鲍慧慧 - 心律失常

1、 第三章第三章 心律失常心律失常 心律失常心律失常 概概 述述 窦窦 性性 房房 性性 房室交界区性房室交界区性 室室 性性 传导阻滞传导阻滞 1、掌握常见心律失常的分类、掌握常见心律失常的分类2、掌握常见早搏、掌握常见早搏、SSS的诊断和治疗原则的诊断和治疗原则 3、掌握心房纤颤、房室传导阻滞的诊断及处理原则、掌握心房纤颤、房室传导阻滞的诊断及处理原则(1)n心脏传导系统心脏传导系统 - 特殊心肌细胞特殊心肌细胞 冲动形成冲动形成 冲动传导冲动传导n神经支配神经支配 交感交感N 迷走迷走N窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束右束支右束支左束支左束支 心脏冲动心脏冲动 频率频率 节律节律 起源

2、部位起源部位 传导速度传导速度 激动次序激动次序 异常异常 （一）冲动（一）冲动形成形成异常异常（二）冲动（二）冲动传导传导异常异常 窦窦 速速窦窦 缓缓窦不齐窦不齐窦窦 停停2、异位心律、异位心律 n房性房性 n交界性交界性 n室性室性 n生理性生理性 干扰，房室脱节干扰，房室脱节n病理性病理性 激动形成障碍激动形成障碍 传导阻滞传导阻滞n房室间传导异常房室间传导异常 预激综合征预激综合征 冲动形成异常冲动形成异常n 自律性改变自律性改变 1）原有自律性的心肌细胞）原有自律性的心肌细胞 异常异常 2）原无自律性的心肌细胞）原无自律性的心肌细胞 异常异常n 触发活动触发活动 动作电位后产生的除

3、极活动（后除极）动作电位后产生的除极活动（后除极）早期后除极早期后除极延迟后除极延迟后除极触发活动触发活动冲动传导异常冲动传导异常n 病理性传导阻滞病理性传导阻滞n 折返折返折返折返n两个以上部位传导性与不应期不相同两个以上部位传导性与不应期不相同n单向阻滞单向阻滞n另一通道传导缓慢另一通道传导缓慢快、快、不不应应期期长长慢、慢、不不应应期期短短折返环内有单向阻滞折返环内有单向阻滞折返环内缓慢传导折返环内缓慢传导n病史病史 存在？类型？存在？类型？ 诱发因素？诱发因素？ 频率？起止方式？频率？起止方式？ 影响及后果？影响及后果？n体检体检n心电图心电图（最重要的非侵入性检查）最重要的非侵入性检

4、查）动态心电图（动态心电图（Hotler）食道心电图食道心电图运动试验运动试验心内电生理心内电生理n24h24hn自动记录自动记录n症状与心电事件症状与心电事件n适应症适应症 心律失常心律失常 心肌缺血心肌缺血动态心电图动态心电图心心内内电电生生理理 概概 述述 窦窦 性性 房房 性性 房室交界区性房室交界区性 室室 性性 传导阻滞传导阻滞窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓病态窦房结综合症病态窦房结综合症窦性停搏窦性停搏窦房阻滞窦房阻滞 n 窦性心律窦性心律 (P(P波波 I I，IIII，avFavF直立，直立，avRavR倒置倒置) n P P波频率波频率100100次次/m

5、in/min窦性心动过速窦性心动过速ECG及临床特点及临床特点 1、窦性心律窦性心律 2、频率、频率100150（180）次）次/min 3、逐渐加快逐渐减慢、逐渐加快逐渐减慢 4、刺激迷走神经可使频率减慢、刺激迷走神经可使频率减慢临床意义临床意义n 生理性生理性（运动、烟、酒、茶运动、烟、酒、茶） n 病理性病理性 心外因素（发热、甲亢、贫血、休克）心外因素（发热、甲亢、贫血、休克） 心源性心源性 (心肌缺血、心力衰竭心肌缺血、心力衰竭) 1、去除病因：治疗原发病、去除病因：治疗原发病 2、去除诱因、去除诱因 3、镇静剂、镇静剂 4、减慢心率：、减慢心率： 阻滞剂（倍他乐克、心得安）阻滞剂（

6、倍他乐克、心得安） 心力衰竭时注意！心力衰竭时注意！治治 疗疗 临床及临床及ECGECG特点特点 1、窦性心律窦性心律 2、频率、频率0.12s 常伴有窦缓常伴有窦缓n与呼吸有关与呼吸有关：青少年，无临床意义青少年，无临床意义n与呼吸无关与呼吸无关：与心室收缩排血有关与心室收缩排血有关 临床意义临床意义 1、健康人（运动员、睡眠、青年人）、健康人（运动员、睡眠、青年人） 2、病理因素、病理因素 心外因素（甲减、颅内疾病、低温、药物）心外因素（甲减、颅内疾病、低温、药物） 心脏因素心脏因素 （窦房结病变、下壁心梗）（窦房结病变、下壁心梗）窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓治疗窦性心动过缓治疗

7、1、无症状、无症状-无需治疗无需治疗 2、有症状、有症状 药物药物 阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 中药中药 心脏起搏器心脏起搏器 n概念概念 窦房结病变功能减退窦房结病变功能减退 多种心律失常的综合表现多种心律失常的综合表现n病因病因 感染、感染、 纤维化纤维化 退行性变、退行性变、 淀粉样变淀粉样变Sick sinus syndrome (SSS) 临床表现临床表现 心率慢心率慢 头晕、乏力头晕、乏力 晕厥（阿晕厥（阿-斯综合征）斯综合征） 心率快心率快 心悸心悸 心绞痛心绞痛病态窦房结综合症病态窦房结综合症 SSSSSS心电图特点心电图特点 1、持续而显著的窦缓持续而显著的窦缓

8、50次次/min 2、窦性停搏、窦房阻滞、窦性停搏、窦房阻滞 3、可有房室传导阻滞（双结病变）、可有房室传导阻滞（双结病变） 4、快速异位节律、快速异位节律 心动过缓心动过缓-心动过速综合症心动过速综合症 (慢快综合征慢快综合征) ( bradycardia-techycardia syndrome） 窦性停搏窦性停搏n阿托品试验阿托品试验 静注静注0.04mg/kg，心率心率0.12S 3、代偿不完全、代偿不完全 房早未下传房早未下传 房早伴差传房早伴差传 ABC房性房性室性室性交界交界性性n病因病因 正常人正常人 各种心脏病、甲亢、电解质紊乱各种心脏病、甲亢、电解质紊乱n临床表现临床表现

9、心悸、乏力心悸、乏力 轻者无症状轻者无症状 n治疗治疗 1 1 去除诱因、病因治疗去除诱因、病因治疗 2 2 镇静剂镇静剂 3 3 抗心律失常药物抗心律失常药物 -阻滞剂阻滞剂 维拉帕米维拉帕米 洋地黄类洋地黄类(心衰心衰)(Af)1 P波消失，代之以波消失，代之以“ f ”波波 2 频率频率350-600次次/min 3 心室律不规则心室律不规则 4 QRS室上性室上性V1n血流动力学血流动力学 心输出量减少、心输出量减少、 CHFn心房血栓形成、栓塞心房血栓形成、栓塞n 心脏病心脏病 高血压心脏病、冠心高血压心脏病、冠心 风心二狭风心二狭 老年退行性变老年退行性变n 甲亢甲亢 n“正常人正

10、常人” 少数少数 ( (孤立性房颤孤立性房颤) ) 家族性家族性 n 症状症状 心悸心悸 栓塞栓塞 诱发或加重心衰诱发或加重心衰 n 体征体征 三个不一致三个不一致 S1强弱不一致强弱不一致 快慢不一致快慢不一致 心率脉率不一致（脉搏短绌心率脉率不一致（脉搏短绌 ） 阵发性房颤（急性房颤阵发性房颤（急性房颤） n有血流动力学改变有血流动力学改变-同步电复律同步电复律n无血流动力学改变无血流动力学改变 减慢心室率减慢心室率 （洋地黄、（洋地黄、阻滞剂、维拉帕米）阻滞剂、维拉帕米） 复律复律 药物：药物：奎尼丁、胺碘酮奎尼丁、胺碘酮 同步电复律同步电复律 射频消融射频消融 防防AfAf起搏器起搏器

11、复律复律 不复律不复律 适应征适应征 病程病程11年年 （6m6m）原有疾病解除）原有疾病解除 心房心房45mm45mm 年龄年龄60 48h 华法林华法林 前前3后后4（W） 肝素肝素方法方法 药物药物 电复律电复律 n控制心室率控制心室率 - 药物同前药物同前 长期抗凝长期抗凝 ( (阿斯匹林、华法林阿斯匹林、华法林) ) 凝血酶原时间国际标准化比值（凝血酶原时间国际标准化比值（INRINR） 2.0-3.02.0-3.0n 心室率不能控制心室率不能控制 房室结改良（消融）房室结改良（消融） 三度三度AVBAVB 心室起搏心室起搏/ /双腔起搏双腔起搏1 恢复窦性心律恢复窦性心律 2 2

12、三度三度AVBAVB3 3 房性心动过速房性心动过速4 4 Af Af AF ( AF (房扑房扑) )伴规则传导伴规则传导 5 5 交界性或室性心动过速交界性或室性心动过速 可能性？可能性？ 心律失常心律失常 概概 述述 窦窦 性性 房房 性性 房室交界区性房室交界区性 室室 性性 传导阻滞传导阻滞与房室交界区相关的与房室交界区相关的折返性心动过速折返性心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)阵发性阵发性突发突止突发突止室上性室上性心动过速心动过速 QRS窄窄 P不明确不明确 心房心房 交

13、界区交界区 心房交界心房交界 心房心室心房心室150-250 bpmn病因病因 常见于正常人常见于正常人n症状症状 心悸、头晕，心悸、头晕， 心绞痛心绞痛 突发突止突发突止 ( (刺激迷走刺激迷走N)N) n体征体征 心率快（心率快（150150次次min min ） 规则规则机制：机制：ECGECG表现表现 1 1 心率心率150-250150-250次次/min /min 2 QRS 2 QRS室上性（形态正常）室上性（形态正常） 3 P3 P可有可无，逆行可有可无，逆行P P PSVT发作期治疗发作期治疗 1 1 刺激迷走神经刺激迷走神经 2 2 药物药物 3 3 电学治疗电学治疗 PS

14、VT的治疗的治疗 1 1 刺激迷走神经刺激迷走神经 诱导恶心、颈动脉窦按摩诱导恶心、颈动脉窦按摩 ValsalvaValsalva动作动作 冷刺激冷刺激 PSVT的治疗的治疗valsalva动作动作 深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015秒秒 临床意义临床意义: 增加胸腔内压力，显著减少静脉回流；兴奋迷走神经增加胸腔内压力，显著减少静脉回流；兴奋迷走神经 2 药物药物 首选首选 腺苷腺苷 维拉帕米维拉帕米 普罗帕酮普罗帕酮 心衰者心衰者 应选西地兰应选西地兰PSVT 的治疗的治疗3 电学治疗电学治疗 电复律电复律 同步同步 超速抑制超速抑制 食道内食道

15、内 PSVT 的治疗的治疗PSVT的预防的预防n药物药物 n射频消融治疗射频消融治疗 射射频频消消融融n 指房室之间存在异常的传导组织，能指房室之间存在异常的传导组织，能使心房激动提早到达心室的某一部分，使心房激动提早到达心室的某一部分，并使之提前兴奋，心室预激本身不产生并使之提前兴奋，心室预激本身不产生血流动力障碍，故无症状血流动力障碍，故无症状n EKGEKG表现为：表现为：QRSQRS波群起始部粗钝模糊，波群起始部粗钝模糊，形成预激波（称形成预激波（称“”波）波）预激综合征预激综合征 A型预激型预激：在：在V1-V6导联上，预激波均为正向，导联上，预激波均为正向，QRS主波全部向上，主波

16、全部向上，P-R间期缩短间期缩短(提示左侧旁道提示左侧旁道） B型预激型预激： V1-V2导联预激波和导联预激波和QRS波均向下，波均向下，呈呈QS，Qr或或rS型；型；V5-V6导联上导联上QRS主波向主波向上上,P-R间期缩短间期缩短 (提示右侧旁道提示右侧旁道）V1 V3 V5心律失常心律失常 概概 述述 窦窦 性性 房房 性性 房室交界区性房室交界区性 室室 性性 传导阻滞传导阻滞(5) 室性心律失常室性心律失常n室性期前收缩室性期前收缩n室性心动过速室性心动过速n心室扑动心室扑动n心室颤动心室颤动 n心电图心电图 1 1 提前宽大畸形提前宽大畸形QRSQRS，无相关，无相关P P波波

17、 2 2 代偿间歇完全代偿间歇完全 3 3 配对间期恒定或不恒定配对间期恒定或不恒定 单个、成对单个、成对 多源性、插入性多源性、插入性 室性期前收缩室性期前收缩n病因病因 1 1 正常人正常人 -随年龄增长而增加随年龄增长而增加 2 2 心外因素心外因素 药物中毒（洋地黄、抗心律失常药）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药） 电解质紊乱电解质紊乱 、烟、酒、咖啡、烟、酒、咖啡 3 3 心脏因素心脏因素-各种心脏病各种心脏病 冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂n临床表现临床表现n 症状症状 可有可无可有可无 1 1 心悸、头晕、晕厥心悸、头晕、晕厥 2 2 心绞痛、低血压心

18、绞痛、低血压n 体症体症 听诊：提前长间歇听诊：提前长间歇 桡动脉：搏动减弱或消失桡动脉：搏动减弱或消失 容易诱致室速或室颤的室早容易诱致室速或室颤的室早 多形性或多源性室早多形性或多源性室早 n治疗治疗根据类型、频度、症状及心脏情况不一根据类型、频度、症状及心脏情况不一 1 无器质性心脏病无器质性心脏病-去除诱因、镇静为主去除诱因、镇静为主 2 2 急性心肌缺血急性心肌缺血（心肌梗塞、再灌注）（心肌梗塞、再灌注） 首选利多卡因，首选利多卡因，胺碘酮胺碘酮 3 3 慢性心脏病慢性心脏病-纠正心衰为主纠正心衰为主 胺碘酮、胺碘酮、-阻滞剂阻滞剂 VF QRS波群特点消失波群特点消失 波幅大而规则

19、波幅大而规则 150300次次/分分 5-19 QRS波群特点消失波群特点消失 波幅小而不规则波幅小而不规则 Vf时心室内存在多个折返环时心室内存在多个折返环同步电复律同步电复律非同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室上速、房扑、房颤、室速室颤室颤5-19电复律与电除颤电复律与电除颤对生命有威胁的对生命有威胁的nVTnVFnVf心律失常心律失常 概概 述述 窦窦 性性 房房 性性 房室交界区性房室交界区性 室室 性性 传导阻滞传导阻滞窦房传导阻滞窦房传导阻滞房内传导阻滞房内传导阻滞nI 度度 P-R延长延长 无脱漏无脱漏 nII 度度 (Mobitz) I 型型 （wenckebac

20、h block） P-RP-R逐渐延长至脱漏逐渐延长至脱漏 II 型型 P-RP-R固定（延长或正常）固定（延长或正常） 间歇性心室脱漏间歇性心室脱漏nIII 度度 P完全不能下传完全不能下传 P多于多于QRS PPPIIpppppp文氏现象文氏现象PPPPPPn概念概念（在正常情况下房室交界区应当脱离了不应期）在正常情况下房室交界区应当脱离了不应期） 心房冲动传导心房冲动传导延迟延迟或或不能不能传导至心室传导至心室n分度分度 一度：一度：延迟延迟 二度：部分二度：部分不能不能 三度：完全三度：完全不能不能迷走迷走N N兴奋兴奋 各类心脏病各类心脏病 冠心病冠心病 高心病高心病 心肌疾病心肌疾

21、病 先心先心 瓣膜病瓣膜病 n传导系统退行性变传导系统退行性变（Lev、Lenegre病）病）n药物中毒、电解质紊乱药物中毒、电解质紊乱 n损伤损伤症状症状 1 1 一度常无症状一度常无症状 2 2 二度可引起心悸或心搏脱漏感二度可引起心悸或心搏脱漏感 3 3 三度取决于心室率快慢三度取决于心室率快慢 头晕、乏力、晕厥头晕、乏力、晕厥 A-SA-S综合征综合征 心衰加重心衰加重n体征体征 1 1 一度一度 心音低钝心音低钝 2 2 二度二度 心搏脱漏心搏脱漏 3 3 三度三度 心率慢而规则心率慢而规则 S S1 1强弱不等，心房音或大炮音强弱不等，心房音或大炮音 I 度度 II 度度 I 型型 多为生理性、迷走多为生理性、迷走N N张力高张力高 去除病因为主去除病因为主 必要时用促进房室传导的药物必要时用促进房室传导的药物 阿托品、阿托品、 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 * 地塞米松地塞米松-治疗治疗nII 度度 II 型型 III 度度 AVB 1 1 治疗原发病治疗原发病 2 2 提高心率提高心率 阿托品阿托品 异丙肾上腺素异