死亡病历讨论（课堂PPT）

1、1死亡病例讨论2病史汇报 韦XX，女，75岁，患者因“突发左侧肢体活动不利伴言语不清半天”于2017-12-31 12:31入院。 现病史：半天前（约6小时）无明显诱因出现左侧肢体活动不利，伴言语不清，无头痛 、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐发作，可简单对答，开始家属未于重视，家中观察，观察过程中患者临床症状未见改善故来院，急诊行头部CT检查示颅内低密度影。 既往史 ：既往“高血压”病史20年，平素口服降压药物（具体药物不详）治疗，血压控制可，“糖尿病”病史10年，平素口服降糖药物治疗，血糖控制可，“心房颤动、心力衰竭”病史10年，未规范抗凝抗血小板治疗，否认外伤史，否认食物、药物过敏史，否认

2、肝炎、结核等传染病史，15年前曾行“疝囊高位结扎术”，无输血史，预防接种史随当地。3病史汇报 个人史：生于原籍，长期居于此地，无外地久居史，无吸烟、饮酒及其他不良嗜好。 家族史：否认家族传染病及遗传病史。 查体：T 36.7 P 89次/分 R 17次/分 Bp 136/89mmHg，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，颈软，无抵抗，左侧肢体肌力0级，肌张力不高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。4辅助检查 头部CT：脑组织内未见异常高密度影。 心电图：房颤、完全性右束支传导阻滞、ST段改变。 血常规：中性粒细胞比率 9

3、2.41%，血红蛋白 91g/L，平均血红蛋白浓度 274g/L，平均血红蛋白量 23.59pg。 凝血：D-二聚体 5.05mg/L。 生化：前白蛋白 151mg/L，葡萄糖 11.56mmol/L，钾 4.28mmol/L，钠 137mmol/L，糖化血红蛋白 7.70%。 心肌酶谱：肌酸激酶 196U/L。Pro-BNP 2053pg/ml。 52017-12-316入院诊断 右侧脑梗死 高血压 糖尿病 心房颤动 心力衰竭 完全性右束支传导阻滞 贫血7诊断依据 急性起病，出现左侧偏瘫、言语不清，既往“高血压、糖尿病、心房颤动、心力衰竭”病史。 查体： 浅昏迷状态，左侧偏瘫，左侧病理征阳性

4、。 辅助检查：头部CT：右侧脑组织内未见异常高密度影。心电图：房颤、完全性右束支传导阻滞。血常规示血红蛋白、平均血红蛋白浓度、平均血红蛋白量降低。D-二聚体升高。生化示葡萄糖、糖化血红蛋白升高。Pro-BNP升高。8鉴别诊断 急性缺血性脑卒中：是最常见的卒中类型，暂全部脑卒中的60%-80%，急性期一般指发病后2周内，院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并快速送往医院，尽可能所有急性缺血性脑卒中患者尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗，溶栓治疗是目前最重要的回复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h，时

5、间越早，获益越多， 由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，可行血管内治疗，主要有动脉溶栓、机械取栓：可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓，发病6 h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓，急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h；使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施，如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案，有机械取栓指征时应尽快实施荐。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓，不推荐影

6、像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。 脑出血 ：占脑卒中的20%-30%，急性期病死率为30%-40%，发病原因主要与高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、动脉粥样硬化有关，脑出血的患者往往由于情绪激动、用力时突然发病，出血前多无预兆，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显，大面积脑梗死与脑出血症状相似，脑出血头部CT可见颅内高密度影，脑出血多见于丘脑、基底节区、脑叶、小脑、脑干。9诊疗计划 神经外科护理常规，级护理，流质饮食，吸氧，心电监护，血糖监测； 考虑脑梗死早期，给予抗凝抗血小板、改善微循环、降脂、脱水、营养神经、支

7、持治疗； 密切观察意识状态、瞳孔变化，动态复查头部CT，预约头部MRI，明确诊断。10 01-02 患者意识状态恶化，由浅昏迷转为中昏迷，瞳孔左：右=2.0:4.0mm，对光反射消失，复查头部CT示右侧大面积脑梗死，存在明显占位效应，脑室受压，中线结构移位，经科室讨论，患者具备手术指征，行术前准备，急诊行“右侧大面积脑梗死去骨瓣减压术”。112018-01-0212术中情况（01-02） 气管插管、全麻成功后，患者取仰卧位、头左偏，常规消毒、铺巾，标记由额颞顶弧形切口，常规切开头皮、皮下、帽状腱膜、颞肌筋膜、颞肌，皮瓣翻向颞底，颅骨钻孔5枚，铣刀成骨瓣，大小约15cm12cm。 硬脑膜张力较高

8、，向外膨隆，咬除蝶骨嵴及部分颞骨，直至颅底，悬吊周边硬脑膜，放射状剪开硬脑膜，可见脑组织膨隆，脑搏动微弱，脑表面未见明显异常，免缝合人工硬脑膜贴敷。 皮下置引流管1根，彻底止血，清点无误后关颅，术后19:34患者带气管插管返回病房。13术后情况 01-02 术后20:00患者突发呼吸骤停，血氧饱和度下降，立即给予尼可刹米 0.375g+洛贝林 3mg iv，呼吸机辅助呼吸，患者血氧饱和度渐升至99%，后患者出现血压下降，给予多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。 术后第1天，患者昏迷状态，骨窗压力较高，气管插管，呼吸机辅助呼吸，头部引流管引流约150ml血性液体，刺痛不睁眼、肢体过伸，双侧瞳孔不等大，

9、瞳孔左：右=2.0:3.5mm，对光反射消失，生理反射减弱，双下肢病理征未引出。 术后第2天，患者血压再次出现下降，给与升压药物维持。 术后第3天 ，患者深昏迷状态，骨窗压力高，查体余同前，患者出现高热，给予冰毯物理降温。 13:08 患者心跳骤停，血压测不出，患者家属放弃进一步抢救并签字，患者心电图呈直线、双侧瞳孔散大固定 、对光反射消失、未触及大动脉搏动，宣布患者临床死亡。14死亡原因 脑干衰竭 脑疝 右侧大面积脑梗死15讨论 患者既往心房颤动病史，考虑患者脑梗死为心源性栓子脱落堵塞所致，患者为右侧大脑中动脉、大脑前动脉栓塞所致右侧大面积脑梗死，在卒中病人中约占10%，死亡率达80%，主要

10、死于严重的缺血后脑水肿 颅内压升高 脑疝 手术适应症： 内科治疗无效； 大面积脑梗死和脑水肿，中线移位5mm， 环池受压，脑室明显受压； 年龄70岁； 无其他系统严重并发症； 非优势半球梗死更要优先考虑手术。16 与家属沟通后患者家属积极要求手术，术后患者血压下降，考虑可能为脑疝所致生命中枢衰竭，最终患者死于脑干衰竭。17 常规内科治疗是治疗脑梗死的主要手段，对一部分大面积脑梗死病人，虽然经过内科治疗，仍因颅内压增高而病情进行性加重，若不进行减压手术，病人有可能死亡，因此外科手术为常规内科治疗的必要补充。治疗目的有：保存生命、阻止梗死灶扩大，防止出现其他系统并发症，有利于康复。刘正言, 周良辅. 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的现状及进展J. 中国神经精神疾病杂志, 2