根因分析实用学习教案

1、会计学1根因分析根因分析(fnx)实用实用第一页，共40页。第1页/共39页第二页，共40页。问题问题(wnt)表象表象直接直接(zhji)原因原因(中间中间(zhngjin)原因原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY第2页/共39页第三页，共40页。第3页/共39页第四页，共40页。第4页/共39页第五页，共40页。过反复问一个为什么过反复问一个为什么(shn me)，能，能够把问题逐渐引向深入，直到你发够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。现根本原因。 ）措施：如何预防再次发生类似事件措施：如何预防再次发生类似事件?（

2、评估改变根本原因的最佳方法，（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。从而从根本上解决问题。 一般被称一般被称之为之为 改正和预防改正和预防 ）第5页/共39页第六页，共40页。第6页/共39页第七页，共40页。第四阶段 设计并执行行动计划发展(fzhn)改善行动第三阶段 根本原因的确认(qurn)问为什么/如何引起第二阶段第二阶段 找出近端原因找出近端原因(yunyn)寻找所有和事件可能的原因寻找所有和事件可能的原因(yunyn)时间及流程确认时间及流程确认操作人为设计等因子分析操作人为设计等因子分析第一阶段第一阶段 进行进行RCA前准备前准备1.组织RCA小组2.定义要解决的问题

3、3.资料收集第7页/共39页第八页，共40页。步骤一：组成步骤一：组成RCA团队团队步骤二：事件步骤二：事件(shjin)调查与资料收集调查与资料收集步骤三：事件步骤三：事件(shjin)还原并确认问题还原并确认问题亲自到现场亲自到现场亲自看实物、亲自看实物、接触实物接触实物亲自去了解现实情亲自去了解现实情况，分析原因况，分析原因第一阶段：进行第一阶段：进行RCA前的准备前的准备“三现原则三现原则” 第8页/共39页第九页，共40页。列出可能造成事件的护列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否理程序、执行过程是否(sh fu)与设计相一致与设计相一致，另一方面评估设计的，另一方面评估设计的操作

4、程序是否操作程序是否(sh fu)有问题有问题列出事件的近端原因列出事件的近端原因(人人为因子、技术因子、设为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可备因子、可控制及不可控制的外在环境控制的外在环境(hunjng)因子、其他因子、其他因子因子)再收集资料以佐证近端原因，针再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时对近端原因做即时(jsh)的介入措的介入措施施 第二阶段第二阶段 找出近端原因找出近端原因第9页/共39页第十页，共40页。列出与事件列出与事件(shjin)相关的组织及系统分类相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通理、环境设备管理、组织

5、领导及沟通)从系统因子中筛选出根本原因从系统因子中筛选出根本原因确认根本原因间的关系确认根本原因间的关系答案答案(d n)为【否】者为根本原因，【是】为近端原因为【否】者为根本原因，【是】为近端原因筛选出根本原因：筛选出根本原因：此原因不存在时，问题此原因不存在时，问题(wnt)还会发生吗？还会发生吗？原因被纠正或排除，此问题原因被纠正或排除，此问题(wnt)还会因相同因素而再发还会因相同因素而再发生？生？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第10页/共39页第十一页，共40页。第11页/共39页第十二页，共40页。一、一、5Why5Why分析方

6、法分析方法二、鱼骨图分析方法二、鱼骨图分析方法三、三、5WHY5WHY与鱼骨图的应用与鱼骨图的应用(yngyng)(yngyng)第12页/共39页第十三页，共40页。第13页/共39页第十四页，共40页。五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么第14页/共39页第十五页，共40页。不正常现象1Why?原因/影响关系直接原因 原因/影响关系原因 原因/影响关系原因 原因/影响关系原因 2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因 问题(wnt)原因调查-建立根因关系链5Why5Why问题解决问题解决(jiju)(jiju)方式方式第15页/共39页第十六页，共40页。问题直接原因直接

7、原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因5Why5Why问题解决问题解决(jiju)(jiju)方式方式第16页/共39页第十七页，共40页。今天上班(shng bn)迟到了10分钟 为什么会比平时(pngsh)晚出门？起床(q chung)比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟 为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班迟到案例：上班迟到第17页/共39页第十八页，共40页。对策：换个时间如何对策：换个时间如何(rh)？换种饮料如？换种饮料如何何(rh)？第1

8、8页/共39页第十九页，共40页。5WHY 分析表为什么问题会发为什么问题会发生的发生？生的发生？为什么问题没有为什么问题没有被发现被发现？）系统上存在的漏洞？系统上存在的漏洞？Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Technical Root Cause Technical Root Cause Why ?Why ?有效改进措施有效改进措施 Corrective ActionsCorrective Actions第19页/共39页第二十页，共40页。次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本(gnbn)对策源流对策问题问题

9、(wnt)描述：描述：第20页/共39页第二十一页，共40页。案例案例(n l)(n l)：病人摔了一跤：病人摔了一跤第21页/共39页第二十二页，共40页。第22页/共39页第二十三页，共40页。5Why的精髓的精髓(jn su)：简单简单(jindn)(jindn)来说，就是来说，就是多问几次为什么？多问几次为什么？ 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因同的抽象层面，直至找出原有问题的根本

10、原因. .第23页/共39页第二十四页，共40页。要素的会议方法要素的会议方法(fngf)(fngf)BSBS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车第24页/共39页第二十五页，共40页。各要素与特性值间不存在(cnzi)原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性(txng)值通常以“为什么”来写整理问题型整理问题型 原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写第25页/共39页第二十六页，共40页。测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasuremen

11、tMother-nature第26页/共39页第二十七页，共40页。问问题题材料材料(cilio)因因素素机器设备因素机器设备因素(yn s)人员因素人员因素中间原因中间原因测量因素测量因素环境因素环境因素方法因素方法因素主 骨大 骨中 骨特 性制图日期及制图人2010年11月25日*、*、*名称 的鱼骨图5小 骨6主要因第27页/共39页第二十八页，共40页。第28页/共39页第二十九页，共40页。第29页/共39页第三十页，共40页。1、头脑风暴法是、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础和鱼骨图的基础(jch)2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可

12、以单单 独使用独使用3、鱼骨图可用来全面分析问题、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问可用来分析问题的根本原因题的根本原因4、建立跨职责小组（、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分）是根本原因分析的有效保障析的有效保障RCARCA中中5WHY5WHY与鱼骨图的关系与鱼骨图的关系(gun x)(gun x)第30页/共39页第三十一页，共40页。第31页/共39页第三十二页，共40页。第32页/共39页第三十三页，共40页。 护士忙于进行上午的集中治疗工作，无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护士忙于进行上午的集中治疗工作，无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护工护工

13、原因之一原因之一 护工清点病服。离开患儿时未把床挡上到最高，以致患儿可以下床护工清点病服。离开患儿时未把床挡上到最高，以致患儿可以下床原因之二原因之二 未对家属进行安全宣教，以致家属在探视时自行插上饮水机的电源未对家属进行安全宣教，以致家属在探视时自行插上饮水机的电源原因之三原因之三 交接班时未把安全列入交接班内容，以致未发现饮水机接电源交接班时未把安全列入交接班内容，以致未发现饮水机接电源原因之四原因之四 患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患儿口渴时有容器盛水患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患儿口渴时有容器盛水原因之五原因之五第33页/共39页第三十四页，共40页。为什么患儿会烫伤人设备(shbi)制度(zhd)环境无人看护水杯放在床头桌病人无自我防护