁核磁（1B）胸片胸片、CT、MRI(1B)骨扫描骨扫描(1B)(2B)内分泌治疗内分泌治疗化疗化疗频率频率23月月23周期周期头部头部影像学影像学检查）检查）1B)头部症状者头部症状者无症状无症状HER-2阳性阳性无症状三阴无症状三阴者者生物

6、标志物：生物标志物：HRHR、HER-2HER-2、K KI I6767 若临床可行，推荐转移病灶活组织检查；若临床可行，推荐转移病灶活组织检查；确诊转移后：建议进行至少确诊转移后：建议进行至少1 1次乳腺癌生物学次乳腺癌生物学指标的再次评价。指标的再次评价。 肿瘤标志物：癌胚抗原、肿瘤标志物：癌胚抗原、CA-153CA-153动态变化动态变化推荐程度推荐程度在不可测量病灶中动态变化在不可测量病灶中动态变化能够协助疗效评价能够协助疗效评价2C依据动态变化，更改治疗方依据动态变化，更改治疗方案案凭此更改治疗方案凭此更改治疗方案2C术后持续上升术后持续上升（肿瘤肿瘤复复发发早期表现）早期表现）抗肿

7、瘤治疗无效，结合影像抗肿瘤治疗无效，结合影像学检查；学检查；肿瘤治疗有效，伴一过性升肿瘤治疗有效，伴一过性升高。高。2B持续下降持续下降抗肿瘤治疗无效，结合影像抗肿瘤治疗无效，结合影像学检查。学检查。2B 晚期乳腺癌治疗总体原则晚期乳腺癌治疗总体原则 治疗治疗考虑因素考虑因素 HR、HER-2、既往治疗（疗效、毒性、既往治疗（疗效、毒性、耐受性）、无病间期、肿瘤耐受性）、无病间期、肿瘤负荷（负荷（转转移移部位部位、数量数量）年龄、一般状态、月）年龄、一般状态、月经状况、并发症，经济和心理因素经状况、并发症，经济和心理因素原发灶和转移灶结果不一致原发灶和转移灶结果不一致只要有一次和（或）只要有一

8、次和（或）HR、HER-2阳性阳性选 择 内 分 泌 治 疗 和选 择 内 分 泌 治 疗 和（或）抗（或）抗HER-2治疗治疗 高龄高龄患者患者治疗足量、有效治疗足量、有效1B初治初治IV期患者原发病灶切除获期患者原发病灶切除获益益部分考虑姑息行手术（尚有争论）部分考虑姑息行手术（尚有争论） 局部晚期乳腺癌局部晚期乳腺癌1 1. .单个病灶局部复发晚期乳腺癌：尽可能选择根治单个病灶局部复发晚期乳腺癌：尽可能选择根治性治疗（乳腺切除、根治术联合辅助放疗、或根性治疗（乳腺切除、根治术联合辅助放疗、或根治术联合局部加量照射、应尽可能完全切除复发治术联合局部加量照射、应尽可能完全切除复发肿瘤）。肿瘤

9、）。2.2.不适合手术切除的局部复发晚期乳腺癌，全身不适合手术切除的局部复发晚期乳腺癌，全身治疗为主要治疗手段。治疗为主要治疗手段。转移性乳腺癌：转移性乳腺癌：首先进行全身治疗；首先进行全身治疗；接受全身治疗的基础上，有急需缓解症状或解除接受全身治疗的基础上，有急需缓解症状或解除并发症者局部采用局部治疗。并发症者局部采用局部治疗。ERER阳性和（或）阳性和（或）HER-2HER-2阴性晚期乳腺癌治疗阴性晚期乳腺癌治疗治疗原则目的：控制肿瘤进展、缓解症状、延长生存期治疗原则目的：控制肿瘤进展、缓解症状、延长生存期。内 分 泌 敏内 分 泌 敏感者感者病 变 局 限病 变 局 限在乳腺、骨、在乳腺

10、、骨、软组织、无软组织、无症状肿瘤负症状肿瘤负荷不大内脏荷不大内脏转移者转移者内 分 泌 治内 分 泌 治疗疗推荐程度推荐程度1A内 分 泌 耐内 分 泌 耐药药肿 瘤 快 速肿 瘤 快 速进展、内脏进展、内脏广泛转移，广泛转移，症状明显症状明显化疗化疗推荐程度推荐程度1A 治疗原则治疗原则既往内分既往内分泌治疗有泌治疗有效效TTPTTP大于大于6 6月月内分泌治内分泌治疗疗应应2323月月评估一评估一次疗效次疗效肿瘤进展肿瘤进展更换新的内更换新的内分泌治疗或分泌治疗或改用化疗改用化疗SDSD，PDPD继继续内分泌维续内分泌维持治疗持治疗 治疗原则治疗原则对不适对不适合内分合内分泌治疗泌治疗患

11、者患者先行化疗先行化疗有效控制有效控制内分泌维内分泌维持治疗持治疗联合两种联合两种内分泌治内分泌治疗药物疗药物VS一种内分一种内分泌治疗药泌治疗药物物没有证据没有证据明确支持明确支持联合联合 治疗原则治疗原则化疗和内分化疗和内分泌治疗同时泌治疗同时给药给药目前没有临目前没有临床研究床研究延长患者生延长患者生存期存期因此不建议因此不建议使用（使用（2 2B B）长期内分长期内分泌治疗后泌治疗后耐药发生耐药发生率较高率较高依维莫司依维莫司联合内分联合内分泌泌VS单纯内分泌治单纯内分泌治疗疗显著延长既往显著延长既往内分泌治疗失内分泌治疗失败患者的败患者的PFSPFS。ERER阳性和（或）阳性和（或）

12、HER-2HER-2阴性晚期乳腺癌阴性晚期乳腺癌 治疗流程治疗流程ER1(+)/HERER1(+)/HER-2(+)-2(+)无内脏危象无内脏危象绝经前绝经前卵巢去势卵巢去势+ +或或去势去势+ +他莫昔他莫昔芬或芬或+AI+AI绝经后绝经后AIAI，进展换用进展换用其他机制其他机制AI+AI+依维莫司依维莫司有内脏危象有内脏危象化疗化疗 内分泌治疗药物的选择内分泌治疗药物的选择绝经前复发转移绝经前复发转移卵巢去势卵巢去势(OFS)+(OFS)+内分泌内分泌未使用过他莫昔未使用过他莫昔芬或中断芬或中断1212月月,OFS+TAM,OFS+TAM接受过接受过TAMTAM，OFS+AIOFS+AI

13、 内分泌治疗药物的选择内分泌治疗药物的选择绝经后复发转移绝经后复发转移AI不同机制不同机制AIAI氟维司群氟维司群醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮TAMTAM部分患者，或经济部分患者，或经济原因原因 内分泌治疗耐药后的靶向治疗选择内分泌治疗耐药后的靶向治疗选择 临床前研究认为耐药机制可能与临床前研究认为耐药机制可能与m-TORm-TOR信号传导通路激活有关。非甾体类信号传导通路激活有关。非甾体类AIAI或他莫或他莫昔芬治疗后疾病进展患者中，内分泌药物联昔芬治疗后疾病进展患者中，内分泌药物联合合m-TORm-TOR抑制剂依维莫司可改善预后。抑制剂依维莫司可改善预后。 HER-2 HER-2阳性晚期乳腺癌

14、治疗阳性晚期乳腺癌治疗治疗原则治疗原则HER-2阳性阳性IHC(3+)FISH(+)HER-2治疗治疗1AER（-）和（或）和（或）HER-2（+）单 药 或 联 合 化 疗 与 抗单 药 或 联 合 化 疗 与 抗HER-2治疗治疗1AER（+）和（或）和（或）HER-2（+）内分泌内分泌+抗抗HER-2治疗治疗1A 抗抗HER-2HER-2治疗进展后治疗治疗进展后治疗抗抗HER-2HER-2治疗失败后，应继续抗治疗失败后，应继续抗HER-2HER-2治疗，治疗，1A;1A;一线曲妥珠单抗一线曲妥珠单抗+ +细胞毒药物治疗细胞毒药物治疗进展进展曲妥珠单抗曲妥珠单抗+ +另一另一种细胞毒药物种

15、细胞毒药物曲妥珠曲妥珠+T-DM1+T-DM1拉帕替尼拉帕替尼+ +卡培他卡培他滨滨双重抑制双重抑制HER-2HER-2通路策略通路策略曲妥珠曲妥珠+ +拉帕拉帕替尼替尼曲妥珠曲妥珠+ +帕妥珠帕妥珠;一线接受曲妥珠单抗联合细胞毒药物一线接受曲妥珠单抗联合细胞毒药物 治疗进展治疗进展曲妥珠单抗治疗曲妥珠单抗治疗后复发后复发继续抗继续抗HER-2HER-2治治疗疗停用曲妥珠至复停用曲妥珠至复发发1212月以上，仍月以上，仍可选择曲妥珠可选择曲妥珠停用曲妥珠至复停用曲妥珠至复发间隔时间发间隔时间1212月月选用二线抗选用二线抗HER-HER-2 2治疗治疗 化学药物治疗：化学药物治疗： 多数多数M

16、BCMBC是不可治愈的，治疗目的是在保证患者是不可治愈的，治疗目的是在保证患者生活质量基础上，控制肿瘤，减轻症状，延长肿瘤控生活质量基础上，控制肿瘤，减轻症状，延长肿瘤控制时间和可能的情况下延长患者的生存时间。制时间和可能的情况下延长患者的生存时间。化疗适应症：化疗适应症：HRHR阴性，阴性，有症状的内脏转移有症状的内脏转移, ,HRHR阳性但三线或以上内分泌治疗失败者。阳性但三线或以上内分泌治疗失败者。 化疗治疗原则化疗治疗原则晚期患者晚期患者单药为首选单药为首选保证生存质保证生存质量量病情进展迅病情进展迅速速内脏危象内脏危象联合化疗联合化疗HER-2HER-2阴阴性转移者性转移者既往未接既

17、往未接受过蒽环受过蒽环或紫衫类或紫衫类药物药物选择蒽环选择蒽环或紫衫为或紫衫为基础的方基础的方案（联合案（联合）其它卡培其它卡培他滨、长他滨、长春瑞滨、春瑞滨、吉西他滨。吉西他滨。 化疗治疗原则化疗治疗原则对于蒽环耐药对于蒽环耐药或出现蒽环类或出现蒽环类药物累计剂量药物累计剂量既往未用过紫既往未用过紫衫类衫类后续优选紫杉后续优选紫杉类单药类单药其他卡培他滨、其他卡培他滨、长春瑞滨、吉长春瑞滨、吉西他滨。西他滨。既往用过紫既往用过紫杉类药物杉类药物化疗结束后化疗结束后1 1年以上出年以上出现进展现进展复发仍可再复发仍可再次使用紫杉次使用紫杉类类化疗有效化疗有效维持治疗维持治疗原方案或原方案或其中

18、一个其中一个药物药物口服口服卡培他滨卡培他滨 化疗治疗原则化疗治疗原则HRHR阳性阳性内脏转移内脏转移首选内分泌首选内分泌治疗治疗需要快速缓需要快速缓解症状解症状化疗化疗内分泌耐药内分泌耐药化疗化疗 骨转移骨转移1.1.经组织病理学或细胞学检查为恶性肿瘤，经组织病理学或细胞学检查为恶性肿瘤，或骨病灶穿刺活检或细胞学诊断为恶性肿瘤或骨病灶穿刺活检或细胞学诊断为恶性肿瘤骨转移；骨转移；2.2.骨病灶经骨病灶经X X线，线，CTCT骨窗或骨窗或MRMR扫描，或扫描，或PET-CTPET-CT扫描诊断为恶性肿瘤骨转移。扫描诊断为恶性肿瘤骨转移。 骨转移筛查及检查方法骨转移筛查及检查方法确诊恶性肿瘤骨转

19、移确诊恶性肿瘤骨转移筛查（放射性核素骨显像筛查（放射性核素骨显像ECTECT）ECTECTECTECT（- -）局部症状局部症状无，密切无，密切观察观察密切观察密切观察有，确诊有，确诊检查检查未确诊未确诊密切观察密切观察ECTECT（+ +）确诊检查确诊检查X X平片平片CTCT扫描扫描PET-CTPET-CT骨活骨活检检未确诊未确诊密切观察密切观察骨转移骨转移常规检查常规检查全面检查全面检查治疗前评估治疗前评估及治疗及治疗 治疗原则治疗原则 SRESRES S包括病理性骨折、脊髓压迫、针对骨转移的放射包括病理性骨折、脊髓压迫、针对骨转移的放射治疗（治疗（RTRT）和手术。）和手术。1.1.综

20、合治疗的主要目标：恢复功能，改善生活质量；综合治疗的主要目标：恢复功能，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长生存期；预防及治疗骨相关事控制肿瘤进展，延长生存期；预防及治疗骨相关事件（件（SREsSREs）和缓解疼痛。）和缓解疼痛。2.2.全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗；全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗；骨调节剂（双磷酸盐、地诺单抗）可以预防和治疗骨调节剂（双磷酸盐、地诺单抗）可以预防和治疗（SREsSREs），判断骨调节剂疗效的标准是能否降低），判断骨调节剂疗效的标准是能否降低SREsSREs发生率。发生率。3.3.双磷酸盐推荐在无症状时加用，现有观点推荐双磷酸盐推荐在无症状时加用，现有观点推荐6 6月月一次双磷酸盐治疗可以预防骨转移；即使全身疾病一次双磷酸盐治疗可以预防骨转移；即使全身疾病进展时也应继续应用，应持续使用，直至患者不能进展时也应继续应用，应持续使用，直至患者不能耐受。每耐受。每3434周