小儿急性呼吸道感染抗生素应用原则

1、小儿急性呼吸道感染抗生素应用原则一 概述 急性呼吸道感染是小儿最常见的疾病 门诊就诊数、住院数和病死数的首位 ARI是全球儿童单一病种死亡最主要的原因，约占儿童死亡20% 5岁以内儿童CAP34-40/1000（欧洲、北美）呼吸道感染的分类 上呼吸道感染（）：包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、咽扁桃体炎、喉炎、会厌炎等 下呼吸道感染（）：气管、支气管、细支气管、肺组织(肺泡、肺间质）等部位的炎症4二、二、ARI病原学病原学 年龄、免疫状态年龄、免疫状态 感染部位感染部位 感染来源感染来源 季节季节 地区差异地区差异5RI病原与患儿年龄病原与患儿年龄 肺炎链球菌是各年龄期肺炎

2、链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。是各种呼吸道病毒。 流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，型）肺炎有年龄分布特征，好发于好发于3个月至个月至5岁组；岁组； 肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿； MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于于5岁以上。岁以上。 6RI病原与患儿年龄病原与患儿年龄出生出生-20天天4月月-4岁岁B群链球菌RSV、IFV、PIV等革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌巨细胞病毒 流感嗜血杆菌单核李斯特肺炎支原体3

3、周周-3月月结核分支杆菌沙眼衣原体5岁岁-15岁岁呼吸道合胞病毒肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体Bordetella pertussis肺炎链球菌金黄色葡萄球菌结核分支杆菌N Engl J Med, 2002,346:4297RI病原与感染部位病原与感染部位 急性鼻咽炎急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少数病例可由以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过35天天大多合并细菌感染。大多合并细菌感染。 急性咽炎急性咽炎 细菌或病毒、支原体。咽结膜热细菌或病毒、支原体。咽结膜热-腺病毒；链球菌咽炎；咽后壁脓肿腺病毒；链球菌咽炎；咽后壁脓肿

4、 以金以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。黄色葡萄球菌和链球菌为主。8RI病原与感染部位病原与感染部位 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。 急性中耳炎急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。他莫拉氏菌。 急性会厌炎急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多见，其次为肺以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。炎球菌、链球菌和葡萄球菌。 急性喉炎急性喉炎 可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。

5、有细菌继发感染。9RI病原与感染部位病原与感染部位-支气管炎支气管炎 初始病原以病毒为主初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）鼻病毒等） 有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程儿，病程7d，细菌病原可能性大增加；细菌病原可能性大增加； 百日咳杆菌百日咳杆菌(尤其是尤其是7岁者岁者) 非典型微生物非典型微生物10RI病原与感染部位病原与感染部位-毛细支气管炎毛细支气管炎 90%病原为病毒，病原为病毒，RSV首位；首位； 非典

6、型微生物非典型微生物(肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体)引起；引起； 细菌不是主要病原细菌不是主要病原; 混合感染可能性存在。混合感染可能性存在。11RI病原与感染部位病原与感染部位-肺炎肺炎 细菌与病毒是主要病原细菌与病毒是主要病原 四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段 非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原非典型病原体

7、：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。体、嗜肺军团菌。12RI病原与患儿年龄病原与患儿年龄 肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。的是各种呼吸道病毒。 流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，型）肺炎有年龄分布特征，好发于好发于3个月至个月至5岁组；岁组； 肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿； MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。岁以上。 13RI病原与免疫功能病原与免疫功能 免疫

8、缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、非军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。典型分枝杆菌等。14RI病原与感染来源病原与感染来源-医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP） 除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹类厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等15 汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，汪天林，陈志敏，等。中华

9、流行病学杂志，20052005；2626：588588RI病原与季节病原与季节-RSV感染的季节性差异感染的季节性差异16RI病原与地区差异病原与地区差异-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异 发达国家与地区以病毒为主发达国家与地区以病毒为主 发展中国家与地区以细菌感染为主发展中国家与地区以细菌感染为主？17RI病原与地区差异病原与地区差异-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2月月17岁，病原检出率岁，病原检出率79%n 细菌细菌 60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原体肺炎支原体 14%n

10、 肺炎衣原体肺炎衣原体 9%三 呼吸道感染抗生素应用原则 指征明确 正确选择 合适的的剂量与用法 合理的联合使用 适当的疗程呼吸道感染抗生素应用原则1指征明确 临床和流行病学有助于判断： 中耳炎、鼻窦炎以细菌多见，毛支多为病毒 病程长多有合并细菌感染 白细胞总数和分类、CRP、PCT升高提示细菌 临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、胸片实变高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多20抗生素合理使用抗生素合理使用1: -指征明确指征明确 临床与实验室感染证据（细菌临床与实验室感染证据（细菌/支原体支原体/衣衣原体原体/立克次体立克次体/真菌等）真菌等）预防用药仅用于外科围手术期及符合预预防用药仅用于外科围手

11、术期及符合预防用药指征的非手术病人防用药指征的非手术病人21病原清除治疗病原清除治疗化脓性链球菌化脓性链球菌-青霉素青霉素G ，阿莫西林、头孢一二代，阿莫西林、头孢一二代， 大环内酯类大环内酯类肺炎链球菌（青霉素敏感株，肺炎链球菌（青霉素敏感株，MIC0.06g/ml） 青霉素青霉素G、羟氨苄羟氨苄/大剂量青霉素、第大剂量青霉素、第1或或 2代头孢代头孢肺炎链球菌（青霉素耐药株，肺炎链球菌（青霉素耐药株，MIC 2g/ml ） 头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟/万古霉素万古霉素22病原清除治疗病原清除治疗 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合复合 内酰胺类内酰胺类/第第2或或3代头孢、新大环内酯类

12、；代头孢、新大环内酯类； 葡萄球菌葡萄球菌苯唑西林、第苯唑西林、第1或或2代头孢代头孢/万万古霉素、或联用利福平古霉素、或联用利福平23病原清除治疗病原清除治疗 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌复合复合 内酰胺类内酰胺类/第第2或或3代头孢、新大代头孢、新大环内酯类；环内酯类； 肠杆菌科肠杆菌科-头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那/复合复合 内酰胺类、氨曲南、泰能、第内酰胺类、氨曲南、泰能、第4代头孢代头孢霉素；霉素； 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌替卡替卡+棒酸、氧哌棒酸、氧哌+他唑、美洛西他唑、美洛西林、复达欣、舒普深、马斯平、氨曲南、泰能或林、复达欣、舒普深、马斯平、氨曲

13、南、泰能或联用丁卡联用丁卡24病原清除治疗病原清除治疗 GBS青霉素青霉素G、羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素/大剂量青大剂量青霉素；霉素； 厌氧菌厌氧菌青霉素青霉素G+克林或灭滴灵，或复克林或灭滴灵，或复合合 内酰胺类内酰胺类 非典型菌、百日咳杆菌非典型菌、百日咳杆菌大环内酯类、大环内酯类、或利福平或利福平25病原清除治疗病原清除治疗 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合复合 内酰胺类内酰胺类/第第2或或3代头孢、新大环内酯类；代头孢、新大环内酯类； 葡萄球菌葡萄球菌苯唑西林、第苯唑西林、第1或或2代头孢代头孢/万万古霉素、或联用利福平古霉素、或联用利福平26病原清除治疗病原清除治疗 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏

14、菌复合复合 内酰胺类内酰胺类/第第2或或3代头孢、新代头孢、新大环内酯类；大环内酯类； 肠杆菌科肠杆菌科-头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那/复复合合 内酰胺类、氨曲南、泰能、第内酰胺类、氨曲南、泰能、第4代头孢代头孢霉素；霉素； 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌替卡替卡+棒酸、氧哌棒酸、氧哌+他唑、美洛西他唑、美洛西林、复达欣、舒普深、马斯平、氨曲南、泰能或林、复达欣、舒普深、马斯平、氨曲南、泰能或联用丁卡联用丁卡27病原清除治疗病原清除治疗 GBS青霉素青霉素G、羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素/大剂量青大剂量青霉素；霉素； 厌氧菌厌氧菌青霉素青霉素G+克林或灭滴灵，或复克林

15、或灭滴灵，或复合合 内酰胺类内酰胺类 非典型菌、百日咳杆菌非典型菌、百日咳杆菌大环内酯类、大环内酯类、或利福平或利福平抗生素合理使用原则 1、普通感冒不宜给予抗生素 2、对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。 3、鼻分泌物呈黏稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续710天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极等找感染部位的同时，加用抗生素。中耳炎的抗生素合理使用原则 1、65%以上OME（急性中耳炎）可以自行缓解，故OME初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用

16、抗生素。 2、对难以确诊的早期AOM（渗出性中耳炎）患者临床严密观察12天而暂不使用抗生素。 3、国内大量双盲对照资料表明，一旦确诊AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。 4、抗生素的选择：首选青霉素或羟氨苄青霉素或SMZCO，备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内脂类，常用的有红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。鼻窦炎的抗生素合理使用原则 1、单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。 2、细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青

17、霉素、羟氨苄青霉素。疗程：症状、体征改善后7天，一般为1014天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。 3、复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期，应选用对-内酰胺类稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可延长至34周。咽炎和扁桃体咽炎的抗生素合理使用原则 1、病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。 2、对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件因进行病原体检查。 3、明确为细菌性扁桃体咽炎机器化脓性并发症、非化脓性并发症者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对-内酰胺类耐药的A族链球菌，故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生

18、素；羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。青霉素过敏者可选用大环内脂类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。 4、疗程：无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程57天；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎1014天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿，必要时需及时做外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。喉炎的抗生素合理使用原则 1、无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，57天可自行缓解，但必须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的治疗。必要时加用糖皮质激素。 2、细菌性喉炎首

19、选青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应选用万古霉素。 3、抗生素剂量和疗程：青霉素G510万U /(kg.次) ，每6小时一次肌肉注射或静脉滴注；羟氨苄青霉素1525mg /(kg.次)，每812小时1次静脉滴注，或812mg /(kg.次) ，每68小时一次口服；苯唑青霉素50mg/(kg.次)，每六小时一次静脉滴注；万古霉素1015mg /(kg.次)，每八小时一次静脉滴注。急性会厌炎的抗生素合理使用原则 B型流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险，进展较快，故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。可首选三代头孢青霉素和头孢噻肟或头孢曲松。疗程通

20、常为57天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。毛细支气管炎的抗生素使用原则 1、本病一般呈自限性，阵发性憋喘常持续35天，全病程约714天。对症治疗居重要地位，应保持气道通畅和吸入气湿化。 2、本病无常规使用抗生素的指征，抗生素既不能缩短病程，也不能有效地预防继发细菌感染。 3、下列情况下有使用抗生素指征：病情严重者、病程7天者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌感染者 4、抗生素选择：首选青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，或第I代头孢菌素，如头孢拉定、头孢唑啉、头孢羟氨苄等。病原体明确为肺炎支原体、衣原体选用大环内酯类，包括红霉素、罗红霉素和克拉霉素等。 5、抗生素剂量和疗程：疗程一般为510天，平均7天左右，对严重细菌感染或高危儿以及支原体、衣原体感染者，疗程需延长至2周或更长。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。气管支气管炎的抗生素使用原则 1、明确为急性细菌性、肺炎支原体性、衣原体性气管支气管炎及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。对病毒病原者病程7天、咳嗽明显加重伴痰量增多和（或）