创伤骨科患者的VTE预防

1、1会计学创伤骨科患者的创伤骨科患者的VTE预防预防123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法 牛牛文库文档分享VTE是继缺血是继缺血性心脏病和卒性心脏病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常见的三的最常见的心血管疾病心血管疾病据统计，全美据统计，全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高年死亡率则高达达31%10的院内的院内死亡是由死亡是由PE导致导致VTE严重威胁着人类健康严重

2、威胁着人类健康 静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTE）包括：）包括：- 深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）- 肺栓塞（肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A 牛牛文库文档分享 肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗

3、费用！肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, 深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVTVTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205约约80% DVT

4、是临床无症状的是临床无症状的 70%的致死性的致死性PE死后才死后才能被发现能被发现1 25%的会发生猝死的会发生猝死1 沉寂的杀手！沉寂的杀手！VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（维柯氏三角（Virc

5、hows triad） 牛牛文库文档分享创伤、骨折更易引发创伤、骨折更易引发VTEl创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面涉及维柯氏三角三个方面 牛牛文库文档分享Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-contr

6、olled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.病种病种DVT%PE%全部全部近端近端全部全部致命性致命性髋部骨折髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤多发伤 29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤 47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折骨盆或髋臼骨折 10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折单侧下肢骨折 17-451-81-51中华骨科杂志中华骨科杂志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期Chin J Orth September 2007,Vo127,N 牛

7、牛文库文档分享2008年年ACCP静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南推荐：推荐：手术类型手术类型推荐的血栓预防时限推荐的血栓预防时限证据级别证据级别全髋关节置换术全髋关节置换术至少至少 10 10 天天, , 延长至延长至 35 35 天天1A1A1A1AChest. 2008;133:381S453S.2009年年NHMRC 澳大利亚住院患者澳大利亚住院患者VTE预防临床预防临床实践指南实践指南推荐：推荐：u全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至间可延长至35天天Clinical Practice Guid

8、eline For the Prevention of Venous Thromboembolism in Patients Admitted to Australian H 牛牛文库文档分享 TAT 、D-二聚体水平二聚体水平 在髋关节置换在髋关节置换术后术后24小时小时内，达到第一个高峰内，达到第一个高峰在在第第620天天达第二个峰值达第二个峰值 凝血瀑布激活风险长达凝血瀑布激活风险长达5-6周，周，VTE发生风险持续存在发生风险持续存在 预防预防35天，能显著降低这一高凝状态天，能显著降低这一高凝状态D-二聚体（二聚体（g/ml）TAT（g/ml）术后时间（天）术后时间（天） 术后时间（

9、天）术后时间（天） Dahl OE, et al. Thromb Res 1995; 80:299306.TAT：凝血酶：凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物术后预防术后预防7天（天（N=5）术后预防术后预防35天天(N=7)THR患者术后高凝状态持续存在患者术后高凝状态持续存在 牛牛文库文档分享Arch Intern Med. 1998;158:1525-1531.n= 43,645VTE得到诊断的得到诊断的中位时间中位时间071421283542495663707784 91天天0.00.51.01.52.02.53.0症状性静脉血栓栓塞事件症状性静脉血栓栓塞事件(%)2.8% THR2.

10、1% TKRTHRTKR膝膝髋髋TKR后后VTE发生率稳定时间发生率稳定时间 4周周THR: 76%症状性症状性VTE 事件发生在出院后事件发生在出院后TKR: 47%症状性症状性VTE 事件发生在出院后事件发生在出院后TKR：全膝关节置换：全膝关节置换THR后后VTE发生率稳定时间发生率稳定时间 10周周THR：全髋关节置换：全髋关节置换 牛牛文库文档分享123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进指南循证医学：创伤骨科患者应进行行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法多国指南：多国指南：创伤是创伤是VTE重要的风险因

11、素重要的风险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTACCP指南（指南（2008版）：版）：外科手术和创伤是外科手术和创伤是VTE的风险因素的风险因素外科手术外科手术创伤创伤（重大创伤或下肢骨折）（重大创伤或下肢骨折）Chest. 2008;133:381S453S. http:/ 2008;133:381S453S.高危极高危低危中危年龄年龄60岁或有危险因素的非大手术岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素(既往既往VTE病史、肿瘤、高凝状态病史、肿瘤、高凝状态)的大手的大手术。术。年龄年龄40岁，既往有岁，既往有VTE的大手术；的大手术；髋膝关节

12、置换术，髋膝关节置换术，髋部骨折手术髋部骨折手术，重重度创伤度创伤，脊髓损伤脊髓损伤。年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min以内以内)，无其他危险因素，长期卧床，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，岁，无危险因素的非大手术；年龄无危险因素的非大手术；年龄40岁岁，无危险因素的大手术。，无危险因素的大手术。远端远端DVT发生率发生率20-40，近端，近端DVT4-8，症状性，症状性PE2-4，致，致命性命性PE0.41。远端远端DVT发生率发生率40-80，近端近端DVT10-20 ，症状性，症状性PE 4-10，致命性致命性

13、PE1-5。远端远端DVT发生率发生率2 ，近端，近端DVT 0.4 ，症状性，症状性PE 0.2 ，致命性，致命性PE0.01 。远端远端DVT发生率发生率10%-20，近端，近端DVT2 -4，症状性，症状性PE1-2，致命性致命性PE 0.1 -0.4。外科患外科患者者VTE危险分危险分级级中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者骨科手术患者VTE危险分级危险分级中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.循证医学：循证医学：创伤患者创伤患者VTE相关风险因素分析相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）相关风险因素（

14、单变量分析）风险因素风险因素OR值（值（95% CI）年龄年龄40岁岁2.29 (2.072.55)骨盆骨折骨盆骨折2.93 (2.014.27)下肢骨折下肢骨折3.16 (2.853.51)脊髓损伤和瘫痪脊髓损伤和瘫痪3.39 (2.414.77)脑外伤脑外伤(AIS3)2.59 (2.312.90)卧床时间卧床时间3天天10.62 (9.3212.11)静脉损伤静脉损伤7.93 (5.8310.78)休克（休克（BP90mmHg）1.95 (1.622.34)外科大手术外科大手术4.32 (3.914.77)所有因素均所有因素均P0.001美国一项研究调美国一项研究调查查36个州的个州的2

15、68家家创伤中心超过创伤中心超过73万例创伤患者资万例创伤患者资料，分析创伤患料，分析创伤患者的者的VTE的风险的风险因素因素90%创伤创伤VTE患者均具备至少一项以上患者均具备至少一项以上VTE风险因素风险因素Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.ACCP指南推荐创伤患者预防指南推荐创伤患者预防VTE创伤患者血栓预防创伤患者血栓预防1A具有具有至少一个至少一个VTE危险因素危险因素的所有患者，建议在可能的情况的所有患者，建议在可能的情况下下均进行血栓预防均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下若无重大

16、禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽尽早开始药物预防早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，药物预防时，推荐采用物理预防推荐采用物理预防1C建议建议血栓预防持续到出院血栓预防持续到出院，包括住院，包括住院康复期康复期有风险因素有风险因素=预防；预防；无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防Chest. 2008;133:381S453S.中华骨科杂志2007;27(10):790- 牛牛文库文档分享123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科

17、患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法药物预防药物预防药物类型药物类型给药途径给药途径 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射时疼痛且不注射时疼痛且不方便方便治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测能引起肝素诱导能引起肝素诱导的血小板减少症的血小板减少症出血发生率高出血发生率高长期应用有导致长期应用有导致骨质疏松的风险骨质疏松的风险治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测需要监测需要监测出血发生率高出血发生率高与许多药物、与许多药物、食物之间存在食物之间存在相互作用相互作用注射时疼痛且

18、注射时疼痛且不方便不方便能引起肝素诱能引起肝素诱导的血小板减少导的血小板减少症症长期应用有导长期应用有导致骨质疏松的风致骨质疏松的风险险长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林注射时疼痛且不注射时疼痛且不方便方便长期抗凝治疗者长期抗凝治疗者需换用华法林需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+Xa作用靶点作用靶点 直接直接Xa

19、因子因子抑制剂抑制剂口服口服2008诸多临床使用局限性，诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂NNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanEriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.RECORD1、2、3同步发表在同步发表在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志和和柳叶刀柳叶刀上上RECOR

20、D 4于于2009年年5月发表在月发表在柳叶刀柳叶刀上上Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636644.（1-3汇集分析）汇集分析）00.511.521.3% 0.5%症状性症状性VTE和全因死亡和全因死亡发生率发生率 (%)依诺肝素利伐沙班P0.001相对风险下降相对风险下降 62%拜瑞妥比依诺肝素显著降低症状性VTE及全因死亡发生率达62%对利伐沙班的对利伐沙班的3项项III期临床研究进行汇总分析，纳入期临床研究进行汇总分析，纳入9581例例THR/TKR后患者，比较利伐沙班后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性

21、与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响和全因死亡发生率及出血事件的影响研究名称研究名称 发表时间发表时间样本量样本量III期期RECORD120084541RECORD220082509RECORD320082531RECORD420093148 IV期期Xamos2012 BSH 公布公布17413Ortho-TEP20125061总人数：总人数：35203Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:276575; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:319; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:277686; Turpie AGG et al, Lancet 2009, 373, 1673-1680; Beyer-Westendorf J, et al. Thromb Haemost. 2012 Nov 29;109(1). ORTHO-TEP研究Beyer-Westendorf J, et al. Thromb Haemost. 2012 Nov 29;109(1). Epub ahead of print大出血