2016胁痛诊疗方案

1、胁痛 ( 胆囊结石、胆囊炎)2016 年修订版一、诊断(一 )疾病诊断1 、 中医诊断 (周仲瑛等编中医内科学中国中医药出版社2007年 2 月第 2 版 )(1)以右侧胁肋疼痛为主要表现,(2)部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒,口苦纳呆、厌食恶心等症,(3)常有饮食不节、情志内伤、感受外湿或劳欲久病等病史。2、西医诊断(吴在德等编外科学人民卫生出版社,2010年 3月第七版 )(1)症状:发作性上腹部不适,逐渐发展至呈阵发性绞痛;夜间发作常见,饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛与背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。(2)体征:右上腹胆囊区域可有压痛,炎症波

2、及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛,Murphy 征阳性 ,有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。如胆囊被大网膜包裹,则形成边界不清、固定压痛的肿块;如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。(3)实验室检查:85%的病人白细胞增高,有时抗感染治疗后或老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高,约有1/2 的病人血清胆红素升高,1/3 的病人血清淀粉酶升高。(4)B 超检查可见胆囊增大,囊壁增厚(> 4mm), 明显水肿时见“双边征” ,囊内结石显示强回声,其后有声影。CT、 MRCP 均能协助诊断。（二 ）证候诊断1 、肝胆气滞证症候:胁肋胀痛、走窜不定、甚则引及胸背,疼痛每因情志变化而增减

3、 ,胸闷腹胀,嗳气频作,得嗳气而胀痛稍舒,纳少口苦,舌苔薄白,脉弦。2、肝胆湿热证症候:胁肋胀痛或灼热疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤 ,大便不爽 ,或兼有身热恶寒,身目发黄 ,舌红苔黄腻,脉弦滑数。二、治疗方案（一 ）治疗原则一般以手术治疗为主,内治法多用于手术前后以增强体质,减轻症状 ,控制炎症发展。（二 ）一般措施1 、给予外科二级护理, 普食,术前禁食水。2、严密观察生命体征,神色、舌脉,以及腹部疼痛,发热等情况。（三 ）辩证选择口服药中药汤剂或中成药1. 肝郁气滞证治法:疏肝利胆,行气止痛方名:肝郁气滞利胆汤药物:柴胡10g 茵陈 10 g 枳实 10g 木香 10g 元

4、胡 10g白芍 15g 厚朴 10g 大黄 6g 乌药 10g 川楝子 9g 川芎 10g金钱草 10g 炙甘草 10g 荜拨 10g用法用量:颗粒剂,水冲服,每日1 剂。2、肝胆湿热证治疗:疏肝利胆,清热利湿方名:肝胆湿热利胆汤药物:柴胡10g 茵陈 10g 枳实 10g 木香 10g 金钱草 10g白芍 15g 炙甘草 10g 厚朴 10g 大黄 6g 乌药 10g 川芎 10g荜拨 10g 银花 15g 连翘 15g用法用量 :颗粒剂,水冲服,每日1 剂 ,每日1 剂。（四 ）针灸治疗（1）体针主穴 :足三里、日月、梁门、太冲,肝郁气滞证加期门,支沟肝胆湿热证加阳陵泉、中脘。操作方法:患

5、者取仰卧位,肢体垂直进针1 、 5 寸 ,腹部穴位与腹平面成 45 度角斜向下进针1 、 5-2 寸 ,每隔5-10 分钟重复手法一次,留针 30 分钟,诸穴均施捻转提插,酌情采用泻法或补法。（2）耳针取穴 :神门、交感、皮质下、肝、胆、脾、胃。耳穴用王不留行籽固定在穴位上,间断指压。（五 ）择期行胆囊切除术,若病情危急行胆囊造瘘术。（六 ）护理1 、评估(1)腹痛程度、部位、诱因、性质、持续时间、腹部体征及消化道症状。(2)既往史。(3)监测神志、面色、生命体征、皮肤粘膜有无黄染。出入量、电解质及各项实验室检查结果。2、术前护理(1)选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。(2)遵医嘱使用镇痛剂。(3

6、)胆石症急性发作应监测生命体征、尿量及腹痛情况。注意皮肤有无黄染、粪便颜色变化,以确定有无胆道梗阻。3、术后护理(1)定时观察生命体征的变化,注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状,及时补充液体,保持出入量平衡。(2)胆囊造瘘管护理:妥善固定,防扭曲、打折,防脱落 ,保持胆囊造瘘管无菌 ,每日更换引流袋,下地活动时引流袋应低于胆囊水平以下。观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质。夹闭管道时,观察有无体温增高 ,腹痛 ,恶心,呕吐及黄疸等不适。4、辨证施护:(1)肝郁气滞证卧床休息,保暖,防止受凉高热、无汗用50酒精擦浴。鼓励病人多饮水,利于黄疸的消退。重症禁食,遵医嘱静脉输液,应用抗

7、菌素。口服中药汤剂100ml, 每日 2 次 ,观察服中药后疗效。大便干燥者给予导泻剂。(2)肝胆湿热证调节情志,使病人心情舒畅。饮食清淡,易消化,忌油腻食品。恶心、呕吐给予止吐药。观察服中药后疗效。针刺足三里、梁门、日月或太冲。5、健康指导(1)饮食要少油腻,宜高维生素,低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜,少吃油炸类的食物。(2)适当体育锻炼,提高机体抵抗力。(3)指导病人对异常现象的观察,若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、 黄胆、 白陶土大便、茶色尿液等不适或伤口红肿热痛等应及时就诊。三、难点分析(一 )难点分析:胁痛患者通常伴有胁腹疼痛,甚则痛引肩背,腹拘强直,压痛惧按,在服用利胆汤原方加减的同

8、时,加入荜拨10g,可增强其行气利胆止痛的功效,改善疼痛的效果较好,因其药性温热,易损伤津液,需中病即止;此药煎剂口感较差,患者顺从性较差。（二 ）解决思路与措施:2016 年尝试优化方药组成与剂型,在辨证论治的基础上,加入荜拨 ,改汤剂为颗粒剂,观察疗效。四、疗效评价标准（陈贵廷,等主编实用中西医结合诊断治疗学,中国医药科技出版社 ,第 1版 ,1991）（一 ）评价标准治愈:证候基本消失,症状积分减少95%。显效:证候基本消失,症状积分减少70%。有效:证候基本消失,症状积分减少30%。无效 :经治疗后症状无明显改善,甚或加重,症状积分减少不足30。胁痛中医症候积分症状轻 （2 分 ）中 （4 分 ）重 （6 分 ）评分胁痛右侧胁肋部不适, 偶有疼痛右侧胁肋部疼痛明 显 , 发作较频右侧胁肋部疼痛剧烈,难以忍受恶心呕吐无恶心,无呕呕恶心 ,无呕吐恶心 ,呕吐腹胀腹部轻度胀满, 肥甘厚腻食后腹胀, 半小时缓解腹部胀满, 肥甘厚腻食后腹胀明显