胎盘早剥_实用教案实用教案

1、1 定 义妊娠(rnshn)20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。第1页/共29页第一页，共29页。2分类第2页/共29页第二页，共29页。3显性剥离(bl) 若剥离面积小，出血停止(tngzh)(tngzh)血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。第3页/共29页第三页，共29页。4隐性剥离(bl)(bl) 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定(gdng)(gdng)于骨盆入口，均能使胎盘后血液

2、不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。第4页/共29页第四页，共29页。5子宫(zgng)(zgng)胎盘卒中 胎盘早剥, ,尤其是发生隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫(zgng)(zgng)壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫(zgng)(zgng)肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫(zgng)(zgng)肌层至浆膜层时，子宫(zgng)(zgng)表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫(zgng)(zgng)胎盘卒中。第5页/共29页第五页，共29页。6混合性剥离(bl) 由于血液不能外流(wili)(wili)，胎盘后血液越积越多，

3、宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流(wili)(wili)，形成混合性出血。 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。第6页/共29页第六页，共29页。7病因和发病(f bng)(f bng)机制 血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者: : 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液(xuy)(xuy)流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 第7页/共29页第七页，共29页。8 机械性因素 外伤(wishng)(wishng)、32-3432-34周外转胎位术矫正胎位、脐带30cm30cm或

4、脐带绕颈。 病因(bngyn)和发病机制第8页/共29页第八页，共29页。9n子宫体积骤然缩小 ： 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩(shu su)，胎盘与子宫错位而剥离。西医病因和发病(f bng)机制第9页/共29页第九页，共29页。10n子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂(pli)，而发生胎盘剥离。病因和发病(f bng)机制第10页/共29页第十页，共29页。11诊诊 断断轻型：阴道出血轻型：阴道出血(ch xi)(ch xi)量较多，无贫血量较多，无贫血貌貌 宫底不升高，宫底不

5、升高， 仅胎盘剥离处有轻压痛仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛胎心胎位清楚，无或轻度腹痛重型：腹痛持续性重型：腹痛持续性 阴道无或出血阴道无或出血(ch xi)(ch xi)较少较少 贫血程度与外出血贫血程度与外出血(ch xi)(ch xi)不成不成正比正比 宫底升高宫底升高, ,子宫板状硬子宫板状硬, , 压痛明显压痛明显 胎心减弱甚至消失胎心减弱甚至消失辅助检查辅助检查(jinch)症状与体征症状与体征鉴别诊断鉴别诊断超声及化验(huyn)检查前置胎盘.子宫先兆破裂子宫颈癌变第11页/共29页第十一页，共29页。12 临床表现轻型 以外出血为主，胎盘(tipn)(tipn)

6、剥离面通常不超过胎盘(tipn)(tipn)面积的1/31/3，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。第12页/共29页第十二页，共29页。13重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/31/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重(ynzhng)(ynzhng)时可出现休克。临床表现第13页/共29页第十三页，共29页。14实验室检查(jinch) (jinch) 主要了解贫血程度与凝血功能。 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。 若

7、并发DICDIC时进行(jnxng)(jnxng)筛选试验与纤溶确诊试验。第14页/共29页第十四页，共29页。15辅助(fzh)检查B 超 若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现(chxin)(chxin)液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。 若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。第15页/共29页第十五页，共29页。16 常见(chn jin)(c

8、hn jin)并发症 弥散性血管内凝血（DIC） 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血(ch xi)，子宫出血(ch xi)不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象。第16页/共29页第十六页，共29页。17 产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生DICDIC，产后出血不可避免(b k b min)(b k b min)，必须提高警惕。 胎儿宫内死亡 若剥离面超过胎盘面积的1/21/2，胎儿因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。常见(chn jin)并发症第17页/共29页第十七页，共29页。18 急性肾功能衰竭 伴妊高征的

9、胎盘早剥，或失血过多及休克(xik)(xik)以及发生DIC,DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。常见(chn jin)并发症第18页/共29页第十八页，共29页。19鉴别(jinbi)(jinbi)诊断前置(qin zh)(qin zh)胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置(qin zh)(qin zh)胎盘区别，B B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置(qin zh)(qin zh)胎盘相鉴别。第19页/共29页第十九页

10、，共29页。20 先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘(tipn)(tipn)早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘(tipn)(tipn)早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。鉴别(jinbi)诊断第20页/共29页第二十页，共29页。21治 疗纠正(jizhng)(jizhng)休克及时终止妊娠防止产后出血凝血功能障碍的处理预防肾衰 第21页/共29页第二十一页，共29页。22 纠正休克积极开放静脉(jngmi)(jngmi

11、)通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DICDIC，应测中心静脉(jngmi)(jngmi)压以指导补液量。 及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。治 疗第22页/共29页第二十二页，共29页。23剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型(qn xn)(qn xn)胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜

12、后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。若属不能控制的出血，或发生DICDIC，应行子宫切除。 治 疗第23页/共29页第二十三页，共29页。24 防止产后出血 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除; ;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即(lj)(lj)行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 治 疗第24页/共29页第二十四页，共29页。25 凝血功能障碍的处理 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质(wzh)(wzh)继续入母血循环的基础上采用以下方法：抗凝治疗 宜在高凝状态下尽早使用肝素。补充凝血因子

13、 输新鲜血与冰冻血浆，1 1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为36g36g或补充血小板悬液与其他凝血因子。纤溶抑制剂 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。 治 疗第25页/共29页第二十五页，共29页。26 预防肾衰若每小时尿量少于30ml30ml应及时补充血容量，少于17m117m1或无尿应静注呋塞米4080mg4080mg，必要时重复，通常1-21-2日可以恢复。 若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显(mngxin)(mngxin)增高，CO2CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。 治 疗第26页/共29页第二十六页，共29页。27预 防 血管病变血管病变机械性因素机械性因素子宫静脉子宫静脉(jngmi)压压突然升高突然升高加强产前检查，积极预防和治疗(zhlio)妊高征加强对高危妊娠的