肺部感染的抗生素治疗

1、肺浓度/血浆浓度(%)Lung/Serum ratio肺浓度取样于肺实质(Parenchyma)及肺上皮细胞内液 ELF 常用的抗生素 CURB-65 PSI 诊断标准：A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最常见致病原）流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌吸入性细菌呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌G- 杆菌流感嗜血杆菌两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（HAPHAP）是指患者入院（包括老）是指患者入

2、院（包括老人护理院和康复医院）时未患有、或不处于感染潜人护理院和康复医院）时未患有、或不处于感染潜伏期，而是入院伏期，而是入院48h48h后罹患由病原体引起的肺实质后罹患由病原体引起的肺实质性炎症。性炎症。HAP:患者在入住医院病房48h后发生的肺炎;VAP: 气管插管48-72h后发生的肺炎;HCAP:属于HAP 和VAP范围,治疗和HAP病人相同CPIS6诊断HAP, 敏感性77%,特异性42%早发性和晚发性早发性和晚发性HAPHAP对于对于HAPHAP或者或者VAPVAP的病人来说，发生的病人来说，发生HAP/VAPHAP/VAP的的时间非常重要，因为发生时间不同，病人所感染时间非常重要

3、，因为发生时间不同，病人所感染的致病菌和治疗结果都会发生变化的致病菌和治疗结果都会发生变化ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.病原学考虑病原学考虑2005 ATS2005 ATSn凡疑诊凡疑诊VAPVAP都应在使用抗生素之前采集下呼吸都应在使用抗生素之前采集下呼吸道标本送培养，并排除肺外感染（道标本送培养，并排除肺外感染（II II）。）。n如果高度怀疑肺炎，或者在有如果高度怀疑肺炎，或者在有SepsisSepsis证据的证据的1010病人中需要积极的抗生素治疗，而不论下呼吸病人中需要积极的抗生素治疗，而不论下呼吸道标本涂

4、片是否发现细菌（道标本涂片是否发现细菌（II II） 。n病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会导致针对更多病原体的抗生素使用（将会导致针对更多病原体的抗生素使用（I I）ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.n气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定需要气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定需要抗生素治疗不及定量培养可靠（抗生素治疗不及定量培养可靠（I I）。）。n如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗

5、生素治疗决下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策（策（II II）。）。n延误最初适当的抗生素治疗会增加延误最初适当的抗生素治疗会增加VAPVAP病死率，病死率，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗（检查而推迟抗生素治疗（II II）ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.病原学考虑病原学考虑2005 ATS2005 ATSn经气道吸引培养不作为经气道吸引培养不作为VAPVAP诊断依据。诊断依据。n没有证据表明侵入性的获取标本方式优于其他方法。没有证据表

6、明侵入性的获取标本方式优于其他方法。n不昂贵非侵入性快速而且技术要求不高的不昂贵非侵入性快速而且技术要求不高的HAPHAP微生物诊微生物诊断基础：不经过纤维支气管镜的断基础：不经过纤维支气管镜的BALBAL值得推荐值得推荐nHAP/VAPHAP/VAP的诊断不应该依赖定量的的诊断不应该依赖定量的PSBPSB和和BALBALnBALBAL快速涂片染色定量吞噬细胞内细菌可以作为起始经快速涂片染色定量吞噬细胞内细菌可以作为起始经验抗生素治疗的基础验抗生素治疗的基础Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 534病原学考虑病原学考虑2008 AT

7、S2008 ATSNew Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大2727家家ICUsICUs，740740例例VAPVAP设定假说：对于设定假说：对于VAPVAP治疗，有创检查比无创检查好治疗，有创检查比无创检查好两组：纤维支气管镜定量培养两组：纤维支气管镜定量培养; ; 经气管插管吸痰，非定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断方法可以安全的减少可疑有创诊断方法可以安全的减少可疑VAPVAP患者的抗生素使用？患者的抗生素使用？ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care

8、 Med. 2005;171:388-416.现状：对于怀疑或者确诊有现状：对于怀疑或者确诊有G-G-菌感染的菌感染的HAPHAP使用抗生使用抗生素联合治疗是一种十分常用的治疗措施，主要原因：素联合治疗是一种十分常用的治疗措施，主要原因：1. 1.抗生素的协同作用，尤其在治疗铜绿假单孢菌感染抗生素的协同作用，尤其在治疗铜绿假单孢菌感染时时2.2. 防止在治疗的过程中耐药性的产生防止在治疗的过程中耐药性的产生3.3. 治疗有治疗有MDRMDR感染风险因素的病人感染风险因素的病人Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005抗生素的协同作用，抗

9、生素的协同作用，尤其在治疗铜绿假尤其在治疗铜绿假单孢菌感染时单孢菌感染时防止在治疗的过程防止在治疗的过程中耐药性的产生中耐药性的产生治疗有治疗有MDRMDR感染感染风险因素的病人风险因素的病人Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 20050505年年ATS/IDSAATS/IDSA对于这个问题没有给出绝对的答案，对于这个问题没有给出绝对的答案，指南指出：指南指出：p 尽可能使用单药治疗，因为联合治疗通常比较昂贵，尽可能使用单药治疗，因为联合治疗通常比较昂贵，并且使病人暴露在不必要的抗生素环境中，加重了并且使病人暴露在不必要的抗生素环境中，加重了MDRMDR发生的风险，同时不良反应的发生率高发生的风险，同时不良反应的发生率高p 对于有对于有MDRMDR感染危险因素的需要使用联合治疗感染危险因素的需要使用联合治疗p对于重症对于重症VAPVAP的病人，委员会相信病人需要起始联合的病人，委员会相信病人需要起始联合治疗然后再改为单药治疗治疗然后再改为单药治疗Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005ATS & IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416这样够了吗？这样够了吗？是否可以就