输血安全与根本原因分析

1、高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院输血安全与根本原因分析输血安全与根本原因分析高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院1999年美国医学研究机构( Institute of medicine , IOM ) 提出“ To Err is Human : Building a safe Health System “每年约44000-98000美国人因医疗行为而死亡位居当年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人数)高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院James Reason 瑞士乳酪理论( Swiss Cheese Model )高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院The iceberg model of accidents

2、 and near-miss event1/600,000Fatalities1/30,0001/30,000ABO incompatible ABO incompatible transfusiontransfusion1/12,000 incorrect units 1/12,000 incorrect units administeredadministered ? Near Miss Events Near Miss Events高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院进行进行RCARCA的时机的时机- -异常事件严重度评估准则异常事件严重度评估准则 SAC SAC 結果死亡極重度傷害重度傷害中度

3、傷害無傷害或輕度傷害頻率數週1 11 1223 33 3一年數次1 11 12 23 34 41-2年一次1 12 22 23 34 42-5年一次1 12 23 34 44 45年以上22333 34 44 4高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis(Root Cause Analysis；RCA)RCA)n为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等n以往医疗界仰赖量性流病调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用n医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年才引用至医院应用临床过程中的警讯事件(Sent

4、inel) 、不良事件(Adverse event),甚至迹近错误(Near Miss)事件调查.n根本结构是属于反应式(reactive)质化(qualitative)的处理分析技术,补充量化资料不足,辅助掌握实际的情况与决定对策.高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院 通报系统与 RCA 执行程序概念事故通报系统事件通报系统事故事件RCA系统原因特殊原因根本原因改善行动高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院根本原因分析根本原因分析( Root Cause Analysis ,RCA )( Root Cause Analysis ,RCA )n针对警讯事件用来找出造成执行效能变异最基本或根本原因的程序n需在45

5、天内完成RCA报告n主要做系统及流程问题探讨而非个人问题高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院RCARCA的优缺点的优缺点n优点优点n焦点集中于系统流焦点集中于系统流程而非探讨个人问程而非探讨个人问题题nRCARCA以质化分析方式以质化分析方式在没有数据资料的在没有数据资料的情况下可以充分配情况下可以充分配挥根本原因探讨的挥根本原因探讨的优点优点n能够很清楚的辨识能够很清楚的辨识系统上或组织上的系统上或组织上的问题问题, ,并强调及建议并强调及建议流程设计上的改善流程设计上的改善对策对策, ,以防范未来的以防范未来的事件或事故再发生事件或事故再发生n缺点缺点n当当RCARCA分析确认事故分析确认事故根本

6、原因后根本原因后, ,不太可不太可能再去验证通过能再去验证通过RCARCA发掘出的根本原因发掘出的根本原因就是事故的肇因就是事故的肇因. .nRCARCA的准确性也可能的准确性也可能会受到专业人员个会受到专业人员个人过去处理事故经人过去处理事故经验的偏见验的偏见, ,以及以及RCARCA分析深度与当下盛分析深度与当下盛行的看法等偏见所行的看法等偏见所影响影响. .高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院进行进行RCARCA的主要目标是要发掘的主要目标是要发掘n发生什么事?n事情为什么会进行到此地步?n如何可预防再发生类似事件?高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院 : RCARCA工具箱工具箱 RCARCA进行步骤

7、进行步骤 RCARCA查核表查核表 事件流程时间表事件流程时间表 探索近端原因及其潜在原因探索近端原因及其潜在原因 列出有问题的系统或程序列出有问题的系统或程序 近端原因系统图近端原因系统图 根本原因检查表根本原因检查表 根本原因对策拟定表根本原因对策拟定表 RCARCA專區專區 定義及執行步驟定義及執行步驟 RCA工具箱 建議及改善措施建議及改善措施 學習案例分享學習案例分享 研考品管組研考品管組 醫務企管室醫務企管室 高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院.tw/rde/ten_ps/ps_.ht.tw/rde/ten_ps

8、/ps_.htm m高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院第四阶段发展改善行动 (Develop an action plan )进行阶段进行阶段第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起第二阶段 寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设备等因子分析因应的时效第一阶段组RCA小组定义要解决的问题资料收集高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院RCA RCA 执行程序执行程序nWhat 分清发生了什么事情nWhy 为什么会发生nHow 剖析原因拟定对策nAction 执行改善对策与稽核管制n专案小组专案小组n事件描述事件描述n事件发生详细时间表事件发生详细时间表n比对标准作业规范比对标准作业规范n相关文献分析

9、相关文献分析n辨识近端原因辨识近端原因n测量近端原因测量近端原因n确认根本原因确认根本原因n建议改善方案建议改善方案高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院 RCA与品质改善工具结合程序图WHAT界定问题 ?问题描述法事件发生事故发生品质工具运用品质工具运用WHY找原因 ?HOW剖析原因拟定改善对策ACTION执行改善对策与稽核管制流程图/鱼骨图 /因果树流程解构法( SIPOC )管制表或管制计划防止高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院RCARCA应用实务案例应用实务案例n输血错误案例n事件类别: 输血错误n时间: X月 X日下午2点n提报单位: A 病房n发生地点: XXXn事件描述: 甲护士输错了别床病人之

10、血袋高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院 :品质工具运用问题描述品质工具运用问题描述問 題 描 述 表_時 間過 程 內 容 界 定 _09： 00病 人Hb7.9g/dl， 當 日 依 醫 囑 準備 給 于 輸PackedRBC2U之 O型 血 液 ， 主 護護 士 甲 通 知 血 庫 要 領 血 。 10： 00血 袋 由 轉 送 中 心 人 員 送 回 病 房 ， 並 由 正 在 護 理 站 的 護 士 乙 與 護 士 丙 Double check RBC 2U（ 第 一 次Double check） 一 起 核 對 後 立 即 將 血 袋 放 入 準 備 室 溫 血 機 開 始 溫 血 ， 護

11、 士 乙 並 前 去 口 頭 告 知 主 護 護 士 甲 血 已 經 回 來 。 10： 15過 了15分 鐘 ， 主 護 護 士 甲 準 備 要 開 始 輸 血 ， 於 是 請 護 士 乙 協 助 核 對PackedRBC2U之O型 血 品 與 病 人 之 正 確 性 後 （ 第 二 次Double check） 為 病 人 掛 上 第 一 袋PackedRBC。 護 士 丙 於 今 日 準 備 進 行 溫 血 機 保 養 ， 因 溫 血 機 只 剩 一 袋 主 護 護 士 甲 之 病 人 血 袋 ， 於 是 先 請 護 士 甲 將 該 血 袋PackedRBC暫 放 於? 血 機 旁 的

12、彎 盆 。 11： 10 病 人 第 一 袋 血 輸 完 ， 護 士 甲 正 於 隔 壁 病 房 打 針 ， 於 是 護 士 乙 及 護 士 丙 先 協 助 核 對 彎 盆 內 血 品 正 確 後 輸 入 第 二 袋 血 （ 第 三 次Double check） ， 但 忘 記 通 知 主 護 護 士 甲 。 12： 40 主 護 護 士 甲 工 作 後 回 準 備 室 看 見 溫 血 機 內 仍 放 著 一 袋Packed RBC， 他 以 為 是 原 先 已 經 和 護 士 乙 核 對 過 由 彎 盆 放 回 溫 血 機 的 第 二 袋 血 ， 所 以 自 從 溫 血 機 拿 取 此 血

13、袋 ， 未 做Double check 直 接 到 病 床 邊 掛 上 血 袋 。 12： 43 病 人 出 現 不 適 症 狀 ， 主 護 護 士 甲 發 現 輸 血 錯 誤 ， 立 即 停 止 輸 血 ， 並 換 上N/S， check vital sign： TPR 37（ 96 24、 BP 150/90mmHg， 緊 急 通 知 醫 師 和 護 理 長 ， by order給 于vena solu-cortef IV use， 並 依 醫 囑 留 取CBC 、 U/A 及 Check vital sign q4h 並 通 知 血 庫 、 輸 血 委 員 會 及 病 安 委 員 會 。

14、 - 高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院 :品质工具运用流程图品质工具运用流程图/ /鱼骨鱼骨图图/ /因果树因果树 輸輸血血案案例例流流程程圖圖 步驟一 / 9：00 開立醫囑 / 核對醫囑 步驟二 / 9：03 主護護士甲備血及電話通知轉送中心步驟五 / 10：05 乙及丙護士簽收及核對血品，並通知主護護士甲兩袋血品已送到步驟六 / 10：07 將二袋血品放入溫血機步驟 11 / 11：13 護士乙及丙完成核對血品後至床邊 Double check 開始輸第二袋血，但未告知甲護士步驟七 / 10：15 主護護士甲、護士乙於準備適合對血品、血型.等步驟 12 / 12：40 護士甲不知護士乙及丙已

15、經協助掛第二袋血，見到溫血機中剩有一袋血品，以為是他病人的血袋及取出血袋步驟 13 / 12：42 護士甲自行到病床邊將血品掛上步驟三 / 9：10 轉送人員至血庫領血步驟四 / 10：00 轉送人員將血品送回護理站步驟八 / 10：18 護士甲及乙完成核對血品後至床邊開始輸第一袋血步驟十 / 11：10 護士甲的病人第一袋血輸完，由護士乙及護士丙協助核對彎盆內血品正確後輸入第二袋血步驟九 / 10：23 護士丙請護士甲取出剩下的一袋血放入彎盆準備保養溫血機步驟 14 / 12：43 護士甲發現輸血錯誤緊急通知醫師級主管處置高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院 :品质工具运用流程图品质工具运用流程图/

16、 /鱼骨鱼骨图图/ /因果树因果树輸輸血血錯錯誤誤案案例例改改良良式式魚魚骨骨圖圖 溝通不良為為何何造造成成輸輸血血錯錯誤誤 步驟 9步驟 11步驟 12步驟 13人員方法他人協助掛血後未有代理事項完成之後的溝通交班方式溫血作業無明確法規遵循方法溫血作業規範不明確無溫血機保養與操作作業規定方法護士甲從溫血機拿錯血袋人員教育訓練不足護士甲個人疏失乎護士甲溫血知識不足護士甲未遵守作業規範方法教育訓練不足人員護士甲個人疏失乎護士乙未口頭告知護士甲已掛第二袋血高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院 :品质工具品质工具运用流程解构图运用流程解构图 Supplier Input Process Output Cus

17、tomer 來源 當時輸入狀況 實際規定/ 需求 作業內容 當時結果 作業要求結果 顧客人：護士丙決定保養溫血機機：溫血機物：血品法：簡易溫血規範 法：簡易溫血規範並無相關保養作業規定 步驟 9：保養溫血機 護士甲將血袋放入彎盆後離去 法：無相關規定保養溫血機對以存入之血袋處理方式 護士甲在其他病人床邊 人：護士乙丙代理甲輸血物：血品法：掛血規範 法：應由主護甲親自掛血並二人Doublecheck 後輸血 步驟 11： 由其他護士協助第二袋血輸血 護士乙丙正確完成第二代輸血，但未告知護士甲 法：無非主護士掛血之相關交接溝通方式規定 输血错误输血错误 SIPOCSIPOC高雄榮民總醫院高雄榮民總

18、醫院 :管制表管制表与管制计划与管制计划項次 系統原因 改善行動 負責人 開始時間 完成日期 1. 輸血作業流程繁複 1.傳送血品的人員建議由血庫之相關人員擔任,如此病房 護護理理部部 93.10.26 93.12.31 包括由轉送人員送 護理人員再拿到血品時可以直接與血庫之相關人員確認 病病人人安安全全 血及由各病房護理 血袋之正確性,一有發現血品有問題時可以立即與血庫 小小組組負負責責人人 人員自行溫血等作業 做確認及更換。 2.建議由血庫做統一溫血,除減少輸血之複雜性外(降低護 理人員在溫血前即由 2 位人員核對一次血品,溫血後而忽 略再由 2 人核對之情況發生),亦可獲得較佳之溫血品質

19、。 3.以上兩項建議先與血庫溝通討論再提報行政會議決定 2. 無溫血機保養時間的 制定 SOP,規定溫血機之保養作業規範（包括血袋溫血中不 護護理理部部品品管管 93.10.26 93.11.05 作業規範 得執行保養) 委委員員會會 3. 血袋溫血作業規範不 依據 EMB 資料查證,制定須溫血後再輸血病人之適應症（非 血血庫庫組組長長 93.10.26 93.12.20 詳細 每位病人血袋皆須溫血),納入 SOP 中,並公告及安排宣導訓練 護護理理長長 4. 未建立非主護護士掛 將現行 SOP 之內容中由 2 位護理人員核對血品之作業步 護護理理部部品品管管 93.10.26 93.11.0

20、5 血之相關作業規定 驟修改為由 2 位護理人員至病床旁核對血品、病人-,原 委委員員會會督督導導 則上其中 1 位護理人員應為主護護士,並公告 sop 及安排宣 導教育。 5. 教育訓練不足 1.將輸血之授課納入於新進人員之課程中 護護理理部部教教育育 93.10.26 93.12.20 2.將輸血安全教學光碟架設於院內網路，使全院護理同 訓訓練練委委員員會會 仁可上網學習。 督督導導 管制表管制表高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院报告大纲n专案小组专案小组n事件描述事件描述n事件发生详细时间表事件发生详细时间表n比对标准作业规范比对标准作业规范n相关文献分析相关文献分析n辨识近端原因辨识近端原因

21、n测量近端原因测量近端原因n确认根本原因确认根本原因n建议改善方案建议改善方案高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院专案小组n组织成员：组织成员：n小组长：病检部李正华主任小组长：病检部李正华主任n辅导员：病安委员会执行秘书黄鸿基代主任辅导员：病安委员会执行秘书黄鸿基代主任n小组成员：小组成员：n病检部曾主任晖华、病检部李正华主任、急诊病检部曾主任晖华、病检部李正华主任、急诊外科黄主任丰缔、护理部王外科黄主任丰缔、护理部王 督促、医务企管督促、医务企管室黄鸿基代主任、血库陈嘉文技师、医务企管室黄鸿基代主任、血库陈嘉文技师、医务企管室研考品管组李晓蕙专员室研考品管组李晓蕙专员n执行干事：研考品管组黄执行干

22、事：研考品管组黄 助理助理 n开会时间：开会时间：9595年年4 4月月2 2日至日至9595年年4 4月月1212日日n开会次数：开会次数：2 2次次高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院事件描述n事件摘要事件摘要n事件类别：输血相关事件事件类别：输血相关事件n发生时间：发生时间：9595年年2 2月月2727日日1313时时1515分分n发生地点：血库发生地点：血库n问题描述：问题描述：n1.1.血库医检师（甲）吸取错误检体，造成血库医检师（甲）吸取错误检体，造成病人输错血。（警讯事件病人输错血。（警讯事件 (sentinel (sentinel event)event)）n2.2.血库医检师（乙）

23、未依血库医检师（乙）未依SOPSOP操作合血，操作合血，造成发错血品，但为血库医检师（丙）及造成发错血品，但为血库医检师（丙）及时拦下。（迹近错失时拦下。（迹近错失(near miss)(near miss)）高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院事件发生详细时间表（1）时时 间间事事 件件95/02/27病人诊断：急性腹主动脉剥离合并破裂，于急救室处置时血病人诊断：急性腹主动脉剥离合并破裂，于急救室处置时血压偏低，准备紧急手术并开立备、领血医嘱，备领血压偏低，准备紧急手术并开立备、领血医嘱，备领血Packed RBC 4个单位，其入院纪录血型不详。个单位，其入院纪录血型不详。13:14急诊开立领取急诊

24、开立领取4个单位个单位 packed RBCs，血库于，血库于13：14签收。签收。13:15急诊部下午急诊部下午1点点14分送来分送来1支病人林支病人林宾的备领血检体至血库宾的备领血检体至血库，同时另有其他，同时另有其他3支急件备领血检体待处理。血库医检师（甲支急件备领血检体待处理。血库医检师（甲）第一次操作该检体血型检验时，因吸取的检体不足，再次）第一次操作该检体血型检验时，因吸取的检体不足，再次吸取此病人的检体时，误吸取另一病人吸取此病人的检体时，误吸取另一病人B型的血液检体，导致型的血液检体，导致此次检验结果为此次检验结果为B型，而误将型，而误将B型血发给林型血发给林宾。宾。高雄榮民總

25、醫院高雄榮民總醫院事件发生详细时间表（2）时时 间间事事 件件13:16输血前，输血前，BUN：22 mg/dL；Creat：1.9 mg/dL。13:51急诊护士接获血库发出血型报告为急诊护士接获血库发出血型报告为B血型，当时血压值血型，当时血压值51/34mmHg。14:05急诊护士接获血库发出急诊护士接获血库发出Pack RBC 4个单位，依输血流程查个单位，依输血流程查核血袋及血票无误后核血袋及血票无误后(旧病历病人基本资料血型栏未记载旧病历病人基本资料血型栏未记载)，立即输上第一袋血并予以加温。立即输上第一袋血并予以加温。14:06血库医检师（甲）因在第一次血型检验时，曾怀疑该病人血

26、血库医检师（甲）因在第一次血型检验时，曾怀疑该病人血型可能为型可能为O型。但因该病例为紧急备领血，并且手上有多支型。但因该病例为紧急备领血，并且手上有多支备领血检体待处理，所以没有进行确认下就发出血品。但事备领血检体待处理，所以没有进行确认下就发出血品。但事后觉得不妥，而再重验血型，才发现为后觉得不妥，而再重验血型，才发现为O型。并立即通知急型。并立即通知急诊部急救室终止输血并将未输完的血袋送回。诊部急救室终止输血并将未输完的血袋送回。高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院事件发生详细时间表（3）时时 间间事事 件件14:07血库来电告知病人血型可能是血库来电告知病人血型可能是O+型，护理人员立即将输血

27、管型，护理人员立即将输血管路关闭，改为路关闭，改为N/S滴注，医师予滴注，医师予IV push Allermin、Decadron各各1Amp、及抽血重验血型。当时共输入、及抽血重验血型。当时共输入120-125ml B型血液，因血压偏低故先至检验室领用紧急用血型血液，因血压偏低故先至检验室领用紧急用血4个个单位。单位。14:38血库更正报告，病人血型为血库更正报告，病人血型为O+。14:38因病人需紧急输血，所以又申领红血球及血浆各因病人需紧急输血，所以又申领红血球及血浆各8单位，同时单位，同时请班长于血库等候领用。请班长于血库等候领用。14:43病人入手术室。病人入手术室。高雄榮民總醫院高

28、雄榮民總醫院事件发生详细时间表（4）时时 间间事事 件件14:59另一发血之血库医检师（乙），因不知前述情况，在协助血另一发血之血库医检师（乙），因不知前述情况，在协助血库医检师（甲）发血时，未依发血库医检师（甲）发血时，未依发血SOP流程操作，就先将血流程操作，就先将血品发出、拟留下血条事候补做交叉试验。这时幸被另一前来品发出、拟留下血条事候补做交叉试验。这时幸被另一前来协助血库医检师（丙）察觉，及时拦下发出血品，避免了林协助血库医检师（丙）察觉，及时拦下发出血品，避免了林姓病人发生第二次输血错误。姓病人发生第二次输血错误。23:23输血后，输血后，BUN：27 mg/dL；Creat：1.

29、9 mg/dL；T. Bil：3.5 mg/dL。病人肾功能开始异常，血清胆红素升高。病人肾功能开始异常，血清胆红素升高。95/02/2810:45BUN：36 mg/dL；Creat：2.7 mg/dL；T. Bil：2.7 mg/dL。95/03/0104:39BUN：42 mg/dL；Creat：3.2 mg/dL；T. Bil：1.3 mg/dL。高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院事件发生详细时间表（5）时时 间间事事 件件95/03/13 病人肾功能恢复正常。病人肾功能恢复正常。95/03/22 95/02/28日之后无输血纪录，病人自日之后无输血纪录，病人自55病房出院。病房出院。高雄榮

30、民總醫院高雄榮民總醫院比对标准作业规范( (一一) ) 比对血库制订之备领血标准操作规范比对血库制订之备领血标准操作规范发现发现1.1.对无对无ABOABO血型基本资料检体，血库医检师目前血型基本资料检体，血库医检师目前未进行覆验其未进行覆验其ABOABO血型。血型。2.2.医检师对于需领血病人未依照医检师对于需领血病人未依照SOPSOP进行交叉试进行交叉试验，相配合者方进行发血。验，相配合者方进行发血。3.3.目前血库作业标准未明示多支检体处理过程目前血库作业标准未明示多支检体处理过程之注意事项。之注意事项。（二）（二） 比对血库交叉试验标准操作规范发现比对血库交叉试验标准操作规范发现：1.

31、 1. 医检师未依照医检师未依照SOPSOP进行交叉试验，即进行发进行交叉试验，即进行发血品步骤。血品步骤。高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(I)nIn 1990, approximately 41% of transfusion In 1990, approximately 41% of transfusion related deaths reported to the FDA were acute related deaths reported to the FDA were acute hemolytic transfusion reactions.hemolytic

32、 transfusion reactions.nSazamaSazama K, Transfusion 1990;30:583-590 K, Transfusion 1990;30:583-590nAccording to the FDA Center for Biologics According to the FDA Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), 189 transfusion-Evaluation and Research (CBER), 189 transfusion-related deaths were r

33、eported during the period related deaths were reported during the period 1999-2001. The major etiologies of these deaths 1999-2001. The major etiologies of these deaths were bacterial contamination (15.4%), acute were bacterial contamination (15.4%), acute hemolytic transfusion reaction (14.3%), and

34、 hemolytic transfusion reaction (14.3%), and transfusion related lung injury (TRALI) (12.7%).transfusion related lung injury (TRALI) (12.7%).n/cber/meetings.htm/cber/meetings.htm (2001) (2001)高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(II)n检验分析前的错误检验分析前的错误(35,922(35,922次缺失，次缺失，40.8%)

35、40.8%)nPhysicianPhysicians order misseds order missednOrders misinterpretedOrders misinterpretednDonor/recipient misidentifiedDonor/recipient misidentifiednWrong container used for collectionWrong container used for collectionnSpecimen container/requisition Specimen container/requisition misidentifi

36、edmisidentifiednSpecimen mishandledSpecimen mishandlednWenz et al Am J Clin PatholWenz et al Am J Clin Pathol 1997;107:S12- 1997;107:S12-S16S16高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(III)n检验分析的错误检验分析的错误(3,727(3,727次缺失，次缺失，4.2%)4.2%)nABO/RhABO/Rh performed incorrectly performed incorrectlynAntibody detection perfo

37、rmed Antibody detection performed incorrectlyincorrectlynCross-match procedure performed Cross-match procedure performed incorrectlyincorrectlynBlood testing incomplete on Blood testing incomplete on component releasecomponent releasenWenz et al Am J Clin PatholWenz et al Am J Clin Pathol 1997;107:S

38、12-S161997;107:S12-S16高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(IV)n检验分析后的错误检验分析后的错误(48,389(48,389次缺失，次缺失，55%)55%)nResults misinterpretedResults misinterpretednResults misidentifiedResults misidentifiednTranscription errorTranscription errornResults on wrong patientResults on wrong patientnResults sent to wrong phy

39、sicianResults sent to wrong physiciannResults not charted correctlyResults not charted correctlynTurn-around time exceededTurn-around time exceedednPhysician not notified of problemPhysician not notified of problem高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院相关文献：输血医学错误(V)n检验分析后的错误检验分析后的错误(48,389(48,389次缺失，次缺失，55%) 55%) Cont.Cont

40、.nBlood component administered improperlyBlood component administered improperlynComponent date expiredComponent date expirednPatient or component misidentifiedPatient or component misidentifiednBaseline vital signs not recordedBaseline vital signs not recordednPatient not observed during transfusio

41、nPatient not observed during transfusionnPatient not observed after transfusionPatient not observed after transfusionnWenz et al Am J Clin PatholWenz et al Am J Clin Pathol 1997;107:S12- 1997;107:S12-S16S16高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院辨识近端原因n病人入院时，病人资料档无血型基本资料，病人入院时，病人资料档无血型基本资料，检验人员无比对参考依据。检验人员无比对参考依据。n医检师执行备领血作业时，一次处理数位医检师执行备领血作业时，一次处理数位病人的多支检体，易造成错误。病人的多支检体，易造成错误。n医检师接获领血单时，未依照医检师接获领血单时，未依照SOPSOP进行交进行交叉试验即发出血品。叉试验即发出血品。高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院测量近端原因n血库备血检体有无基本血型之统计现况：血库备血检体有无基本血型之统计现况：调查时间为调查时间为3/10-3/273/10-3/27。n调查结果：调查结果：n3/10-3/273/10-3/27总件数总件数10281028件，结果发现有键件，结果发现有键入基本血型占入基本血型占74.12%74.12%、