呼吸科PCT在细菌感染脓毒症快速诊断与抗生素管理中的应用价值

1、1会计学呼吸科呼吸科PCT在细菌感染脓毒症快速诊断在细菌感染脓毒症快速诊断与抗生素管理中的应用价值与抗生素管理中的应用价值肿瘤科肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断鉴别诊断.第1页/共57页脓毒血症脓毒血症/败血败血症症SIRS+感染感染 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至脓毒血症，并伴有至少少1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统心血管系统肾脏肾脏呼吸系统呼吸系统肝脏肝脏中枢神经系统中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血严重脓毒血症症,纵使给予了纵使给予了体液复苏仍出体液复苏仍出现低血压现低血压Chest 1992;

2、 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 38 or 90/ 90/min呼吸急促呼吸急促 20 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白未成熟中性白细胞细胞第2页/共57页 临床指征临床指征: 不特异不特异 SIRS标准：发热、标准：发热、WBC计数、心跳过计数、心跳过速、呼吸频率等速、呼吸频率等 微生物学微生物学: 血培养血培养培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告

3、第3页/共57页sTREM-1. 生物标志生物标志物检测物检测第4页/共57页Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到小时即可检测到其水平的增长其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可以快速反映治疗可以快速反映治疗效果效果第5页/共57页人体合成位人体合成位置置全身各组织细胞全身各组织细胞主要来自于肝细主要来自于肝细胞胞血液动力学血液动力学4-6小时快速分泌小时快速分泌8-24小时稳定小时稳定对数线性关系稳定对数线

4、性关系稳定12-24小时分泌小时分泌3-7天稳定天稳定初期呈线上升反初期呈线上升反转转治疗反应治疗反应细菌性为主细菌性为主病毒刺激并不造成病毒刺激并不造成大大量量分泌分泌对所有发炎性刺对所有发炎性刺激都有反应激都有反应自体免疫疾自体免疫疾病病不受自体免疫疾病活不受自体免疫疾病活性影响性影响受自体免疫疾病受自体免疫疾病活性影响活性影响肿瘤影响肿瘤影响只限只限甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌受前列腺受前列腺 淋巴瘤淋巴瘤 肺腺瘤肺腺瘤等影响等影响预后意义预后意义高高低低敏感性与特敏感性与特异度异度针对针对细菌感细菌感染染较较高高敏感度敏感度 高特异高特异度度(假假阴性低阴性低)较高敏感度较高敏感度 低特低

5、特异度异度(假假阳性高阳性高)第6页/共57页PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统正常情况下PCT生物学特性细菌感染/脓毒血症第7页/共57页第8页/共57页inscheid et al. 2003inscheid et al. 2003第9页/共57页PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004第10页/共57页50.第11页/共57页第12页/共57页Report of the 5th

6、Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.第13页/共57页PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL） 全身性细菌全身性细菌感染感染 升级到重度脓升级到重度脓毒症和毒症和/或败血或败血性休克性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风非常高的风险险

7、在在6-24小时小时后后监测监测PCT，然后是，然后是每每日日监测监测在在6-24小小时后时后监测监测PCT，然，然后是后是每每日日监测监测每每日日监测监测PCT第14页/共57页第15页/共57页病史病史: 咳嗽、有咳嗽、有痰痰体温体温: 38.3CCRP: 250 mg/L一号病人一号病人二号病人二号病人第16页/共57页最終最終诊断诊断: : 最终诊断最终诊断: : 病史病史: 咳嗽、呼吸困咳嗽、呼吸困难难体温体温: 37.6CCRP: 119 mg/LPCT: 0.14 ng/mL一号病人一号病人病史病史: 咳嗽、有痰咳嗽、有痰体温体温: 38.3CCRP: 250 mg/LPCT:

8、4.2 ng/mL二号病人二号病人细菌感染细菌感染其他原因其他原因Lymphangiosis Pneumonia caused by carcinomatosa( adenoma cancer) Streptococcus pneumoniae第17页/共57页0.1110012345678 在在ICU的天数的天数050100150200250300PCT (ng/mL)CRP (mg/mL)0.01“正常正常” 参考范围参考范围100T1/2 ProCT: 24h (对数线性对数线性)J.C.E., 28yrs第18页/共57页F. Stber, University Bonn, Lectu

9、re at ISICEM, Brussels 2001随着患者对抗生随着患者对抗生素治疗的响应，素治疗的响应，引起了引起了PCT血中血中浓度水平的典型浓度水平的典型变化过程变化过程(n=109)第19页/共57页第20页/共57页少)；第21页/共57页第22页/共57页第23页/共57页Lancet 2004; 363, 600-607 度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用第24页/共57页对于临床评价认为对于临床评价认为需要抗生需要抗生素治疗但其素治疗但其PCT值较低值较低（0.25ng/ml）的患者，）的患者，建议建议不应使用抗生素不应使用抗生

10、素对于有对于有极低极低PCT值值（0.1ng/ml）的患者，应）的患者，应强烈强烈禁止抗生素治疗禁止抗生素治疗第25页/共57页p = 0.03p = 0.003p 0.001p 70%70%推测为细菌感推测为细菌感染的染的CAPCAP 病人鉴定不出致病病人鉴定不出致病细菌细菌结果表明：结果表明：使用使用PCTPCT指导抗指导抗生素的使生素的使用用, ,其用药疗程由其用药疗程由1212天降至天降至5 5天，缩短天，缩短约约 5555，但其治疗效果不，但其治疗效果不变变n=151 (标准组标准组), n=151 PCT 指导组指导组PCT 指导下，在病人到达医指导下，在病人到达医院当天，抗生素使

11、用减少院当天，抗生素使用减少14%， (99% Vs 85%), 在整个疗程中，在整个疗程中，PCT指导组指导组的疗程时间为的疗程时间为5天，标准组为天，标准组为12 天天两组的治疗结果相约两组的治疗结果相约 : 整体整体为为 83%减少抗生素的消耗，缩短治疗天数Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7第32页/共57页菌血菌血症症念珠菌念珠菌血症血症 单单一次单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染菌感染 连续监测连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感浓度变化，更容易看出真菌感染时

12、的变化规律染时的变化规律第33页/共57页Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 cooperation第34页/共57页革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌 厌氧菌 革兰氏阴性菌感染时PCT值升高是最高的，平均25； 其次是革兰氏阳性菌，平均15.9； 然后是厌氧菌，平均10。 因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。 目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌

13、感染。 第35页/共57页 针对细菌感染，针对细菌感染，PCT仅仅是一个仅仅是一个生物学指标生物学指标 所有的临床诊断所有的临床诊断及治疗策略的制及治疗策略的制订都必须结合患订都必须结合患者的临床症状综者的临床症状综合判断合判断第36页/共57页85岁老年女性岁老年女性进入急诊科时主要临床症状：进入急诊科时主要临床症状： 进行性进行性呼吸困难呼吸困难3周周。3周以来周以来,患者感患者感觉呼吸急促进行觉呼吸急促进行 性加重性加重,有轻微咳嗽但没有咳痰，无胸痛有轻微咳嗽但没有咳痰，无胸痛既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安装心脏起搏安装心脏起搏 器，轻微痴呆器

14、，轻微痴呆基础生命体征：基础生命体征： BP130/75mmHg, BT 38.1C, HR 95/min, RR 27/min, SpO2=88% in room air体格检查：听诊时可听到双肺罗音及明显体格检查：听诊时可听到双肺罗音及明显的喘息声的喘息声 (wheezing +),双腿凹陷性水双腿凹陷性水肿肿 急性的呼吸困难对临床是一个严峻的挑战急性的呼吸困难对临床是一个严峻的挑战第37页/共57页第38页/共57页在这个病例中，胸片没有任何的临床辅助作用在这个病例中，胸片没有任何的临床辅助作用第39页/共57页第40页/共57页素治疗策略素治疗策略急诊生物标志物对临床医师帮助诊断急诊生

15、物标志物对临床医师帮助诊断/ /鉴鉴别急性呼吸困难别急性呼吸困难第41页/共57页第42页/共57页非特非特异性异性PCT诱因诱因-可能的可能的假阳性结假阳性结果果包括包括: 手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术多处创伤：在手术后的前两天后的前两天 出生出生48小时小时以內的以內的新生儿新生儿 免疫免疫刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤严重烧伤 血液透析血液透析 中暑中暑第43页/共57页收集文献至收集文献至2012年年12月月总共总共30篇国际文献、篇国际文献、3244名临床病名临床病例分析例分析Wacker C etc, Lancet Infect Dis 201

16、3; 13: 426-35第44页/共57页Sensitivity : 0.77 (95% CI 0.720.81) Specificity : 0.79 (95% CI 0.740.84)AUC 0.85 (95% CI 0.810.88)Wacker C etc, Lancet Infect Dis 2013; 13: 426-35第45页/共57页 PCT cut off值对于临床诊断至关重要值对于临床诊断至关重要。研。研究发现，究发现，PCT浓度在浓度在1-2ng/ml以上时，有助以上时，有助于临床鉴别其他炎症条件下的脓毒症于临床鉴别其他炎症条件下的脓毒症 PCT对于脓毒症的诊断不是一

17、个完美的指对于脓毒症的诊断不是一个完美的指标，事实上理想的指标并不存在，但标，事实上理想的指标并不存在，但PCT绝绝对目前最优异的指标。其他类似对目前最优异的指标。其他类似CRP、IL-6、IL-8等临床表现并不理想等临床表现并不理想 PCT可以用作脓毒症诊断及缩短抗生素疗可以用作脓毒症诊断及缩短抗生素疗程，但临床不能单一的参考程，但临床不能单一的参考PCT结果，应该结果，应该结合病史、体格检查、微生物学检查综合结合病史、体格检查、微生物学检查综合判断；并且应持续的监测判断；并且应持续的监测Wacker C etc, Lancet Infect Dis 2013; 13: 426-35第46页/共57页 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果第47页/共57页第48页/共57页肿瘤科肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断鉴别诊断.