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1、 内蒙古伊泰煤制油有限责任公司内蒙古伊泰煤制油有限责任公司 学习天润化肥气化炉停车处理学习天润化肥气化炉停车处理人员伤亡事故案例人员伤亡事故案例警示教育会警示教育会二一五年三月五日一、事故概况2015年3月3日22点40分，內蒙古天润化肥股份有限公司在气化炉C炉停车工艺处理过程中，拆气化炉出口分离罐底部盲法兰时，高压合成气喷出，导致1人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。二、事故经过2015年3月3日，由于天润化肥公司合成废热锅炉管线焊缝出现裂纹，天润公司决定停气化炉进行4-5天时间检修作业。3日17：00停气化B炉，进行工艺交出处理。21:40左右停气化C炉，C炉检修作业票20:57分已经全部

2、签发合格（此时C炉未停车）22点左右，两名检修人员，一名工艺人员（随身携带对讲机）在拆完B炉出口分离罐底部盲法兰后，顺便对C炉出口分离罐底部盲法兰（DN300）进行拆除， 二、事故经过（续）此时气化C炉处于保水保压状态，未泄压，未问询气化炉出口分离罐压力（事后查趋势显示压力3.8MPa），22:44分在拆卸到只剩余1根螺栓（已松动）时（C炉出口分离罐底部盲法兰有堵塞现象），突然分离罐中高压合成气喷出，将分离罐底部盲法兰打至8米以外，事故导致现场作业三人1人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡（2人86年，1人89年）。三、事故原因1、天润化肥公司管理存在漏洞，气化C炉未停车，所有检修作业票证已签发合格，各级票证把关不严，票证管理流于形式。2、拆卸气化炉C炉出口分离罐底部盲法兰作业，未泄压，工艺人员未确认落实，是造成事故发生的直接原因。3、检维修作业存在图省事、怕麻烦心理，有早点做完，早点回家，少跑一趟的心理，对B炉出口分离罐盲法兰拆卸完成后未确认C炉出口分离罐状态，直接图省事作业。事故发生部位，拆卸C炉出口分离罐底部盲法兰作业C炉出口分离罐总图 事故检修作业票证 喷出的高压合成气造成框架钢格板损坏 B炉出口分离罐底部盲法兰状态（C炉计划拆成这样） C炉出口

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