围术期凝血功能监测学习教案

1、会计学1围术期凝血功能围术期凝血功能(gngnng)监测监测第一页，共52页。抗凝机制(jzh)正常止血(zh xu)机能凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统第2页/共52页第二页，共52页。初期止血：血管收缩 ，血小板聚集(jj)。二次止血：内皮细胞受损 ，血小板聚集(jj)，血浆凝血因子介导。第二阶段凝血初期(chq)止血第3页/共52页第三页，共52页。正常血管内皮：抗血小板，抗凝，促纤溶1.携带负电荷排斥血小板，产生前列腺素NO都是血小板抑制剂2.表达血栓调节蛋白，肝素，组织因子途径抑制物抑制凝血途径3.合成蛋白溶解(rngji)酶原激活物受损血管内皮：组织因子诱发凝血途径第4页

2、/共52页第四页，共52页。三个主要阶段：血小板粘附，激活，聚集(jj)。内皮细胞基质蛋白的暴漏通过vWF使PLT黏附，之后激活促使更多血小板聚集(jj)形成血栓一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。以皮肤、粘膜出血为主，创伤(chungshng)后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差二期止血缺陷血小板.凝血因子.抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。第5页/共52页第五页，共52页。 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子(lz) 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加

3、速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子第6页/共52页第六页，共52页。第一阶段：凝血酶活酶形成（Xa V 钙离子(lz) 血小板磷脂）第二阶段：凝血酶形成()第三阶段：纤维蛋白形成()第7页/共52页第七页，共52页。第8页/共52页第八页，共52页。第9页/共52页第九页，共52页。第10页/共52页第十页，共52页。细胞抗凝系统(xtng) 体液抗凝系统(xtng)单核巨噬细胞系统(xtng)组织因子途径抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C系统肝素吞噬清除，凝血因子，组织因子，凝血酶原复合物抗凝血因子活性第11页/共52页第十一页，共52页。组织(zzh)因子途径抑制物（TFPI）

4、由内皮细胞产生，当a激活，即关闭外源途径丝氨酸蛋白酶抑制物（AT-）内皮细胞及肝脏产生，又称肝素辅助因子。抑制凝血酶原产生，同时抑制血小板聚集，对Xa、a、a、a、纤溶酶（血浆素），胰蛋白酶也有抑制作用，而且它对因子a的亲和力大于凝血酶，所以对因子a的抑制作用要大于凝血酶。蛋白C系统肝脏合成，凝血酶原促使活性蛋白C灭活辅助因子 ，同时2.7.9.10.11.12因子均为丝氨酸蛋白酶促纤溶，内皮细胞表面血栓调节蛋白肝素增强TFPI和AT-(以内源为主)第12页/共52页第十二页，共52页。第13页/共52页第十三页，共52页。这一系统的主要功能是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已形成(xngch

5、ng)的血栓，维持血流通畅。 激活物（血液(xuy)，组织，体液）多种抑制剂 纤溶酶原 纤溶酶（plasmin） 纤维蛋白 FDP第14页/共52页第十四页，共52页。激活， 通过TFPI，关闭(gunb)外源途径抗凝血酶原，通过蛋白C灭活辅助因子 5 8 同时抑制血小板聚集肝素：普通肝素钠：抗 II为主，抗凝强。急性或爆发性DIC因已有大量凝血酶形成低分子肝素钙：抗为主，副作用小同时抗凝弱抗栓强。预防和治疗慢性或代偿性DIC华法令 竞争抑制维K 2 7 9 10因子.抗凝PT INR监测血友病 8因子缺乏 全血 新鲜冰冻血浆 冷沉淀椎管内麻醉溶栓治疗 10天阿斯匹林 5天华法林 4天 且IN

6、R 1.5肝素(n s) 皮下4天 静脉6h 且aptt正常低分子12-24h（量大24h） 第15页/共52页第十五页，共52页。凝血酶原时间（PT）用于检测外源凝血系统 、口服抗凝剂治疗时监测的主要手段 正常参考值11-13秒 PT正常值的1.5倍异常（3s），凝血因子30%PT延长见于因子、缺乏或功能低下，纤溶亢进PT衍生(yn shn)INR口服抗凝剂（华法令）时2.0-3.0,术前应1.5。第16页/共52页第十六页，共52页。ThromboplastinPatients PTNormalISIINROrtho16123.22.49Dade18122.42.65Simplastin2

7、1132.02.62Thromborel S24111.22.54Manchester3814.51.02.62第17页/共52页第十七页，共52页。活化部分凝血活酶时间(shjin)(APTT)用于检测内源凝血系统缺乏最可靠的筛选试验肝素监测的主要手段正常21.536.5秒，PT正常值的1.5倍异常（10s），凝血因子30%.激活全血凝固时间(shjin)(ACT) 正常值：70140秒 临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提下，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。第18页/共52页第十八页，共52页。血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P临床意义：DIC早期阳性率达90%，大手术、严重创

8、伤等阳性，阴性见于正常人、DIC晚期、原发纤溶症等。D-二 聚体 临床意义：纤维蛋白的降解产物，由于原发性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高(znggo)），用于鉴别原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进。增高(znggo)见于DIC继发性纤溶亢进，血栓性疾病，先兆子痫，慢性肾病等。第19页/共52页第十九页，共52页。可在床旁完成的监测： 血栓弹性描记仪（TEG ） 声凝分析仪（Sonoclot ）血栓弹性描记仪（TEG ）凝血和纤溶连续的全过程 15-20分钟 为国际标准化参数 快速(kui s)，早期，有诊断提示第20页/共52页第二十页，共52页。血栓形成纤维溶阶段血栓形成及溶解过程R启动过程

9、凝血因子综合作用MA血凝块最大强度，80%血小板其次是纤维蛋白原a角K角反应血凝块形成(xngchng)的速率第21页/共52页第二十一页，共52页。1. 了解病史 既往凝血状况，有否出血性疾病和服用抗凝药物史（停药时间）。2.初步筛选 检查项目： 凝血四项PT(Pa、INR) 、 APTT、TT、Fib和血小板计数。 分析：首先，看血小板计数和Fib，由于它们是凝血的主力，临床出血性疾病大多数是由于这两者数量不足或质量引起。如这两者正常，PT、APTT、TT时间延长(ynchng)则分别代表外源途径、内源途径、共同途径有问题。 准确的诊断应做更多的检查，由专科医生作出。第22页/共52页第二

10、十二页，共52页。围麻醉期，麻醉医生只能根据病史和患者的病理生理以及有限的检查对凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物质、纤溶亢进作出判断和处理，对病人内环境进行调整。 1.观察术野 看出血的范围、速度、术野是否有血凝块，作出初步判断。 2.查凝血四项PT(Pa、INR) 、 APTT、TT、Fib和血小板计数。 3.手术室内TEG或Sonoclot的使用 对凝血和纤溶的全过程进行了解。 4.术中应用抗凝剂及中和情况(qngkung)（ACT）。 5. D-二聚体、FDP。 6.水电（钙）、血小板，酸碱平衡情况(qngkung)、体温、血色素。 第23页/共52页第二十三页，共52页。第24页/

11、共52页第二十四页，共52页。第25页/共52页第二十五页，共52页。n;一一个个70kg, 血容量正常的成人血容量正常的成人,输入输入1U血小板血小板,可增加血小板计数可增加血小板计数500010,000/dl。第26页/共52页第二十六页，共52页。第27页/共52页第二十七页，共52页。第28页/共52页第二十八页，共52页。n输注剂量成人一般为输注剂量成人一般为1020U。第29页/共52页第二十九页，共52页。第30页/共52页第三十页，共52页。药物药物部位部位途径途径半衰期半衰期排泄排泄拮抗剂拮抗剂术前停用术前停用时间时间PTAPTT肝素Xa aIV SC1.5h肝鱼精蛋白6h否

12、/是低分子肝素XaSC4.5h肾鱼精蛋白（部分）12-24h否/否华法林维K因子口服2-4d肝维K血浆2-4d是/否阿加曲班aIV45min肝无4-6h是/是药物药物部位部位途径途径半衰期半衰期排泄排泄拮抗剂拮抗剂术前停用术前停用时间时间PTAPTT阿司匹林Cox1-2口服20min肝无7d否/否氯吡格雷ADP口服7h肝无5d否/否第31页/共52页第三十一页，共52页。2012房颤指南(zhnn)金属裸支架金属裸支架 4周内三联周内三联口服华法林口服华法林阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷随后二联随后二联口服华法林口服华法林阿司匹林阿司匹林OR氯吡格雷氯吡格雷12月稳定后同稳月稳定后同稳定冠

13、心病定冠心病仅口服仅口服华法林华法林药物支架药物支架更长时间三联更长时间三联同上同上同上同上急性急性ST抬高抬高心梗心梗肝素肝素 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷华法林三联华法林三联3-6月月华法林长期华法林长期华法林 临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成(xngchng) 1.52.0非髋部外科手术前 1.52.5 髋部外科手术前 2.03.0 深静脉血栓形成(xngchng) 2.03.0 治疗肺梗塞 2.04.0 预防动脉血栓形成(xngchng) 3.04.0 椎管人工瓣膜手术 3.04.0 WHO推荐口服抗凝药物INR适应范围椎管内麻醉溶栓治疗 10天阿斯匹林 5天华法林

14、4天 且INR 1.5肝素(n s) 皮下4天 静脉6h 且aptt正常低分子12-24h（量大24h） 第32页/共52页第三十二页，共52页。第33页/共52页第三十三页，共52页。谢谢(xi xie)各位聆听！第34页/共52页第三十四页，共52页。1.抗血小板药（1）阿司匹林作用：抑制环氧化酶，影响血栓烷A2（TXA2）的生成。抑制作用是不可逆的，长达7天。用法：防血栓50-75mg/天。（2）噻氯匹定作用：抑制血小板聚集。口服3-5天起效，停药3周作用消失。用法：防血栓250-500mg/天2. 肝素： 1.直接抑制F。2.与抗凝血酶(AT-)，肝素辅助因子结合 抑制丝氨酸蛋白酶。3

15、.协同蛋白C系统作用。4.通过抑制凝血酶，间接抑制血小板的聚集和粘附。用法：低分子(fnz)肝素LMWH，预防和治疗深静脉血栓。（法安明）200IU/kg，每日一次皮下注射，不需实验室监测。如发生出血倾向可查ACT、APTT。3.华法林作用：抑制维生素K依赖的凝血因子、的合成。用法：口服2-5mg/天，依据INR调整剂量。4-5天PT延长，作用持续2-10天。 临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成 1.52.0非髋部外科手术前 1.52.5 髋部外科手术前 2.03.0 深静脉血栓形成 2.03.0 治疗肺梗塞 2.04.0 预防动脉血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手术 3.04.0 WHO推荐口服抗凝药物INR适应范围第35页/共52页第三十五页，共52页。第36页/共52页第三十六页，共52页。第37页/共52页第三十七页，共52页。第38页/共52页第三十八页，共52页。第39页/共52页第三十九页，共52页。第40页/共52页第四十页，共52页。第41页/共52页