从院感控制看抗生素的合理应用

1、现在学习的是第1页，共22页 抗生素滥用的不良影响 国内、外抗生素管理经验 北京朝阳医院抗生素管理经验 VRE、泛耐药不动杆菌感控实例现在学习的是第2页，共22页 耐药细菌引起的院内感染耐药细菌引起的院内感染 过敏和毒性作用 菌群失调和机会性感染 增加医疗花费现在学习的是第3页，共22页 革兰阴性菌 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 高产Amp-C酶的肠杆菌科菌 耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等） 耐碳氢霉烯肠杆菌革兰阳性菌 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN） 耐万古霉素的肠球菌（VRE）现在学习的是第4页，共22页 美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌

2、引起 (Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420) 耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍 (Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S)现在学习的是第5页，共22页 抗生素是一把“双刃剑”抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关接相关规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染现在学习的是第6页，共22页 CDC预防细菌耐药的预防细菌耐药的12步措施中步措施中8种与合理使用种与合理使用抗生素有关抗生素有关 预防耐药菌传播预防耐药菌传播合

3、理使用抗生素合理使用抗生素有效的诊断与治疗有效的诊断与治疗预防感染预防感染 12 控制传染控制传染 11 分离致病菌分离致病菌 10 及时停用抗生素及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定植治疗感染，而非定植 7 治疗感染而非污染治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素限制使用抗生素3 针对病原用药针对病原用药 2 拔除导管拔除导管 1 预防接种预防接种现在学习的是第7页，共22页现在学习的是第8页，共22页n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素指南61/64（95）9794常规

4、住院医师抗生素培训22/63(35)5715非常规住院医师抗生素培训30/57(53)6737针对专科医师的抗生素培训（“专家”）7/61(11)176J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)现在学习的是第9页，共22页n/N(%)教学医院%非教学医院%细菌学结果及时反馈33/64（52）5053J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)由微生物专家或感染科医生（ID doctor）反馈，少数情况下由药

5、师反馈多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药提供建议和指导少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）现在学习的是第10页，共22页n/N(%)教学医院%非教学医院%ID和微生物专家参加查房*49/62(79)9765临床药师参加查房23/59(39)5627成立抗生素委员会44/64(69)8356成立院感控制委员会60/63(95)90100J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内

6、科或呼吸科查房现在学习的是第11页，共22页n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素药典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347计算机自动停药系统6/63(10)712抗生素申请单2/64(3)70J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房现在学习的是第12页，共22页n/N(%)教学医院%非教学医院%近5年抗生素持续改进计划*30/58(52)5450J. Schout

7、en. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1)*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用现在学习的是第13页，共22页 When do you audit? 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S) 优点：及时、有效 缺点：费时、费力：每周7天24小时服务用药后审计 （Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ） 审计更加客观：有影像学和病原学支持 实时反馈对临床医

8、生是一个好的教育 占用医疗资源较少现在学习的是第14页，共22页 What and how should the feedback be provided? 评估内容：“是否合理” 用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 住院时间、病死率、再住院率和治疗花费 反馈方式 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7% 电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%现在学习的是第15页，共22页 Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制 感染科医生和临床药师主要负责人 院领导的支持非常重要 不同医院根据实际情况，采取适合

9、自身的管理方案现在学习的是第16页，共22页 推荐使用碳青霉烯的情况： 危及生命的严重感染的经验性治疗； 多重耐药革兰阴性菌的治疗； 需氧、厌氧混合的严重感染； 不能使用碳青霉烯的情况： MRSA、MRScoN和VRE感染； 非难治菌感染； 非危及生命的严重感染的一线治疗。现在学习的是第17页，共22页 推荐使用万古霉素的情况： 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染，且对内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换现在学习的是第18页，共22页常规手术预防中性粒细胞伴发热，经验性治疗MRScoN单次血培养阳性无MRSA或MRSCoN的病原学证据预防导管相关性感染消化道灭菌治疗清除MRSA的定植抗生素相关腹泻的一线治疗低体重儿的预防治疗腹透或血透的预防治疗敏感阳性球菌的治疗现在学习的是第19页，共22页抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药菌监测和有效隔离现在学习的是第20页，共22页卫生部卫生部38号文件号文件严格执