血液透析并发症

1、血液透析并发症血液透析并发症血透的并发症血透的并发症 一、即刻并发症二、远期并发症一、即刻并发症一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。生的与透析本身有关的并发症。 l首次使用综合征 由于使用新的透析器产生一组综合征A型型B型型发生率发生率5/10万次万次35/100次次发病发病透析开始透析开始2030分钟内，多在分钟内，多在5分钟内分钟内透析开始几分钟透析开始几分钟-1小时小时表现表现呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性水肿、荨呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、流泪、腹部痉挛麻疹、流鼻涕、流

2、泪、流泪、腹部痉挛胸痛胸痛 背痛背痛程度程度中度或严重，突发心跳骤停中度或严重，突发心跳骤停通常较轻通常较轻病因病因消毒剂消毒剂2/3病例有抗环氧乙烷抗体滴度（病例有抗环氧乙烷抗体滴度（IgE）升高，）升高，1/3不清不清不清不清补体激活补体激活不清不清不清不清处理处理停止透析，血液不回输给患者，用肾上腺素或抗停止透析，血液不回输给患者，用肾上腺素或抗组胺药或激素组胺药或激素继续透析，吸氧，继续透析，吸氧，无特殊处理无特殊处理预防预防冲洗透析器，复用透析器内无凝血成分，用冲洗透析器，复用透析器内无凝血成分，用r-射射线消毒透析器，适当冲洗线消毒透析器，适当冲洗 冲洗透析器冲洗透析器一、即刻并发

3、症：一、即刻并发症：失衡综合征失衡综合征 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高血压升高、睡睡眠障碍，重症者可有精神异常眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作癫痫样发作、昏迷甚

4、至死亡。昏迷甚至死亡。一、即刻并发症：一、即刻并发症：失衡综合征失衡综合征 治疗措施：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐治疗措施：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；水；20%甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定予安定1020mg静推；其它对症处理。静推；其它对症处理。 预防措施：首次血透控制在预防措施：首次血透控制在3小时内，血小时内，血流量流量3.0 mmol/L的透析液。发生心律失常的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。调整剂量。 一、即刻并发症：一、即刻并发症：心包填塞心包填塞 血透中及透后短

5、时间内发生的心包填塞多为出血性，常在血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流

6、减压观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。或直接行外科引流减压。 预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。素透析。一、即刻并发症：一、即刻并发症：溶血溶血 多由透析液失常及透析机故障引起，如透析多由透析液失常及透析机故障引起，如透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静

7、脉疼痛、胸闷、心急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。仅表现为贫血加重。 一、即刻并发症：一、即刻并发症：空气栓塞空气栓塞 由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。少发生，多由操作失误或管

8、道破损引起。 一次进入一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。体查闻及心脏搅拌音。 一、即刻并发症：一、即刻并发症：脑出血脑出血 维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。出血类似，治疗亦相同。 一、即刻并发症：一、即刻并发症：脑出血

9、脑出血 硬膜下血肿：硬膜下血肿： 常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部为持久。头部CT可明确诊断。可明确诊断。 治疗上以内科保守治疗为主，治疗上以内科保守治疗为主，710天内须继天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。 二、远期并发症二、远期并发症 血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒

10、素全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。也不能替代肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。二、远期并发症二、远期并发症：高血压高血压 主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。起。 治疗首先

11、应限制水钠摄入，注意保持干体治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，重，75%患者可控制血压。无效者可加用降压患者可控制血压。无效者可加用降压药物，药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选类及钙通道阻滞剂为首选 。3% 5%患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。过可能有效。 二、远期并发症二、远期并发症：左心功能不全左心功能不全 其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。 充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，充分透析脱水，保持干体重

12、是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。 二、远期并发症二、远期并发症：冠脉疾病冠脉疾病 多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。有效预防其发生。 治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予

13、扩容。处理无含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。行腹透或血液滤过。 二、远期并发症二、远期并发症：心包炎心包炎 透析开始后透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包周内出现的心包炎称早期心包炎，炎，2周后出现的心包炎称迟发性心包炎，发病周后出现的心包炎称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，心包炎多无症状，仅在透析中反

14、复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。部分加强透析有效，部分需改行腹透。二、远期并发症二、远期并发症：肺水肿肺水肿 多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。充分超滤水分可迅速改善症状。 严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防白血症可有效预防。 二、远期并发症二、远期并发症：胸腔积液胸腔积液 漏出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、漏出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不

15、明的特发性尿毒症感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。性胸腔积液。 治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。二、远期并发症二、远期并发症：消化道疾病消化道疾病 包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴留损害自主神及消化道出血等。多由尿毒素潴留损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等

16、原因引起。因素等原因引起。 治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。择。二、远期并发症二、远期并发症：肠缺血、肠梗死肠缺血、肠梗死 高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐

17、、肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。腹泻、腹胀、休克等。 早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。 二、远期并发症二、远期并发症：肝脏疾病肝脏疾病 血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。于肝脏造成损害。 治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，治疗

18、重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。避免使用铝制剂等。 二、远期并发症二、远期并发症：透析相关性腹水透析相关性腹水 绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。 治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解

19、决顽固性腹水的根本方法。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。二、远期并发症二、远期并发症：贫血贫血 EPO产生不足是主要原因。其它因素有：产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。骨髓纤维化和铝中毒等。 EPO是治疗肾性贫血的主要手段，一般是治疗肾性贫血的主要手段，一般 120180IU/kg/w，HCT达到达到3033%时可减少剂时可减少剂量并保持量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量

20、输血。少量输血。二、远期并发症二、远期并发症：继发性甲旁亢与肾性骨病继发性甲旁亢与肾性骨病 一般认为血透患者由于活性维生素一般认为血透患者由于活性维生素D3缺乏以及缺乏以及高磷血症等可引起继发性甲旁亢高磷血症等可引起继发性甲旁亢(SHPT)，而而SHPT导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。障碍等又引起肾性骨病。l临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。临床裂等。骨活检

21、是诊断肾性骨病的金指标。临床多依靠症状、血钙、血磷、多依靠症状、血钙、血磷、i-PTH浓度及骨浓度及骨X线线表现等。治疗主要是补充活性维生素表现等。治疗主要是补充活性维生素D3，其它其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。二、远期并发症二、远期并发症：泌尿生殖系统泌尿生殖系统 血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳萎、性欲减退等发生率均明显增高。此外获阳萎、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。透析无关，可并发出血

22、、感染及恶变。 治疗均为对症，严重时予肾切除。治疗均为对症，严重时予肾切除。 二、远期并发症二、远期并发症：神经系统神经系统 主要由铝中毒，尿毒症毒素、主要由铝中毒，尿毒症毒素、PTH潴留，维潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。起。 中枢病变表现为注意力障碍、淡漠、妄想、智力衰中枢病变表现为注意力障碍、淡漠、妄想、智力衰退，患者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。退，患者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。 周围神经病变主要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患周围神经病变主要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者表现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。者表现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。 自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分