胶质瘤治疗指南_2012

1、前前 言言共识目的共识目的 更新更新2009版版“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗”专家共识专家共识； 扩大共识所含内容，以满足广大临床医务工作者和病人之需扩大共识所含内容，以满足广大临床医务工作者和病人之需。共识新增内容共识新增内容 毛细胞型星形胶质瘤毛细胞型星形胶质瘤 胚胎发育不良性神经上皮瘤（胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET） 节细胞瘤节细胞瘤 节细胞胶质瘤节细胞胶质瘤 WHO级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）室管膜瘤等） WHO级、级、级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神级中的脑胶质

2、瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等经外胚叶瘤等 本次编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。本次编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写编写仍保持编写“共识共识”的程序的程序：1. 组织多学科专家组成编写组；2. 编写组专家提出“指南”要解决的问题和范畴；3. 信息专家按问题搜索文献证据，除国外文献外，强调中文文献的搜索；4. 编写组专家阅读文献，按循证医学五级分类随机对照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序，多人针对问题进行磋商，评估文献的证据质量，达成推荐级别，并结合中国国情和实际情况，写出“指南”推荐意见；5. 最后由编写组长协调和定稿。

3、 共识编写方面的变化共识编写方面的变化第一章第一章 概概 述述胶质瘤流行现状胶质瘤流行现状 胶质瘤胶质瘤最常见的原发性颅内肿瘤；最常见的原发性颅内肿瘤； 近近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为 1.2% ，在老年人种尤为明显；，在老年人种尤为明显； 根据根据CBTRUS统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%， 年发病率约为年发病率约为5/100,000，每年新发病例超过，每年新发病例超过14,000例，例，65岁以上岁以上 人群中发病率明显增高。人群中发病率明显增高。CBTRUS，

4、美国脑肿瘤注册中心胶质瘤病理及分级胶质瘤病理及分级病理类型病理类型 星形细胞起源肿瘤 少突胶质细胞起源的肿瘤 室管膜细胞起源的肿瘤 星形细胞-少突胶质细胞混合性起源的肿瘤 WHO 级级 、级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%。胶质瘤发病机制胶质瘤发病机制 尚不明了尚不明了 已确定的两个危险因素已确定的两个危险因素 暴露于高剂量电离辐射 与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变 恶性胶质瘤发病机制研究的热点恶性胶质瘤发病机制研究的热点 等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异 DNA错配修复 细胞信号通路紊乱（如EGFR及PDGF通路） PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因

5、突变 肿瘤干细胞 等 临床表现：临床表现：颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征。 影像学检查：影像学检查： 主要依靠CT及MRI（一些新的MRI序列，如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高诊断水平及判断预后）； PET、SPECT有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。病理学诊断：病理学诊断： 形态观察仍然是病理诊断的基础； 分子生物学标记物有助于确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断。胶质瘤诊断胶质瘤诊断采用以手术切除为主，结合放疗、化疗等疗法的综合疗法采用以手术切除为主，结合放疗、化疗等疗法的综合疗法 手术治疗：手术治疗： 缓解临床症状，延长生存期，获得足够标本以明确病理学诊断和分子

6、水平研究； 主张安全、最大范围地切除肿瘤。放疗：放疗： 杀灭或抑制残余的瘤细胞，延长生存期； 分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法； 优化局部放疗方案是治疗的焦点。 化疗：化疗： 采用单药化疗或多种化疗药物联合应用的方案； 治疗焦点是预知恶性胶质瘤对化疗药的反应性、降低化疗抗性。胶质瘤治疗胶质瘤治疗尽管神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定进展，但胶质尽管神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定进展，但胶质瘤的预后远不能使人满意；瘤的预后远不能使人满意； GBM预后差的主要原因：高复发率及化疗抗性；预后差的主要原因：高复发率及化疗抗性；明确的预后相关因素：肿瘤的组织病理学特点、患者年龄和明确的预

7、后相关因素：肿瘤的组织病理学特点、患者年龄和一般身体状况等。一般身体状况等。胶质瘤患者预后胶质瘤患者预后胶质瘤的治疗需多学科合作，采取个体化综合治疗，遵循循证胶质瘤的治疗需多学科合作，采取个体化综合治疗，遵循循证医学证据（尽可能基于医学证据（尽可能基于级证据），优化和规范治疗方案。级证据），优化和规范治疗方案。治疗目的：达到最大治疗效益，尽可能地延长患者无进展生存治疗目的：达到最大治疗效益，尽可能地延长患者无进展生存期，提高生存质量。期，提高生存质量。患者的生存质量是最需优先考虑的因素，是临床决策的基础。患者的生存质量是最需优先考虑的因素，是临床决策的基础。 小小 结结第三章第三章 胶质瘤的病

8、理诊断及分子生物学标记胶质瘤的病理诊断及分子生物学标记2007年第四版年第四版WHO中枢神经系统中枢神经系统肿瘤分类肿瘤分类蓝皮书蓝皮书 2007年第四版年第四版WHO中枢神经系统肿中枢神经系统肿瘤分类瘤分类蓝皮书是世界各国对中枢神蓝皮书是世界各国对中枢神经系统肿瘤进行诊断和分类的重要依经系统肿瘤进行诊断和分类的重要依据（据（I级证据级证据） 严格按照严格按照2007年第四版年第四版WHO中枢神中枢神经系统肿瘤分类经系统肿瘤分类蓝皮书，对胶质瘤蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分级（进行病理诊断和分级（强烈推荐强烈推荐） 第四版第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类中枢神经系统肿瘤分类对胶质瘤的分类和分

9、级对胶质瘤的分类和分级 神经上皮组织起源的肿瘤神经上皮组织起源的肿瘤肿瘤名称肿瘤名称WHO 分级分级ICD-O 分级分级1星形细胞来源的肿瘤星形细胞来源的肿瘤毛细胞型星形细胞瘤I9421/1毛细胞黏液型星形细胞瘤II9425/3*室管膜下巨细胞星形细胞瘤I9384/1多形性黄色星形细胞瘤II9424/3弥漫性星形细胞瘤（纤维型、肥胖型、原浆型）II9400/3间变性星形细胞瘤III9401/3胶质母细胞瘤IV9440/3巨细胞型胶质母细胞瘤IV9441/3胶质肉瘤IV9442/3大脑胶质瘤病III9381/3少突胶质细胞来源的肿瘤少突胶质细胞来源的肿瘤少突胶质细胞瘤II9450/3间变性少突胶

10、质细胞瘤III9451/3少突星形细胞来源的肿瘤少突星形细胞来源的肿瘤少突星形细胞瘤II9382/3间变性少突星形细胞瘤III9382/3室管膜上皮来源的肿瘤室管膜上皮来源的肿瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳突型室管膜瘤I9394/1室管膜瘤（细胞型、乳突型、透明细胞型、伸展细胞型）II9391/3间变性室管膜瘤III9392/3其他神经上皮性肿瘤其他神经上皮性肿瘤星形母细胞瘤9430/3第三脑室脊索样胶质瘤II9444/1血管中心性胶质瘤I9431/1*神经元及混合性神经元胶质肿瘤神经元及混合性神经元胶质肿瘤小脑发育不良性节细胞瘤I9493/0婴幼儿促纤维增生性星形细胞瘤/节细胞胶质瘤I94

11、12/1胚胎发育不良性神经上皮瘤I9413/0节细胞瘤I9492/0节细胞胶质瘤I9505/1间变性节细胞胶质瘤III9505/3中枢神经细胞瘤II9506/1第四版第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类中枢神经系统肿瘤分类对胶质瘤的分类和分级对胶质瘤的分类和分级 脑室外神经细胞瘤II9506/1*小脑脂肪神经细胞瘤II9506/1*乳突型胶质神经元肿瘤I9509/1*菊形团形成的胶质神经元肿瘤I9509/1*副神经节瘤I8680/1胚胎性肿瘤胚胎性肿瘤髓母细胞瘤IV9470/3促纤维增生/结节型髓母细胞瘤IV9471/3广泛结节形成的髓母细胞瘤IV9471/3*间变性髓母细胞瘤IV9474/3*大

12、细胞型髓母细胞瘤IV9474/3中枢神经系统（CNS）原始神经外胚叶肿瘤IV9473/3CNS神经母细胞瘤IV9500/3CNS节细胞神经母细胞瘤IV9490/3髓上皮瘤IV9501/3室管膜母细胞瘤IV9392/3非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤IV9508/3注：1 肿瘤学国际疾病分类的形态学编码（ICD-O）614A和系统化医学术语详见 ()； 生物学行为按以下标准编码：/0为良性肿瘤；/3为恶性肿瘤；/1为交界性肿瘤或生物学行为不明确的肿瘤。* 编号为第四版ICD-O建议的临时编号。它们将被收入到下一版ICD-O中，目前将保留被修改的可能。第四版第四版WHO中

13、枢神经系统肿瘤分类中枢神经系统肿瘤分类对胶质瘤的分类和分级对胶质瘤的分类和分级 1.胶质纤维酸性蛋白（胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：表达于向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤以及60%70%的少突胶质细胞瘤（I级证据）；2.异柠檬酸脱氢酶异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）：80%以上的低级别胶质瘤（如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤）存在IDH1基因第132位点杂合突变；检测IDH1基因突变的表达产物mIDH1R132H的特异性抗体已经商品化，可对胶质瘤进行免疫组化法标记和鉴别诊断（I级证据）； 3.Ki-67：Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密

14、切关系，是判断肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）；4.染色体染色体1p/19q杂合性缺失（杂合性缺失（1p/19q LOH）：是少突胶质细胞瘤的分子遗传学特征（I级证据）。胶质瘤的分子生物学标记胶质瘤的分子生物学标记少突胶质细胞特异性核转录因子（少突胶质细胞特异性核转录因子（Olig2）：无特异性，主要表达于少突胶质细胞核，采用免疫组织化学技术与其他抗体联合使用，有助于鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤；上皮膜抗原（上皮膜抗原（EMA）：广泛分布于正常上皮细胞膜及上皮或间皮来源的肿瘤，如室管膜肿瘤；p53蛋白蛋白：在星形细胞起源的胶质瘤或继发性胶质母细胞瘤中，TP53基因突变率达65

15、%以上（II级证据 ）；表皮生长因子受体表皮生长因子受体vIII（EGFRvIII）：由于EGFRvIII仅表达于肿瘤组织，故采用特异性EGFRvIII单抗检测高级别胶质瘤，作为靶向治疗的突破口，已应用于临床（III级证据）。胶质瘤的分子生物学标记胶质瘤的分子生物学标记O6甲基鸟嘌呤甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（甲基转移酶（MGMT）：胶质母细胞瘤检测MGMT。可预测患者预后。 神经元特异核蛋白（神经元特异核蛋白（NeuN）：与趋于成熟的神经元细胞核的抗原结合，可与多种CNS神经细胞反应。采用免疫组织化学技术，抗原性主要定位于神经细胞的细胞核，特异性强，有助于判断肿瘤中的神经元成份，主要用于胶质

16、神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。 KIAA1549-BRAF融合基因融合基因：毛细胞型星形细胞瘤的该基因检出率约为60%80%，是该瘤特征性的分子生物学改变。 胶质瘤的分子生物学标记胶质瘤的分子生物学标记Wnt型型 约占髓母细胞瘤的15%； 病理组织学类型几乎均属于经典型； 总体预后良好； 分子遗传学特征：6号染色体缺失、CTNNB1基因突变； 通过免疫组化法观察-Catenin在细胞核内的聚集情况来进行筛选。Shh型型 约占髓母细胞瘤的25%； 病理组织学类型以促纤维增生/结节型最常见，其次是伴有广泛结节形成型和大细胞/间变型； 预后取决于年龄及病理组织学类型； 分子遗传学特征：9号

17、染色体缺失，PTCH、SMOH和SUFU基因突变； 通过免疫组化法检测GLI1、GAB1、Filamin A及YAP1表达情况筛选。髓母细胞瘤的分子亚型髓母细胞瘤的分子亚型非非Wnt/Shh型型 约占髓母细胞瘤的60%； 病理组织学类型大多属经典型及部分属大细胞/间变型； 易发生播散或转移，预后差； 分子遗传学特征：17、18号染色体异常及女性患者X染色体缺失，c-myc、MYCN基因扩增； 可采用NPR3、KCNA1的免疫组织化学检查来进行筛选。 在临床诊疗过程中，应综合考虑临床、组织形态学及分子表在临床诊疗过程中，应综合考虑临床、组织形态学及分子表型等多方面因素。型等多方面因素。 髓母细胞

18、瘤的分子亚型髓母细胞瘤的分子亚型一种罕见的高度恶性胚胎性肿瘤，多见于一种罕见的高度恶性胚胎性肿瘤，多见于5岁以下儿童；岁以下儿童；组织学形态及构成成份复杂，免疫表型多样化，易发生播散组织学形态及构成成份复杂，免疫表型多样化，易发生播散或转移；或转移；分子遗传学特征独特，表现为分子遗传学特征独特，表现为22号染色体单体或缺失，位于号染色体单体或缺失，位于22q11的的SMARCB1（INI1/hSNF5）基因杂合性缺失导致）基因杂合性缺失导致INI1蛋白表达丧失；蛋白表达丧失；可采用可采用BAF47/INI1的抗体，通过免疫组织化学方法来鉴别。的抗体，通过免疫组织化学方法来鉴别。非典型畸胎样非典

19、型畸胎样/ /横纹肌样瘤的分子遗传学特征横纹肌样瘤的分子遗传学特征 7项是胶质瘤分级的基本原则，已被广大神经病理医师项是胶质瘤分级的基本原则，已被广大神经病理医师所接受（所接受（I级证据）：级证据）： 瘤细胞密度 瘤细胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分 瘤细胞核的高度异形性或非典型性，出现多核和巨核 具有高度的核分裂活性 血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生） 坏死（假栅状坏死） 增殖指数升高胶质瘤分级胶质瘤分级以星形细胞起源的胶质瘤为例以星形细胞起源的胶质瘤为例： WHO II级：偶见细胞核的非典型性，一般不出现核分裂相，MIB-1增殖指数10%。 胶质瘤分级胶质瘤分级胶质瘤病理

20、诊断的操作流程胶质瘤病理诊断的操作流程 胶质瘤病理诊断胶质瘤病理诊断操作流程图操作流程图 病理报告格式病理报告格式 病理报告应包括以下内容病理报告应包括以下内容：简要的临床病史和神经系统阳性体征肿瘤部位大体观察描写：包括肿瘤大小、性状、质地及与周边组织的关系组织形态学描写：包括细胞形态、分化特征及伴随改变根据各地实际情况，选择合适的标记物对肿瘤细胞进行免疫组化或分子遗传学分析综合以上信息，做出精确的病理诊断、组织学类型及分级。综合以上信息，做出精确的病理诊断、组织学类型及分级。严格按照严格按照2007年第四版年第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类中枢神经系统肿瘤分类蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分

21、级（蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分级（强烈推荐强烈推荐）。）。 为配合胶质瘤病人的治疗、疗效观察及判断预后，根据各为配合胶质瘤病人的治疗、疗效观察及判断预后，根据各级医院的实际情况，对胶质瘤进行选择性的分子生物学标级医院的实际情况，对胶质瘤进行选择性的分子生物学标记（记（强烈推荐强烈推荐）。）。低级别胶质瘤检测低级别胶质瘤检测IDH1基因突变和染色体基因突变和染色体1p/19q杂合性杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义（缺失对临床预后判断具有重要意义（强烈推荐强烈推荐）。）。 小小 结结第四章第四章 胶质瘤的手术治疗胶质瘤的手术治疗安全前提下最大限度切除肿瘤安全前提下最大限度切除肿瘤降低肿瘤

22、细胞负荷，以利于辅助放化疗降低肿瘤细胞负荷，以利于辅助放化疗明确组织病理学诊断明确组织病理学诊断筛选化疗药物筛选化疗药物降低颅内压降低颅内压缓解或改善神经功能障碍缓解或改善神经功能障碍手术目的手术目的肿瘤级别肿瘤级别年龄年龄术前神经功能状况术前神经功能状况肿瘤切除程度肿瘤切除程度病灶部位及数量病灶部位及数量初发或复发初发或复发 手术预后相关因素手术预后相关因素 最大范围安全切除肿瘤最大范围安全切除肿瘤适用于：适用于：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO IIIIV）和低级别胶质瘤（WHO II）推荐采用显微神经外科技术，推荐采用显微神经外科技术，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿

23、瘤切除，并明确组织病理学诊断。手术策略手术策略肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检 适用于适用于优势半球弥漫浸润性生长者病灶侵及双侧半球者老年患者（65岁）术前神经功能状况较差者（KPS70）脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤和脑胶质瘤病肿瘤部分切除术较单纯活检术更具生存优势。肿瘤部分切除术较单纯活检术更具生存优势。手术策略手术策略活检活检l开颅手术活检：开颅手术活检：适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶；l立体定向（或导航下）活检：立体定向（或导航下）活检：适用于位置更加深在的病灶。手术策略手术策略手术后早期（手术后早

24、期（72 h）复查）复查MRI ：采用术前及术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”；低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。 术后切除程度评估术后切除程度评估在不具备复查在不具备复查MRI条件的单位，于术后早期（条件的单位，于术后早期（3岁 ；2术后肿瘤残留1.5 cm3，肿瘤局限在后颅凹而无远处转移 ； 3. 蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性转移 （M0）及蛛网膜下腔转移者。 术后进行化疗，但不能替代放疗；术后进行化疗，但不能替代放疗；常用化疗药物：常用化疗药物：洛莫司汀、长春新碱

25、、丙卡巴肼、顺铂、卡铂和VP16；化疗方案：化疗方案：放疗后46周给予6个疗程标准化疗；全身系统性大剂量化疗可有效提高生存率，特别是与放疗结合治疗全身系统性大剂量化疗可有效提高生存率，特别是与放疗结合治疗时，能明显降低肿瘤复发率，改善患者预后。时，能明显降低肿瘤复发率，改善患者预后。 放疗前后进行夹心法化疗。放疗前后进行夹心法化疗。一般风险组儿童髓母细胞瘤一般风险组儿童髓母细胞瘤不 推 荐定义：定义：年龄3岁、术后肿瘤残留1.5 cm3、有肿瘤远处播散和转移的证据（M1-4）的患者。所有有转移的髓母细胞瘤均归为高风险组。化疗疗效尚不理想，没有证据支持夹心法化疗能提高总体疗化疗疗效尚不理想，没有

26、证据支持夹心法化疗能提高总体疗效；效；泼尼松泼尼松+CCNU+长春新碱，卡铂长春新碱，卡铂/VP16等化疗方案可用于高等化疗方案可用于高风险髓母细胞瘤患儿。风险髓母细胞瘤患儿。 高风险组儿童髓母细胞瘤高风险组儿童髓母细胞瘤成人和婴幼儿髓母细胞瘤成人和婴幼儿髓母细胞瘤成人髓母细胞瘤术后进行化疗，夹心法化疗能够提高总体成人髓母细胞瘤术后进行化疗，夹心法化疗能够提高总体治疗效果。治疗效果。3岁婴幼儿髓母细胞瘤术后单独给予化疗，大剂量冲击化岁婴幼儿髓母细胞瘤术后单独给予化疗，大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后放疗；对于手术全切且无转移疗可延缓或避免婴幼儿术后放疗；对于手术全切且无转移的婴幼儿患者，单

27、纯大剂量化疗可替代放疗并获得满意疗的婴幼儿患者，单纯大剂量化疗可替代放疗并获得满意疗效。效。室管膜瘤的化疗室管膜瘤的化疗主要推荐主要推荐治疗原则为手术切除治疗原则为手术切除+放射治疗放射治疗 对于无中枢神经播散的室管膜瘤，术后只针对瘤床行局部放疗； 对于经MRI或CSF证实有脊髓转移的患者，应行全脑全脊髓放疗； 全脑全脊髓放疗全脑全脊髓放疗+PCV联合化疗（洛莫司汀联合化疗（洛莫司汀+长春新碱长春新碱+泼尼松龙泼尼松龙）较单独全脑全脊髓放疗并未获得生存获益（）较单独全脑全脊髓放疗并未获得生存获益（II级证据）级证据）对于初发的恶性间变性室管膜瘤，对于初发的恶性间变性室管膜瘤， 化疗，而在复发时

28、可考化疗，而在复发时可考虑化疗；虑化疗； 化疗在成人初发室管膜瘤辅助治疗中的作用报道不一，缺乏临化疗在成人初发室管膜瘤辅助治疗中的作用报道不一，缺乏临床床RCT研究的明确结论。研究的明确结论。不 推 荐第七章第七章 复发的治疗及随访复发的治疗及随访 年龄年龄全身状态全身状态病史病史肿瘤大小肿瘤大小肿瘤位置肿瘤位置预后因素：预后因素：MGMT甲基化状态（胶质母细胞瘤和间变星形细胞瘤）甲基化状态（胶质母细胞瘤和间变星形细胞瘤）1p/19q位点状态（少突胶质细胞瘤）位点状态（少突胶质细胞瘤）患者先前所接受治疗的种类和数量患者先前所接受治疗的种类和数量须与联合放化疗引发的须与联合放化疗引发的“假性进展

29、假性进展”相鉴别相鉴别复发恶性胶质瘤治疗需考虑的因素复发恶性胶质瘤治疗需考虑的因素 复发肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者复发肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者 首先考虑手术治疗，同时与其他治疗手段结合使用；初始治疗未采用替莫唑胺联合放化疗的患者初始治疗未采用替莫唑胺联合放化疗的患者 标准化的替莫唑胺联合放化疗及辅助化疗方案（Stupp方案）；初始初始Stupp方案治疗均失败者方案治疗均失败者 临床试验性治疗：剂量-强度替莫唑胺疗法、靶向分子抑制剂疗法、 抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等； 对于不适合进行临床试验或无条件、途径接受临床试验治疗的患者对于不适

30、合进行临床试验或无条件、途径接受临床试验治疗的患者 贝伐单抗单药或联合另外第二种药物（如依立替康）进行治疗 。复发恶性胶质瘤治疗的基本原则复发恶性胶质瘤治疗的基本原则已接受放射治疗但病情仍有进展的间变型少突胶质细胞瘤患者已接受放射治疗但病情仍有进展的间变型少突胶质细胞瘤患者 选择应用替莫唑胺或者PCV化疗方案；对少突细胞肿瘤患者进行治疗之前应明确1p/19q位点的缺失情况。 卡氯芥为首选化疗方案。 骨髓储备功能差或对化疗耐受性差的患者骨髓储备功能差或对化疗耐受性差的患者 选择高精度放射治疗（如立体定向放射外科治疗）或贝伐单抗单药治疗。 复发恶性胶质瘤治疗的基本原则复发恶性胶质瘤治疗的基本原则不

31、 推 荐 前期未进行标准化替莫唑胺联合放化疗方案的患者前期未进行标准化替莫唑胺联合放化疗方案的患者 应用替莫唑胺联合放化疗加612个周期的辅助替莫唑胺化疗； 治疗前如有条件，检查肿瘤的MGMT甲基化状态以了解预后情况。先期应用标准替莫唑胺治疗但病程仍有进展的患者先期应用标准替莫唑胺治疗但病程仍有进展的患者 替莫唑胺剂量增强方案 加入临床试验性治疗加入临床试验性治疗：靶向分子抑制剂疗法、抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等；复发胶质母细胞瘤的化学治疗复发胶质母细胞瘤的化学治疗替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高替莫唑胺剂量密度方案（替莫唑

32、胺剂量密度方案（7 day on/ 7 day off）治疗复发治疗复发GBM的疗效的疗效时间（月）无进展生存率（%）早期延长再激发中位（中位（95% CI）3.6个月（1.45.9）1.8个月（1.71.9）3.7个月（1.17.4）替莫唑胺剂量密度方案（替莫唑胺剂量密度方案（继续继续TMZ 50 mg/m2/d治治疗长达疗长达1年或年或至出现进展）治疗复发至出现进展）治疗复发GBM的疗效的疗效替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高替莫唑胺剂量密度方案失败的患者替莫唑胺剂量密度方案失败的患者 可应用贝伐单抗单药（患者骨髓储备功能不良）或者联合应用依立替康（患

33、者骨髓储备功能良好） 根据患者情况，还可应用其他一线治疗方案（如根据患者情况，还可应用其他一线治疗方案（如PCV方案）方案）还可应用二线、三线化学疗法，如基于铂类药物的方案等还可应用二线、三线化学疗法，如基于铂类药物的方案等 （应注意：铂类药物单独使用疗效有限）复发胶质母细胞瘤的化学治疗复发胶质母细胞瘤的化学治疗复发间变性胶质瘤的化学治疗复发间变性胶质瘤的化学治疗复发的间变星型细胞瘤和复发间变少突胶质细胞瘤复发的间变星型细胞瘤和复发间变少突胶质细胞瘤 化学治疗与复发胶质母细胞瘤相同； 在治疗前推荐检测胶质瘤1p/19q缺失状态。复发高级别胶质瘤抗血管治疗复发高级别胶质瘤抗血管治疗 VEGF为靶

34、标的分子靶向药物为靶标的分子靶向药物贝伐单抗用于复发高级别胶贝伐单抗用于复发高级别胶质瘤的治疗。质瘤的治疗。 2004年获FDA批准上市，用于一线治疗晚期结直肠癌； 研究证实，贝伐单抗单药或与其他药物（替莫唑胺、卡铂等） 联合对复发高级别胶质瘤有一定临床效果； 尚需更多的研究结果以明确最佳的治疗剂量及模式。 低危患儿经系统治疗后低危患儿经系统治疗后5年复发率为年复发率为 20%，高危患儿则超过，高危患儿则超过 50%；复发治疗在很大程度上受既往放化疗的限制复发治疗在很大程度上受既往放化疗的限制首次治疗未行放疗者：首次治疗未行放疗者： 手术（限于局部复发）+放疗（年龄3岁者不推荐放疗）+化疗，放

35、疗（低剂量，同步长春新碱）结束后选择环磷酰胺、顺铂、塞替派、长春新碱、Etoposide等多元化疗； 首次治疗已接受全脑脊髓放疗者首次治疗已接受全脑脊髓放疗者：再次放疗需慎重。大剂量化疗联合自体干细胞：大剂量化疗联合自体干细胞：效果尚不明确。 小儿髓母细胞瘤复发的治疗小儿髓母细胞瘤复发的治疗小儿室管膜瘤复发的治疗小儿室管膜瘤复发的治疗首次治疗后复发率达首次治疗后复发率达43%72%；应注意脊髓播散的可能；应注意脊髓播散的可能； 复发肿瘤手术再次切除可显著延长患者生存期并改善预后；复发肿瘤手术再次切除可显著延长患者生存期并改善预后； 再次手术后若条件允许，推荐放射治疗；再次手术后若条件允许，推荐

36、放射治疗； 替莫唑胺对儿童复发室管膜瘤效果不显著；替莫唑胺对儿童复发室管膜瘤效果不显著； 复发病例目前最有效的化疗药物为：顺铂和复发病例目前最有效的化疗药物为：顺铂和Etoposide。 小儿星形细胞瘤复发的治疗小儿星形细胞瘤复发的治疗占儿童原发脑肿瘤的占儿童原发脑肿瘤的50%，其中低级别星形细胞瘤占大多数；，其中低级别星形细胞瘤占大多数；低级别肿瘤复发者可选择顺铂低级别肿瘤复发者可选择顺铂+Etoposide； III级肿瘤较少见，预后较差，关于化疗对其复发疗效的研究级肿瘤较少见，预后较差，关于化疗对其复发疗效的研究尚少；尚少；大剂量化疗联合自体干细胞对复发后肿瘤的疗效尚不确定。大剂量化疗联

37、合自体干细胞对复发后肿瘤的疗效尚不确定。随访的定义和目的随访的定义和目的定义：定义：特指常规抗肿瘤治疗结束后对患者进行临床随访和影像学复查；目的：目的： 评估肿瘤的控制情况 监测由肿瘤引起或治疗相关性的病征变化 为病人及家属提供精神心理方面的医学支持 指导病人的功能康复 改善病人的生存质量 随访的内容随访的内容临床基本情况复查：临床基本情况复查：全身情况、认知和精神心理状况、神经系统体征及体格检查、必要的辅助检查以及影像学复查；评估肿瘤的控制情况首选评估肿瘤的控制情况首选MRI平扫平扫T1、T2（Flair）、）、DWI及及T1增强扫描，除非有禁忌。增强扫描，除非有禁忌。随访的内容随访的内容多

38、领域专家参与，包括神经外科学、放疗和化疗、神经病学、影像学、多领域专家参与，包括神经外科学、放疗和化疗、神经病学、影像学、精神心理学、护理学与康复治疗学等；精神心理学、护理学与康复治疗学等；采用采用MRS、灌注、灌注MRI、PET/CT可辅助区别放射性坏死与肿瘤进展；可辅助区别放射性坏死与肿瘤进展； 监测并处理由肿瘤引起或治疗相关的病征监测并处理由肿瘤引起或治疗相关的病征：控制瘤周水肿中类固醇激素的使用、减量与停用、类固醇激素的副作用，抗癫痫药物的选择、减量与停药时机、放疗和化疗的近期及远期副反应； 采用国际通用的评定手段、量表与技术来评估病人意识、精神心理和认采用国际通用的评定手段、量表与技

39、术来评估病人意识、精神心理和认知状态、神经功能障碍及生存质量。知状态、神经功能障碍及生存质量。 随访的时间和间隔随访的时间和间隔目前无高级别证据来确定随访的时间及间隔。目前无高级别证据来确定随访的时间及间隔。 常规随访间隔：常规随访间隔：高级别星形细胞瘤为13个月；低级别星形细胞瘤为36个月。 成人低级别幕上星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤成人低级别幕上星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤 每36个月随访1次，持续5年；以后每年至少随访1次 间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤 放疗后26周应随访1次，以后每13个月随访1次，持续23年，再以后随访间隔可适当延长 随访的时间和间隔随访的

40、时间和间隔成人颅内室管膜瘤成人颅内室管膜瘤 每34个月随访1次，持续1年；以后每46个月1次，持续2年；再以后每612个月进行1次。 对于术前脊髓影像学有阳性提示或存在脑积水的患者，从首次随访开始，影像学检查便应包括脊髓MRI检查。 成人髓母细胞瘤和幕上成人髓母细胞瘤和幕上PNET 每3个月1次脑MRI，每6个月1次脊髓MRI，持续2年；以后每6个月1次脑MRI，每年1次脊髓MRI，持续3年；再以后，每年1次脑MRI。应注意可能发生中枢神经系统外播散。 第八章第八章 中枢神经系统胶质瘤的康复治疗中枢神经系统胶质瘤的康复治疗运动功能障碍运动功能障碍感觉功能障碍感觉功能障碍言语吞咽功能障碍言语吞咽

41、功能障碍认知障碍认知障碍视力障碍视力障碍精神障碍精神障碍二便控制障碍二便控制障碍日常生活活动能力减退日常生活活动能力减退社会参与能力减退社会参与能力减退生活满意度低下等生活满意度低下等昏迷、疼痛、癫痫、忧郁、焦虑等昏迷、疼痛、癫痫、忧郁、焦虑等中枢神经功能受损引起的功能障碍及影响功能的问题中枢神经功能受损引起的功能障碍及影响功能的问题 建议采用国际上常用的功能评定手段、量表与技术：建议采用国际上常用的功能评定手段、量表与技术： Glasgow昏迷量表（GCS）Brunnstrom量表Fugl-meyer量表汉密顿焦虑量表（HAMA）波士顿失语诊断性失语检查法（BDAE）洼田饮水试验简易智力状态

42、检查法 认知与精神测定量表改良Asworth量表功能独立性量表（FIM）SF-36生存质量量表等中枢神经功能受损引起的功能障碍的评定中枢神经功能受损引起的功能障碍的评定 个体化综合治疗：个体化综合治疗：物理治疗作业治疗言语治疗康复工程抗痉挛治疗康复护理营养支持娱乐治疗镇痛心理治疗中国传统医学治疗等功能障碍的康复治疗方法功能障碍的康复治疗方法 运动疗法为主，包括：运动疗法为主，包括： 关节活动度练习正确体位的摆放肌力训练耐力训练呼吸训练平衡及协调性训练步态训练等 磁、电等物理因子常规剂量治疗。磁、电等物理因子常规剂量治疗。物理治疗物理治疗不 推 荐作业治疗作业治疗 1.改善生活活动自理能力的训练

43、改善生活活动自理能力的训练2.增加躯体感觉和提高运动功能的训练增加躯体感觉和提高运动功能的训练3.实用性活动训练实用性活动训练4.娱乐治疗娱乐治疗5.辅助支具等辅助支具等 言语障碍言语障碍 包括失语症及构音障碍；包括失语症及构音障碍； 需要一系列针对性的言语治疗。需要一系列针对性的言语治疗。 吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗 直接治疗：选择合适的不同质地的食物及进食方法；直接治疗：选择合适的不同质地的食物及进食方法； 间接治疗：应用冰刺激有关部位。间接治疗：应用冰刺激有关部位。 言语及吞咽治疗言语及吞咽治疗 认知障碍治疗认知障碍治疗 认知障碍的主要表现认知障碍的主要表现：结构和视空间功能、记忆力、执行

44、功能、定向力、注意力障碍等； 规范的认知康复有助于认知功能的改善规范的认知康复有助于认知功能的改善； 认知康复治疗结束后即刻，与对照组相比，患者认知功能的自我报告评分明显改善，神经心理评分无明显变化； 认知康复治疗结束后6个月，患者自我报告的认知功能改善不明显，客观认知项目如注意力及言语记忆有明显改善。 康复工程康复工程 矫形器及各种辅助工具矫形器及各种辅助工具：以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置。基本作用：稳定与支持、固定与保护、替代与矫正畸形、减轻轴向承重、改善功能。抗痉挛治疗抗痉挛治疗 痉挛的定义痉挛的定义：速度依赖的紧张性牵伸反射过度活跃； 痉挛的影响痉挛的影响：肢体挛缩限制了

45、受累关节的活动或出现疼痛，进而妨碍康复，且可能限制了患者的恢复潜力。 痉挛的疗法痉挛的疗法： 正确体位摆放、肢体被动伸展和关节活动度训练可缓解痉挛， 也可同时应用口服或局部注射抗痉挛药物；夹板疗法；手术纠正等。心理康复心理康复 运用心理学理论和技术； 通过言语和非言语方式与患者沟通，以消除或减轻其心理痛苦，改变其不良认知和行为方式；对患者家属进行教育；必要时给予药物对症治疗。 其他康复疗法其他康复疗法 在进行手术，术后放疗或化疗期间，给予患者康复护理，充分的营养支持，必要的娱乐治疗，使用镇痛药物等很有必要。 中国传统医学如针灸、推拿和拳操对于促进脑胶质瘤患者的康复有一定作用。 脑卒中三级康复治

46、疗体系脑卒中三级康复治疗体系 “一级康复”：患者早期在医院急诊室或神经外科的早期康复治疗； “二级康复”：患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗； “三级康复”：在社区或家中继续进行的康复治疗。康复模式康复模式胶质瘤所致脑或脊髓功能受损引起的功能障碍患者经康复干预后，胶质瘤所致脑或脊髓功能受损引起的功能障碍患者经康复干预后， 大部分人心理承受能力增加 可帮助昏迷患者促醒 减少术后并发症 减少滞留手术科室时间 增强病后体质 增加行动、言语、吞咽、认知、二便控制能力 提高日常生活活动能力 重返工作岗位小小 结结第九章第九章 处理原则（诊治概括）处理原则（诊治概括）诊断原则诊断原则治疗原则治疗原则随

47、访及复发再治疗原则随访及复发再治疗原则 内内 容容诊断原则诊断原则治疗原则治疗原则随访及复发再治疗原则随访及复发再治疗原则 内内 容容临床表现是胶质瘤诊断的基础；临床表现是胶质瘤诊断的基础；临床表现多取决于肿瘤生长部位：临床表现多取决于肿瘤生长部位： 低级别胶质瘤（LGG，WHO I-II级），尤其少突胶质细胞瘤，常见的首发症状为癫痫； 高级别胶质瘤（HGG，WHO III-IV级）主要表现为颅高压症状与局灶性神经症状，病程晚期可出现明显意识障碍； 幕下肿瘤可出现小脑性共济失调； 肿瘤沿蛛网膜下腔播散至脊髓种植时表现为截瘫伴大小便功能异常。临床诊断临床诊断 影像学表现是胶质瘤诊断和鉴别的主要依

48、据；影像学表现是胶质瘤诊断和鉴别的主要依据；影像学诊断影像学诊断1. 头颅磁共振（头颅磁共振（MRI）平扫与增强：）平扫与增强： 影像诊断、明确侵袭范围、指导手术切除、勾画放疗靶区与疗效随访的“金标准”； LGG主要采用T2WI或水抑制T2WI（FLAIR）影像； HGG主要采用T1WI增强影像。 影像学诊断影像学诊断2. 头颅计算机断层扫描（头颅计算机断层扫描（CT）：）： 适用于不能采用MRI的病例（例如，顺磁性金属植入物），或者不具备MRI设备的单位； 平扫和增强CT扫描。3. 磁共振波谱图（磁共振波谱图（MRS）：）： 用于鉴别诊断胶质瘤与脓肿、炎症或其他非肿瘤性病变； 用于鉴别诊断残

49、留或复发胶质瘤与治疗相关性坏死以及脑深部肿瘤穿刺活检的靶点规划； 用于鉴别诊断胶质瘤治疗后真性进展与假性进展。不 推 荐影像学诊断影像学诊断4. 磁共振灌注成像（磁共振灌注成像（PWI） ： 测量肿瘤及脑组织血流状况及血脑屏障破坏程度； 用于胶质瘤分级与残留或复发胶质瘤与治疗相关性坏死的鉴别诊断以及脑深部肿瘤穿刺活检的靶点规划。尝试用于鉴别诊断真性进展和假性进展，但现有证据尚不充分。 5. 磁共振弥散加权成像（磁共振弥散加权成像（DWI） ： 用于鉴别诊断及评估肿瘤的侵袭状况。影像学诊断影像学诊断6. 正电子发射断层显像（正电子发射断层显像（PET或或PET-CT） ： 评估肿瘤以及脑组织代谢

50、活性。用于胶质瘤与炎症，残留或复发胶质瘤与治疗相关性坏死的鉴别诊断。 7. 功能磁共振成像（功能磁共振成像（fMRI）：）： 脑皮质功能成像； 用于运动区胶质瘤的个体化手术计划与导航； 用于语言区胶质瘤的手术规划。 影像学诊断影像学诊断8. 磁共振弥散张量成像（磁共振弥散张量成像（DTI） ： 肿瘤周围的白质纤维束成像； 用于运动区和视觉皮质区胶质瘤的手术计划与导航； 与fMRI结合，确定弓状束，用于语言区胶质瘤的手术规划。 胶质瘤诊断主要依据患者临床症状、神经系统体征及神经影胶质瘤诊断主要依据患者临床症状、神经系统体征及神经影像学表现。像学表现。诊断原则诊断原则治疗原则治疗原则随访及复发再治

51、疗原则随访及复发再治疗原则 内内 容容术前处理原则术前处理原则 1.首先完整评估患者的全身情况及检查结果，与患者或家属充分沟通，最终由患者或家属选择和决定治疗方案；2.胶质瘤体积较大或瘤周脑水肿严重等导致明显颅高压者，术前宜给予脱水剂和糖皮质激素，积极做好手术准备； 3.脑积水明显且预期手术后未能解除脑积水者，可先行脑脊液分流术； 4.一般状况欠佳者，宜先对症支持治疗； 5.术前有癫痫发作病史者，围手术期宜给予抗癫痫药物治疗。 功能区脑胶质瘤患者，除了神经系统检查外，可采用神经心理检测了解潜在的认知功能障碍。可采用手术原则手术原则 1.无论无论LGG（WHO III级）或级）或HGG（WHO

52、IIIIV级），手术切级），手术切除是首选治疗方案；除是首选治疗方案；最大范围安全切除肿瘤，即：即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶，取得最精确而全面的病理诊断标本；不能安全地实施全切除肿瘤者，可酌情大部或部分切除肿瘤。 脑深部胶质瘤可行立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确 肿瘤的病理诊断。 手术原则手术原则 2.术中快速病理诊断，提供多点多量的组织样本为术后作全面术中快速病理诊断，提供多点多量的组织样本为术后作全面的病理诊断，包括的病理诊断，包括IDH1、免疫组化、免疫组化、MGMT基因启动子甲基基因启动子甲基化状态和染色体化状态和染色体1p/19q分析等。分析等

53、。3.术后术后2472 h内复查头颅内复查头颅MRI（LGG者平扫；者平扫；HGG者增强），者增强），用以定量评估肿瘤切除范围，并作为后续治疗的基准。用以定量评估肿瘤切除范围，并作为后续治疗的基准。手术原则手术原则 4.对于不具备复查对于不具备复查MRI条件的单位，推荐术后早期（条件的单位，推荐术后早期（72 h）复查头颅复查头颅CT 。 5.手术辅助技术：包括导航、功能导航、术中手术辅助技术：包括导航、功能导航、术中MRI、术中神经、术中神经电生理监测、术中超声、术中荧光造影和唤醒开颅技术等。电生理监测、术中超声、术中荧光造影和唤醒开颅技术等。低级别胶质瘤的放疗原则低级别胶质瘤的放疗原则 手

54、术全切除后，低危因素者可暂时不作放疗，定期随访，一旦手术全切除后，低危因素者可暂时不作放疗，定期随访，一旦肿瘤进展再选用放疗、化疗或再次手术。肿瘤进展再选用放疗、化疗或再次手术。 不能全切者，或虽全切除但属高危因素者（年龄不能全切者，或虽全切除但属高危因素者（年龄40岁、星形细岁、星形细胞瘤、瘤体直径胞瘤、瘤体直径6cm、肿瘤跨中线、神经功能缺失）需放疗，、肿瘤跨中线、神经功能缺失）需放疗，临床靶体积（临床靶体积（CTV）为术前及术后）为术前及术后MRI FLAIR/T2WI的异常信号的异常信号区域（区域（GTV）和和（或）术腔边缘外扩（或）术腔边缘外扩12 cm。 低级别胶质瘤的放疗原则低级

55、别胶质瘤的放疗原则 使用三维适形放射治疗（使用三维适形放射治疗（3D-CRT）或调强放射治疗）或调强放射治疗（IMRT）技术；）技术；标准剂量为标准剂量为4554 Gy，常规分割（，常规分割（1.82.0 Gy/次）的次）的X线线外照射；外照射； 术后早期开始放疗。术后早期开始放疗。 SRS（X-刀，刀，r-刀）。刀）。 不 推 荐高级别胶质瘤的放疗原则高级别胶质瘤的放疗原则方式和方法方式和方法常规分割（常规分割（1.82.0 Gy/次，次，5次次/w，总剂量，总剂量60 Gy/3033次）次）610 MV的的X线外照射线外照射 。术后尽早开始放疗；术后尽早开始放疗； 对于老年或一般状态欠佳者

56、，采用快速低分割方案（总剂量对于老年或一般状态欠佳者，采用快速低分割方案（总剂量4050 Gy，34周完成）周完成） SRS（X-刀，刀，r-刀）作为术后首选治疗方式。刀）作为术后首选治疗方式。 不 推 荐高级别胶质瘤的放疗原则高级别胶质瘤的放疗原则靶区的确定靶区的确定CTV1：术前及术后：术前及术后MRI T1WI增强区域增强区域+FLAIR/T2WI的异常信的异常信号区域号区域+外放外放2 cm；还应注意包括可能含有肿瘤的解剖扩展区；还应注意包括可能含有肿瘤的解剖扩展区域（例如，相关白质纤维束）；域（例如，相关白质纤维束）；缩野推量时的缩野推量时的CTV2：T1W增强区域增强区域+外放外放2 cm。 采用采用3D-CRT或或IMRT技术；技术； 肿瘤局部放疗。肿瘤局部放疗。 高级别胶质瘤的放疗原则高级别胶质瘤的放疗原则GBM和和AA：采用：采用TMZ同步放同步放/化疗联合辅助化疗方案。化疗联合辅助化疗方案。 放疗后出现的亚急性放射反应，影像学特征酷似真性肿瘤进展，但临床症状轻微，且具自限性； 放疗基础上联合化疗 、较高的放疗剂量均可促进假性进展的发生； 假性进展的出现提示放化疗敏感，应继续辅助化疗。 难以与肿瘤复发相鉴别，需定期随访头颅MRI，动态观察临床表现。髓母细胞瘤的放疗原则髓母细胞瘤的放疗原则全脑全脊髓照射（CS）+后颅凹加量照射（PF