肾内科问诊思路实用教案

1、问诊要点(yodin) 诱 症 伴 查 治第1页/共94页第一页，共94页。诱 似易实难 不一定(ydng)很快问出第2页/共94页第二页，共94页。症 发生 发展 性质(xngzh) 程度 频率 加重与缓解因素第3页/共94页第三页，共94页。伴 最难的部分 按疾病询问(xnwn)（难） 按系统询问(xnwn)（易）第4页/共94页第四页，共94页。查 体格检查 辅助(fzh)检查第5页/共94页第五页，共94页。治 治疗(zhlio)经过 治疗(zhlio)方案 治疗(zhlio)效果第6页/共94页第六页，共94页。水肿(shuzhng) 组织间隙液体(yt)过多 全身性 局部性第7页/

2、共94页第七页，共94页。问诊要点(yodin) 诱 症：部位（起始、发展(fzhn)） 速度 可凹 程度 第8页/共94页第八页，共94页。问诊要点(yodin) 伴：心脏（心悸、胸闷、乏力(f l)、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难） 肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清） 肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血） 内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落）第9页/共94页第九页，共94页。问诊要点(yodin) 查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征(li zhn)、颈静脉） 肾脏（血压、肾区叩痛） 肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉） 内分泌（面色、毛发、心率）第10页/共

3、94页第十页，共94页。问诊要点(yodin) 查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能(gngnng)血色素 甲状腺功能(gngnng)第11页/共94页第十一页，共94页。问诊要点(yodin) 治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭(xn l shui ji) 其它第12页/共94页第十二页，共94页。水肿(shuzhng)心源性心源性肝源性肝源性肾源性肾源性营养不良营养不良内分泌内分泌起始部位起始部位下垂部位下垂部位足部足部胸腹水胸腹水眼睑或足眼睑或足部部足部足部胫前胫前眶周眶周可凹性可凹性是是是是是是是是否否胸腹水胸腹水常见常见很常见很常见可见可见常见常见少见少见发展速度发

4、展速度缓缓缓缓急急缓缓缓缓伴随症状伴随症状心脏增大心脏增大肝大肝大颈静脉颈静脉黄疸黄疸肝掌肝掌腹壁静脉腹壁静脉高血压高血压尿量尿量皮下脂肪皮下脂肪体重体重畏寒畏寒反应迟钝反应迟钝心动过缓心动过缓辅助检查辅助检查UCGUCGBNPBNP肝酶肝酶白蛋白白蛋白尿常规尿常规肾功能肾功能血色素血色素白蛋白白蛋白甲状腺功甲状腺功能能第13页/共94页第十三页，共94页。诊断(zhndun)思路第14页/共94页第十四页，共94页。急性(jxng)肾小球肾炎 急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人(chng rn) 病因 A族溶血性链球菌 病理： 免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管

5、壁和/或系膜区沉积 光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物第15页/共94页第十五页，共94页。临床表现及实验室检查(jinch) 上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后13周起病 临床表现 急性肾炎(j xn shn yn)综合征 重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭 实验室检查 尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型 肾功能：Scr一过性升高 ASO 补体C3下降，8周恢复正常第16页/共94页第十六页，共94页。鉴别(jinbi)诊断 与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别 IgA肾病 急进性肾小球肾炎 系膜毛细血管(mo x

6、 xu un)性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎） 狼疮性肾炎（lupus nephritis） 过敏性紫癜第17页/共94页第十七页，共94页。治疗(zhlio)及预后 一般治疗 治疗感染灶 对症治疗 利尿消肿：利尿剂 控制(kngzh)高血压 防治心脑合并症 透析治疗 预后良好 8周内恢复(huf)第18页/共94页第十八页，共94页。急进(jjn)性肾小球肾炎 (RPGN) 定义： 肾炎综合征 肾功能快速、进行性恶化终末期肾衰 早期(zoq)诊断，积极治疗 病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis） 50% 肾小囊面积（大新月体） 50% 占肾小球比

7、例第19页/共94页第十九页，共94页。临床表现 急性肾炎(j xn shn yn)综合征 50%少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压RPGN I型型RPGN II型型RPGN III型型人群特点人群特点青年男性青年男性青中年青中年中老年男性中老年男性多系统受累情况多系统受累情况少见少见取决于原发病取决于原发病多见多见自身抗体自身抗体抗抗GBM抗体抗体 可有可有ANA、循环、循环免疫复合物等免疫复合物等ANCA预后预后最差最差二者之间二者之间较好较好第20页/共94页第二十页，共94页。治疗(zhlio) 诱导缓解(hun ji)强化免疫抑制治疗 甲基强的松龙（MP）冲击： 5001000m

8、g/d3，13个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF） 血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型RPGN首选、III型伴肺出血 维持缓解(hun ji) 口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等第21页/共94页第二十一页，共94页。慢性(mn xng)肾小球肾炎第22页/共94页第二十二页，共94页。诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun) 诊断 肾炎(shn yn)综合征，病程迁延 除外继发性及遗传性肾炎(shn yn

9、) 鉴别诊断 继发性肾小球肾炎(shn yn) 遗传性肾炎(shn yn)：Alport综合征 高血压肾损害第23页/共94页第二十三页，共94页。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎高血压肾损害高血压肾损害发病年龄发病年龄青年青年中老年中老年高血压病史高血压病史 无，或与肾病同时发生，或无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生晚于肾病发生 10-15 10-15年年临床表现临床表现肾炎伴肾炎伴/ /不伴肾病综合征不伴肾病综合征夜尿增多夜尿增多蛋白尿蛋白尿肾小球性，多为中等量以上肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少量肾小管性，少量血尿血尿多见多见少见少见肾小管功能肾小管功能多正常多正常浓缩功能受损浓缩功能

10、受损肾功能进展肾功能进展进行性进行性缓慢缓慢第24页/共94页第二十四页，共94页。治疗(zhlio) 控制高血压 治疗(zhlio)原则 达标：蛋白尿1g/24h，BP125/75mmHg以下 蛋白尿1g/24h，BP130/80mmHg以下 不宜过低：平均动脉压90mmHg 避免血压波动 合理选择药物 治疗(zhlio)方法 非药物治疗(zhlio)：生活方式及饮食调整 药物治疗(zhlio)：首选ACEI/ARB第25页/共94页第二十五页，共94页。治疗(zhlio) 较少尿蛋白，延缓肾功能进展 ACI/ARB，双倍剂量 限制(xinzh)蛋白质及磷摄入 GFR60ml/min起 优质

11、低蛋白，-酮酸 低磷饮食：600800mg/d 免疫抑制治疗 避免肾损害因素 感染、劳累、肾毒性药物等 其它：他汀类降脂药第26页/共94页第二十六页，共94页。隐匿性肾小球肾炎(shn yn) 无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria） 单纯血尿（isolated hematuria） 无症状性蛋白尿：尿蛋白12周（FSGS6月）不缓解(hun ji)第37页/共94页第三十七页，共94页。主要(zhyo)治疗糖皮质激素 糖皮质激素副作用 水钠潴留 感染(gnrn) 高血压 类固醇性糖尿病 Cushing综合征 消化性溃疡

12、 骨质疏松、股骨头坏死 精神兴奋第38页/共94页第三十八页，共94页。主要(zhyo)治疗细胞毒药物 用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，或特殊病理类型者 与激素配伍应用 一般(ybn)不作为首选或单独治疗用药 种类： 环磷酰胺（CTX）、环孢素A、霉酚酸酯（MMF） 氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春新碱等第39页/共94页第三十九页，共94页。少尿 少尿的定义(dngy) 无尿的定义(dngy)第40页/共94页第四十页，共94页。问诊要点(yodin) 诱 症：尿量 夜尿 排尿 速度(sd) 缓解第41页/共94页第四十一页，共94页。问诊要点(yodin) 伴：一般（口

13、渴、饮水习惯） 皮肤（大汗、水肿、腰疼） 消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼 痛） 心脏(xnzng)（ 喘憋、胸闷胸痛） 第42页/共94页第四十二页，共94页。问诊要点(yodin) 查：皮肤（干涩、水肿、黄疸） 呼吸（啰音，胸腔积液） 心脏（血压、心界增大） 消化(xiohu)（压痛、反跳痛） 肾脏（肾区叩痛） 第43页/共94页第四十三页，共94页。问诊要点(yodin) 查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能(gngnng)（肾小管功能(gngnng)） 血常规 第44页/共94页第四十四页，共94页。问诊要点(yodin) 治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭(xn l

14、shui ji) 其它第45页/共94页第四十五页，共94页。少尿的诊断(zhndun)思路肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性有灌注不良的诱因尿常规大致正常肾小管功能尚可纠正原发病迅速(xn s)恢复尿常规表现多样(du yn)肾小管功能异常恢复困难完全无尿罕见突发突止有尿路梗阻表现大量蛋白尿少见恢复时间数日-2周第46页/共94页第四十六页，共94页。ARF与CRF鉴别(jinbi)诊断第47页/共94页第四十七页，共94页。急性(jxng)肾小管坏死Acute Tubular NecrosisATN第48页/共94页第四十八页，共94页。临床表现-典型(dinxng)分期 少尿期(oligu

15、ric phase) 多尿期(diuretic phase) 恢复期(recovery phase)第49页/共94页第四十九页，共94页。少尿期-尿量减少(jinsho) 尿量减少( jinsho) 少尿(oliguria) 400ml/d 无尿(anuria) 176.8 Urea(mmoL/L) 3.6-7.1 10.1 K(mEq/L) 1 HCO3-1 (mmoL/L) 2 第58页/共94页第五十八页，共94页。非少尿型ATN 尿量持续500mL/天 常见于 肾毒性药物的应用 腹部大手术后 心脏(xnzng)直视手术后 意义第59页/共94页第五十九页，共94页。ATN合并症 感染

16、(gnrn) 心血管并发症 上消化道出血第60页/共94页第六十页，共94页。ATN与肾前性ARF鉴别(jinbi)鉴别指标鉴别指标 肾前性肾前性 ATN 病因病因 尿常规尿常规 尿比重尿比重 1.020 550 1.3 20 10 尿钠尿钠(mEq/L) 40 钠排泄分数钠排泄分数(%) 2 肾衰指数肾衰指数 1 补液试验补液试验 第61页/共94页第六十一页，共94页。ATN与其它(qt)ARF鉴别 与肾后性ARF鉴别( jinbi) 与肾小球性ARF鉴别( jinbi) 与肾间质性ARF鉴别( jinbi)第62页/共94页第六十二页，共94页。1.1.休息、饮食调整、营养支持休息、饮食

17、调整、营养支持2.2.水平衡的维持水平衡的维持: :量出为入量出为入3.3.处理高钾血症处理高钾血症4.4.纠正酸中毒纠正酸中毒5.5.控制感染等合并症控制感染等合并症6.6.肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)替代治疗的指替代治疗的指征征 急性肺水肿急性肺水肿, ,高血钾高血钾, , 高分解高分解, ,无尿无尿2 2天或少尿天或少尿4 4天天 HCO3- 13mEq/L HCO3-21.4mmoL/L BUN21.4mmoL/L， Scr442 Scr442moL/LmoL/L，ATN治疗(zhlio) 控制(kngzh)原发病或致病因素 少尿期治疗第63页/共94页第六十三页，共94页

18、。1.电解质紊乱的防治电解质紊乱的防治2.水平衡的维持水平衡的维持(wich) 补液量补液量=尿量尿量2/33.治疗并发症治疗并发症ATN治疗(zhlio) 控制原发病或致病因素(yn s) 少尿期治疗 多尿期治疗 第64页/共94页第六十四页，共94页。随访随访(su (su fnfn) ) 勿用伤肾药物勿用伤肾药物ATN治疗(zhlio) 控制原发病或致病因素(yn s) 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗第65页/共94页第六十五页，共94页。ATN预后(yhu) 与下列因素有关 原发病 基础肾脏病 年龄 诊治(zhnzh)早晚 MOF 合并症第66页/共94页第六十六页，共94页。AT

19、N预防(yfng) 及早去除诱因 合理(hl)使用抗菌药 合理(hl)使用造影剂 利尿 血管扩张剂 其它：ATP、钙拮抗剂等第67页/共94页第六十七页，共94页。K/DOQI关于慢性(mn xng)肾脏病的定义慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）其定义为: 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) 3月，可以有或无GFR 下降。肾损伤指标: 包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常； GFR60ml/min/1.73m23月（无论有或无肾损害(snhi)证据） 符合上述两项标准中的任一项即可诊断。第68页/共94页第六十八页，共94页。CKD的临床(ln

20、chun)分期分期分期说明说明GFR(ml/min.1.73m2)1肾损害，肾损害，GFR正常正常或或902肾损害，肾损害，GFR轻度轻度 60-893中度中度GFR 30-594重度重度GFR15-295肾衰竭肾衰竭15第69页/共94页第六十九页，共94页。慢性(mn xng)肾功能衰竭病因：任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰最常见的原因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎(shn yn)、多囊肾国内：原发性慢性肾小球肾炎(shn yn)、梗阻性肾病、糖尿病肾病 、狼疮性肾炎(shn yn)、高血压肾病、多囊肾第70页/共94页第七十页，共94页。临床表现 早期：

21、基础疾病(jbng)、氮质血症、无临床症状 晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状第71页/共94页第七十一页，共94页。水、电解质和酸碱平衡(pnghng)失调 水、钠平衡失调： 常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭 体液丢失时，易发生血容量不足(bz) 体位性低血压和残肾功能恶化第72页/共94页第七十二页，共94页。水、电解质和酸碱平衡(pnghng)失调 钾平衡失调(shtio)： 增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常 高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停第73页/共94页第七十三页，共94页。水、电解质和酸

22、碱平衡(pnghng)失调 酸中毒： 酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷 小管制造(zhzo)NH4+能力下降 特点：血HCO3-浓度下降 表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降第74页/共94页第七十四页，共94页。水、电解质和酸碱平衡(pnghng)失调钙和磷平衡失调(shtio)低钙：活性VitD3合成障碍高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进第75页/共94页第七十五页，共94页。心血管和肺症状(zhngzhung)高血压钠水潴留(zhli)肾素增高第76页/共94页第七十六页，共94页。心血管和肺症状(zhngzhung)心力衰竭：与钠水潴留、高

23、血压、尿毒症心肌病有关临床表现与一般(ybn)心力衰竭类似对药物治疗效差，但透析有效第77页/共94页第七十七页，共94页。心血管和肺症状(zhngzhung)心包炎与尿毒症或透析有关(yugun)加强透析有效第78页/共94页第七十八页，共94页。心血管和肺症状(zhngzhung)动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠心病是主要死亡原因(yunyn)全身动脉均可硬化第79页/共94页第七十九页，共94页。心血管和肺症状(zhngzhung)呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现(bioxin)为“蝴蝶翼”症透析有效第80页/共94页第八十页，共

24、94页。血液(xuy)系统 贫血： EPO生产减少 造血源料不足 红细胞寿命降低 尿毒症毒素对骨髓抑制作用 慢性失血 出血倾向 出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常 表现(bioxin)为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血第81页/共94页第八十一页，共94页。胃肠道症状(zhngzhung) 食欲不振 恶心、呕吐 口气(ku q)常有尿味 消化道出血第82页/共94页第八十二页，共94页。肾性骨营养不良 原因：1,25(OH)2D3不足(bz)、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重 表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症第83页/共94页第八十三页，共94页。其它(qt) 神经、肌肉系统异常 皮肤瘙痒和色素沉着 内分泌功能失调 易并发感染(gnrn) 代谢功能失调第84页/共94页第八十四页，共94页。诊断(zhndun)促使肾功能恶化因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物(yow)急性应激状态高血压高钙血症第85页/共94页第八十五页，共94页。治疗(zhlio)治疗应包括三个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓(ynhun)慢性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗第86页/共94页第八十六页，共94页。治疗基础(jch)疾病和使肾功能恶