神经系统功能监测与评估实用教案

1、 意识意识(y sh)的主观判断的主观判断 分级描述：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷分级描述：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷 评分系统评分系统(xtng)(xtng) 昏迷评分：昏迷评分：GCSGCS、GCS-PGCS-P、GLSGLS 镇静镇静- -躁动评分躁动评分 卒中评分卒中评分第1页/共40页第一页，共40页。 嗜睡嗜睡 是轻度的意识障碍。病人处于持续地睡眠是轻度的意识障碍。病人处于持续地睡眠 状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能 正确正确(zhngqu)(zhngqu)、简单而缓慢地回答问题，但反应迟、简单而缓慢地回答问题，

2、但反应迟 钝，停止刺激后很快入睡。钝，停止刺激后很快入睡。第2页/共40页第二页，共40页。 意识意识(y sh)模糊模糊 其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维(swi)(swi)和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。精神错乱。第3页/共40页第三页，共40页。 昏睡昏睡(hn shu)(hn shu) 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经经(shnjng)(shnjng)、摇动身体等强刺激

3、唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。刺激后又进入熟睡状态。第4页/共40页第四页，共40页。 昏迷昏迷(hnm)(hnm) 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号是严重的意识障碍，也是病情危急的信号(xnho)(xnho)。 按其程度可分为：按其程度可分为： （1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷第5页/共40页第五页，共40页。 深、浅昏迷深、浅昏迷(hnm)的临床表现的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对周围事物及声光刺激均对周

4、围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛压迫眶上神经）可出现痛苦表情苦表情各种刺激均无反应，全身肌各种刺激均无反应，全身肌肉松弛肉松弛深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第6页/共40页第六页，共40页。 Glasgow Coma Scale 19741974年由苏格兰格

5、拉斯哥神经科学研究所的年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的TeasdaleTeasdale和和JennettJennett两位医师建立两位医师建立 包括对睁眼包括对睁眼(zhn(zhn yn) yn)、语言和运动的评价、语言和运动的评价第7页/共40页第七页，共40页。 Glasgow Coma Scale GCSGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的面）三项指标的1515项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。项检查结果来判断病人昏

6、迷和意识障碍的程度。 以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计1515分，凡积分低于分，凡积分低于8 8分者，预后分者，预后(yhu)(yhu)不良，积分小于不良，积分小于4 4分者罕有存活。即分者罕有存活。即GCSGCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后(yhu)(yhu)愈差，而意识状态正常后应为满愈差，而意识状态正常后应为满分。分。第8页/共40页第八页，共40页。 格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(hnm)(hnm)计分法（计分法（GCSGCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分

7、自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1E4V5S6第9页/共40页第九页，共40页。 瞳孔瞳孔(tngkng) 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要(zhngyo)指征。指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。应观察瞳孔的大小、形

8、状、对光反应与对称性。第10页/共40页第十页，共40页。 正常正常(zhngchng)瞳孔瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等两侧对称、相等 对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线在自然光线(gungxin)(gungxin)下直径约为下直径约为2 25mm5mm，平均为，平均为3 34mm 4mm 。第11页/共40页第十一页，共40页。 双侧瞳孔双侧瞳孔(tngkng)散大散大 瞳孔直径瞳孔直径 5mm 5mm，称，称瞳孔散大瞳孔散大 颅内压增高、颅脑损颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒伤、颠茄类药物中毒及濒死及濒死(bn s)(bn s)状态。状态

9、。 第12页/共40页第十二页，共40页。 双侧瞳孔双侧瞳孔(tngkng)缩小缩小 瞳孔直径瞳孔直径 2mm 2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 常见于氯丙嗪中毒常见于氯丙嗪中毒(zhng d)(zhng d) 吗啡等药物中毒吗啡等药物中毒(zhng d)(zhng d)。 有机磷农药中毒有机磷农药中毒(zhng d)(zhng d)第13页/共40页第十三页，共40页。 异常异常(ychng)瞳孔瞳孔 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等: :提示脑疝形成。早期提示脑疝形成。早期患侧瞳孔略微患侧瞳孔略微(lwi)(lwi)缩小，继而缩小，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消患侧瞳孔中度扩大，对光

10、反射迟钝或消失，对侧正常；中期患侧瞳孔散大，眼失，对侧正常；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定。固定。 瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜：提示中脑受射消失，并伴有眼球歪斜：提示中脑受损。损。第14页/共40页第十四页，共40页。 异常异常(ychng)瞳孔瞳孔 双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失：提示双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失：提示(tsh)(tsh)桥脑损伤。桥脑损伤。 异常瞳孔要注意排除以下情况：动眼神经异常

11、瞳孔要注意排除以下情况：动眼神经麻痹、眼球局部受损、虹膜睫状体炎、用麻痹、眼球局部受损、虹膜睫状体炎、用药的影响。药的影响。第15页/共40页第十五页，共40页。运动系统运动系统(xtng)检查检查感觉系统感觉系统(xtng)检查检查反射反射(fnsh)系统系统检查检查 神经系统功能评估神经系统功能评估第16页/共40页第十六页，共40页。运动系统运动系统(xtng)检查肌容积、检查肌容积、肌张力肌张力 一、肌容积一、肌容积(rngj)(rngj) 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。两侧

12、对比。第17页/共40页第十七页，共40页。运动运动(yndng)系统检查肌容系统检查肌容积、肌张力积、肌张力二 、 肌 张 力二 、 肌 张 力 肌 张 力肌 张 力 ( m u s c l e t o n e ) ( m u s c l e t o n e ) 指 静 息 状 态 下 的 肌 肉 紧 张 度 。 以 触 摸 肌 肉 的 硬 度 指 静 息 状 态 下 的 肌 肉 紧 张 度 。 以 触 摸 肌 肉 的 硬 度 ( y n g d )( y n g d ) 及 伸 屈 其 肢 体 时 感 知 的 阻 力 作 判 断 。及 伸 屈 其 肢 体 时 感 知 的 阻 力 作 判 断

13、 。1 1 、 肌 张 力 增 高、 肌 张 力 增 高 肌 肉 较 硬 ， 伸 屈 其 肢 体 时 阻 力 增 加 。肌 肉 较 硬 ， 伸 屈 其 肢 体 时 阻 力 增 加 。 痉 挛 性 ： 又 称 折 刀 样 肌 张 力 增 高 。 见 于 锥 体 束 损 害 。 痉 挛 性 ： 又 称 折 刀 样 肌 张 力 增 高 。 见 于 锥 体 束 损 害 。 强 直 性 ： 可 见 于 铅 管 样 肌 张 力 增 高 、 齿 轮 样 肌 张 力 增 高 。 见 于 锥 体 外 系 损 害 。 强 直 性 ： 可 见 于 铅 管 样 肌 张 力 增 高 、 齿 轮 样 肌 张 力 增 高

14、。 见 于 锥 体 外 系 损 害 。2 2 、 肌 张 力 降 低、 肌 张 力 降 低 肌 肉 迟 缓 柔 软 ， 被 动 活 动 时 阻 力 减 少 ， 关 节 运 动 范 围 扩 大 。 见 于 肌 肉 、 周 围 神 经 、 脊 髓 前 角 和 小 脑 病 变 等 。肌 肉 迟 缓 柔 软 ， 被 动 活 动 时 阻 力 减 少 ， 关 节 运 动 范 围 扩 大 。 见 于 肌 肉 、 周 围 神 经 、 脊 髓 前 角 和 小 脑 病 变 等 。第18页/共40页第十八页，共40页。 运动系统检查运动系统检查(jinch)(jinch)肌力肌力 肌力肌力 肌力是指肌肉的收缩力。肌

15、力是指肌肉的收缩力。 肌力分级：采用肌力分级：采用0 05 5级的六级分级法级的六级分级法 0 0级完全瘫痪级完全瘫痪(tnhun)(tnhun)。 1 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。级肌肉可收缩，但不能产生动作。 2 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。 3 3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。 4 4级能作抗阻力动作，但较正常差。级能作抗阻力动作，但较正常差。 5 5级正常肌力。级正常肌力。第19页/共40页第十九页，共40页。 感觉感觉(gnju)(gnju)系统检查浅感觉系统检查浅感觉(gnju)

16、(gnju) 1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。 2.触觉(chju)：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。 3.温度觉：用盛有热水(40 50)或冷水(510)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。第20页/共40页第二十页，共40页。 感觉感觉(gnju)(gnju)系统检查深感觉系统检查深感觉(gnju)(gnju) 1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。 2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势

17、，请患者(hunzh)描述该姿势或用对侧肢体模仿。 临床意义：运动觉和位置觉障碍说明传导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损。第21页/共40页第二十一页，共40页。 感觉系统检查感觉系统检查(jinch)(jinch)复合复合感觉检查感觉检查(jinch)(jinch) 1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。 临床意义：皮肤定位觉障碍见于皮质病变 2.两点辨别觉：病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点(y din)为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最

18、差。正常值指尖为24mm，手背23mm，躯干67mm。 临床意义：两点辨别觉障碍见于额叶病变第22页/共40页第二十二页，共40页。 感觉感觉(gnju)(gnju)系统检查复合系统检查复合感觉感觉(gnju)(gnju)检查检查3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。 临床意义：图形觉障碍提示为丘脑水平以上的病变。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状(xngzhun)和名称。两手比较。 临床意义：实体觉缺失可见于皮质病变。第23页/共40页第二十三页，共40页。 反射系统反射系统(xt

19、ng)(xtng)检查浅反射检查浅反射 1.1.角膜反射（角膜反射（oorneal reflexoorneal reflex）：嘱患者向一侧注）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。 临床意义：角膜反射减弱或消失见于三叉神经第一支临床意义：角膜反射减弱或消失见于三叉神经第一支损害，面神经病变损害，面神经病变(bngbin)(bngbin)，大脑半球病变

20、，大脑半球病变(bngbin)(bngbin)。第24页/共40页第二十四页，共40页。 反射反射(fnsh)(fnsh)系统检查浅反射系统检查浅反射(fnsh)(fnsh) 2.2.腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)(abdominal reflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签松弛，然后用钝头竹签(zh (zh qin)qin)分别沿肋弓下缘分别沿肋弓下缘 (T7 (T7 8) 8)、脐孔水平脐孔水平(T9 (T9 10) 10)及腹股沟上及腹股沟上(T11 (T11 12) 12)的平行方向，由外向的平行方向，由外向

21、内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。 临床意义：见于锥体束有损害、临床意义：见于锥体束有损害、有偏侧型舞蹈病或者锥体外系统疾有偏侧型舞蹈病或者锥体外系统疾患的患者患的患者第25页/共40页第二十五页，共40页。 反射系统反射系统(xtng)(xtng)检查浅反射检查浅反射 3.3.提睾反射提睾反射(cremasteric reflex)(cremasteric reflex)反射中心反射中心L1L12 2。与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤侧皮肤(

22、p f)(p f)，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。 临床意义：双侧反射消失见于腰临床意义：双侧反射消失见于腰1 12 2节病变，一侧节病变，一侧反射减弱或者消失见于锥体束损害。反射减弱或者消失见于锥体束损害。第26页/共40页第二十六页，共40页。 反射系统反射系统(xtng)(xtng)检查浅反射检查浅反射 4.肛门反射：反射中心S45。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。 临床意义：肛门反射减弱或消失说明(shumng)有双侧锥体束或马尾神经损害。第27页/共40页第二十七页，共40页。 反射反射(fnsh)(fnsh)系统检查深反射系统检查

23、深反射(fnsh)(fnsh) 刺激(cj)骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。第28页/共40页第二十八页，共40页。 反射系统反射系统(xtng)(xtng)检查深反射检查深反射 肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射 患者肘部半屈，检查者以左拇指或中患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指指(zhngzh)(zhngzh)置于患者肘部肱二置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。 临床意义：肱二头肌反射是由肌皮神临床意义：肱二头肌反射是由肌皮神经传入，经颈髓经传入，经颈髓5-

24、65-6，仍由肌皮神经，仍由肌皮神经传出。肱二头肌反射异常，提示上述传出。肱二头肌反射异常，提示上述反射弧有损害。反射弧有损害。第29页/共40页第二十九页，共40页。 反射反射(fnsh)(fnsh)系统检查深反射系统检查深反射(fnsh)(fnsh) 肱三头肌反射肱三头肌反射 患者上臂外展，肘部半屈。患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收头肌腱，反射为肱三头肌收缩缩(shu su)(shu su)，引起前臂，引起前臂伸展。伸展。 临床意义：肱三头肌反射的临床意义：肱三头肌反射的反射弧的

25、反射中心在颈反射弧的反射中心在颈6-76-7节，节，由桡神经传导。肱三头肌反由桡神经传导。肱三头肌反射异常，提示上述反射弧有射异常，提示上述反射弧有损害。损害。第30页/共40页第三十页，共40页。 反射系统反射系统(xtng)(xtng)检查检查深反射深反射 桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射 患者前臂半屈半旋前患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。前臂旋前动作。 临床意义：见于临床意义：见于(jiny)(jiny)颈髓颈髓5-65-6的病变。的病变。第31页/共40页第三十一页，共40页。 反射系统

26、反射系统(xtng)(xtng)检查深反射检查深反射 膝反射膝反射 坐位检查时，患者小腿完全松坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约手托起其膝关节使之屈曲约120120，用右手持叩诊锤叩击膝，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。起小腿伸展。 临床意义：膝反射减弱或消失临床意义：膝反射减弱或消失最常见于最常见于(jiny)(jiny)脊髓或周脊髓或周围神经性病变。反射亢进为上围神经性病变。反射亢进为上运动神经元瘫痪的体征，见于运动神经

27、元瘫痪的体征，见于(jiny)(jiny)甲亢、破伤风、低甲亢、破伤风、低钙抽搐，精神过度紧张也可出钙抽搐，精神过度紧张也可出现。现。第32页/共40页第三十二页，共40页。 反射系统反射系统(xtng)(xtng)检查深反射检查深反射 1.Babinski1.Babinski巴宾斯基征巴宾斯基征 被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应时转向内侧，正常反应(fnyng)(fnyng)为足趾跖屈（即为足趾跖屈（即BabinskiBabinski征阴性征阴性) )。阳性反应。阳性反应(fnyng)(fnyng)为拇趾背为拇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。屈，其余各趾呈扇形展开。 临床意义：椎体束病损，大脑失去了对脑干和脊髓的临床意义：椎体束病损，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制而出现的异常反射。抑制而出现的异常反射。第33页/共40页第三十三页，共40页。 反射反射(fnsh)(fn