眩晕20110815

1、首都医科大学附属北京天坛医院神经内科首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 鞠奕鞠奕Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings 耳的解剖结构分为三部分：外耳中耳内耳Figure 8.12Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings 仅与听觉相关 外耳的结构耳廓 外听道Figure 8.12Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjam

2、in Cummings 位于颞骨内狭窄的管腔 与皮肤相连 耵聍腺体所在 终点位于鼓膜Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings 颞骨内充满气体的空腔 仅与听觉相关 两个开口Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings 与内耳相关的两个管道：开口于听道，被鼓室膜覆盖咽鼓管将中耳与咽部连接在打哈欠和吞咽时缓解压力这个管在其他时候是塌陷的Copyright 2003 Pearson Education, In

3、c. publishing as Benjamin Cummings 鼓室内有三块小骨 锤骨 砧骨 蹬骨Figure 8.12Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings 震动觉从鼓膜传向锤骨-砧骨-蹬骨 这三块小骨将声音传向内耳Figure 8.12Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings 既是听觉器官又是平衡器官Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publ

4、ishing as Benjamin Cummings 颞骨内的骨性组织： 耳蜗 前庭 骨性半规管 膜迷路内充满了膜迷路内充满了液体液体膜囊系统膜囊系统悬挂其中，周围悬挂其中，周围充满淋巴液充满淋巴液 椭圆囊和球囊椭圆囊和球囊-直线直线平衡平衡 即：直线加速度即：直线加速度和重力作用和重力作用 膜性半规管膜性半规管-旋转平衡旋转平衡 即：角加速度即：角加速度Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings位于耳蜗效应器 = 基底膜上的毛细胞Gel-like 顶盖膜可使毛细胞弯曲耳蜗神经附着于毛细胞并将冲

5、动沿神经向听皮层传递Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin CummingsFigure 8.13 效应器的两种结构前庭-椭圆囊、球囊半规管-膜半规管Figure 8.16a, bCopyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings 平衡器官有两部分功能 垂直移动-椭圆囊球囊 旋转运动膜半规管Figure 8.16a, b效应器-前庭 位置的改变感受信息通过前庭神经向小脑发送信息 椭圆囊和球囊的解剖毛细胞镶嵌在耳石膜上（Ge

6、l 物质）耳石（小的钙结石）漂浮在Gel上，围绕毛细胞运动引起耳石的滚动-Gel移动-毛细胞弯曲Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin CummingsFigure 8.15Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings效应器在半规管（位于三个平面的半规管）毛细胞簇壶腹帽 (凝胶状帽) 覆盖毛细胞Figure 8.16c 头部移动成一角度时：内淋巴液在管腔内滞后，相反方向移动壶腹帽被推相反方向运动壶腹帽刺激毛细胞发放的

7、冲动沿前庭神经向小脑传递Figure 8.16c眩晕是空间的定位障碍眩晕是空间的定位障碍, ,是一种运动幻是一种运动幻觉或错觉觉或错觉, ,人与周围环境的空间关系在人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真大脑皮质反映的失真眩晕患者具有周围环境或自身的运动眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉幻觉, ,如如: :旋转、旋转、滚翻、倾倒、摇摆、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉上下浮沉, ,同时伴有平衡障碍等同时伴有平衡障碍等lvertigo & dizinessvertigo & diziness l二者均指躯体和空间关系的错觉二者均指躯体和空间关系的错觉l眩晕是空间定向的一种运动幻觉眩晕是空间定向的一

8、种运动幻觉, ,常有视物常有视物旋转旋转, ,不敢睁眼不敢睁眼, ,或运动则加重或运动则加重, ,多有恶心呕多有恶心呕吐吐, ,有时伴听力障碍。病变部位在前庭即周有时伴听力障碍。病变部位在前庭即周围病变围病变( (迷路迷路, ,内耳系统病变内耳系统病变) ) 、视觉与本、视觉与本体感觉系统病变所致。体感觉系统病变所致。头晕的概念比较含糊头晕的概念比较含糊, , 多数患者心目中的多数患者心目中的头晕实际上是头昏头晕实际上是头昏, ,表现为头昏昏沉沉、不表现为头昏昏沉沉、不清醒感和不适感清醒感和不适感, ,以自觉症状为主以自觉症状为主, ,无天旋无天旋地转感地转感, ,多不伴呕吐多不伴呕吐, ,体

9、检多无眼震体检多无眼震, ,少数可少数可有锥体束征。其病变部位可在自主神经有锥体束征。其病变部位可在自主神经, ,也也可在脑干等中枢神经系统可在脑干等中枢神经系统, ,由全身性疾病或由全身性疾病或( (和和) ) 抑郁、焦虑的躯体化症状抑郁、焦虑的躯体化症状, ,即心理因即心理因素所致。素所致。内耳内耳 骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗 膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规 管、膜蜗管管、膜蜗管听神经：蜗神经、前庭神经听神经：蜗神经、前庭神经脑干前庭神经核团脑干前庭神经核团小脑小脑皮层皮层其他：脊髓、头、颈、躯干、四其他：脊髓、头、颈、躯干、四肢肢平

10、衡三联平衡三联1 1）视觉：提供周围物体的方位和机体）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。与周围物体的关系。2 2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。的感觉。3 3）前庭系统：传导辨认机体的方位和）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。运动速度。前庭周围系统 内耳前庭感受器（膜半规管、椭圆囊、球囊）至前庭神经颅外段(未出内听道）之间p前庭中枢系统 由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核及核上纤维（内侧纵束、眼动神经核团、联系小脑、网状结构、大脑皮层的通路Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publi

11、shing as Benjamin Cummings内耳门Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings1.1.根据解剖部位或病变器官分类根据解剖部位或病变器官分类2.2.根据眩晕性质分类根据眩晕性质分类3.3.眩晕症的定位、定性分类法（既包括解剖部位又眩晕症的定位、定性分类法（既包括解剖部位又包括疾病性质）包括疾病性质）1.1.根据解剖部位或病变器官分类根据解剖部位或病变器官分类（1 1）De weeseDe weese分类法分类法按疾病解剖部位分为前庭系统性眩晕和非前庭系按疾病解剖部位分为前庭系统

12、性眩晕和非前庭系统性眩晕统性眩晕（2 2）EdwardEdward分类法分类法颅内疾病所致眩晕和颅外疾病所致眩晕颅内疾病所致眩晕和颅外疾病所致眩晕（3 3）根据病变器官分类法）根据病变器官分类法耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、精神性性、精神性真性眩晕由前庭、视觉和真性眩晕由前庭、视觉和本体觉三大系统病损造成的，本体觉三大系统病损造成的，有明确的外物旋转和自身旋有明确的外物旋转和自身旋转感。分为前庭性眩晕、眼转感。分为前庭性眩晕、眼性眩晕和本体感觉性眩晕。性眩晕和本体感觉性眩晕。假性眩晕由全身多系统疾病引起，如心血管疾病、尿毒症、药物中毒、

13、神经官能症和高血压病等全身性疾病。此类眩晕症状不明显，没有明确的运动感，但可有明确的平衡障碍。2.2.根据眩晕性质分类根据眩晕性质分类3.3.以以HojtHojt分类为基础、按照眩晕发生的机制和性质，分类为基础、按照眩晕发生的机制和性质，推荐定性、定位分类法推荐定性、定位分类法前庭性系统眩晕：前庭周围性眩晕、前庭中枢前庭性系统眩晕：前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕性眩晕非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕梅尼埃病梅尼埃病良性阵发性位置性良性阵发性位置性眩晕眩晕伴有眩晕的突发性伴有眩晕的突发性耳聋耳聋前庭药物中毒前庭药物中毒化脓性迷路炎化脓性迷路炎变压性眩晕变压性眩晕前庭迷路震荡前庭迷路震荡前庭神经元

14、炎前庭神经元炎HuntHunt综合征综合征运动病运动病小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变腮腺炎和外耳道病腮腺炎和外耳道病变等引起的眩晕变等引起的眩晕1.1.前庭周围性眩晕：病变在耳蜗前庭周围器官前庭周围性眩晕：病变在耳蜗前庭周围器官2.2.前庭中枢性眩晕：全身的某些病变累及前前庭中枢性眩晕：全身的某些病变累及前庭中枢庭中枢椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统TIATIAWallenbergWallenberg综合征综合征小脑出血小脑出血蛛网膜炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脓肿蛛网膜炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脓肿脑（干）肿瘤脑（干）肿瘤非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕眼源性眩晕眼源性眩晕：眼肌麻痹、青光眼、屈光

15、不正、虹：眼肌麻痹、青光眼、屈光不正、虹膜炎和视网膜炎等膜炎和视网膜炎等本体感觉系统疾病本体感觉系统疾病：脊髓痨、慢性酒精中毒、恶：脊髓痨、慢性酒精中毒、恶性贫血性贫血颈源性眩晕颈源性眩晕：各类颈部疾病：各类颈部疾病全身系统性疾病全身系统性疾病：血液和心血管系统疾病（高血：血液和心血管系统疾病（高血压、低血压和贫血等）；内分泌系统疾病（更年压、低血压和贫血等）；内分泌系统疾病（更年期等）；精神性疾病引起的眩晕期等）；精神性疾病引起的眩晕（神经衰弱和癔神经衰弱和癔病）病）起病特点起病特点缓慢，持续性缓慢，持续性突然，呈发作性突然，呈发作性持续时间持续时间持久，数日，数月，持久，数日，数月，数年数

16、年短暂，数分，数日短暂，数分，数日眩晕性质眩晕性质不稳，倾斜不稳，倾斜旋转，漂浮，倾倒旋转，漂浮，倾倒眩晕的程度眩晕的程度轻轻严重严重意识障碍意识障碍多有多有无无自主神经症状自主神经症状不明显不明显多明显多明显自发眼震自发眼震向注视侧垂直或摆动向注视侧垂直或摆动型，闭眼减弱或消失型，闭眼减弱或消失向健侧水平型，闭向健侧水平型，闭眼增强眼增强半规管功能半规管功能正常正常麻痹或正常麻痹或正常视动功能视动功能视辨距不良，跟踪视辨距不良，跟踪IIIIII型型正常正常视抑制试验视抑制试验 固视抑制失败固视抑制失败正常正常平衡功能平衡功能倾倒方向不定、步态倾倒方向不定、步态蹒跚或步基宽蹒跚或步基宽发作期不

17、能直立，向患发作期不能直立，向患侧倾倒，间歇期正常侧倾倒，间歇期正常伴发症状伴发症状无耳蜗症状，伴其它无耳蜗症状，伴其它颅神经症状颅神经症状常有耳鸣，耳聋常有耳鸣，耳聋病因病因脑血管病、脑肿瘤、脑血管病、脑肿瘤、脑干脑炎、颅底畸形脑干脑炎、颅底畸形梅尼埃病、中耳炎、迷梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、前庭神经病变、路炎、前庭神经病变、耳毒性药物重度耳毒性药物重度1.1.眩晕发作前的情况眩晕发作前的情况2.2.眩晕发作情况眩晕发作情况3.3.眩晕伴发症状眩晕伴发症状4.4.既往史既往史1.1.眩晕发作前的情况眩晕发作前的情况是否有颅脑外伤、烟酒过渡、精神情绪不稳、劳是否有颅脑外伤、烟酒过渡、精神情绪不稳

18、、劳累失眠等因素累失眠等因素 2 2. . 眩晕发作情况眩晕发作情况鉴别头晕鉴别头晕/ /眩晕眩晕发病发病: :夜间夜间/ /晨起，突然晨起，突然/ /缓慢，首次缓慢，首次/ /复发复发何种情况下发病：体位的改变、扭颈或某种特何种情况下发病：体位的改变、扭颈或某种特殊体位发病殊体位发病眩晕的形式：旋转眩晕的形式：旋转/ /非旋转非旋转眩晕的强度：能否忍受，意识是否清楚眩晕的强度：能否忍受，意识是否清楚睁闭眼时眩晕加重睁闭眼时眩晕加重/ /减轻，减轻， 声光刺激、变换体声光刺激、变换体位时眩晕是否加重位时眩晕是否加重3.3.眩晕伴发症状眩晕伴发症状问清以下伴发症状发生于眩晕之前、之中、之后问清以

19、下伴发症状发生于眩晕之前、之中、之后自主神经症状自主神经症状耳部症状：发病前是否出现耳鸣、耳聋、耳闷，或原有耳部症状：发病前是否出现耳鸣、耳聋、耳闷，或原有耳蜗症状明显加重耳蜗症状明显加重眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊颈部症状：是否颈项部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活动颈部症状：是否颈项部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活动受限受限中枢神经系统症状：头痛、意识障碍、抽搐、平衡失调、中枢神经系统症状：头痛、意识障碍、抽搐、平衡失调、感觉及运动障碍，尤其注意有无面部麻木、言语及构音感觉及运动障碍，尤其注意有无面部麻木、言语及构音障碍、吞咽障碍等脑干小脑症状障碍、吞咽障碍等

20、脑干小脑症状4.4.既往史既往史 患者的职业、生活习惯、烟酒嗜好、有否耳部疾患者的职业、生活习惯、烟酒嗜好、有否耳部疾病及手术史、用药史、脑外伤、晕车史病及手术史、用药史、脑外伤、晕车史通过病史粗略分析出眩晕类型前庭性通过病史粗略分析出眩晕类型前庭性/ /非前庭非前庭性眩晕，前庭中枢性性眩晕，前庭中枢性/ /前庭周围性前庭周围性只有明确诊断，治疗才有方向只有明确诊断，治疗才有方向神经系统神经系统：一般神经系统检查，眼底，自发：一般神经系统检查，眼底，自发及诱发眼震检查，小脑功能检查及诱发眼震检查，小脑功能检查内科系统检查内科系统检查：心血管，有无全身感染、代：心血管，有无全身感染、代谢障碍、贫

21、血、中毒谢障碍、贫血、中毒耳科耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部：外耳，鼓膜及鼻咽部听力听力：音叉试验，电测听，脑干诱发电位：音叉试验，电测听，脑干诱发电位前庭功能检查前庭功能检查：RombergRomberg征、过指、冷温试验、征、过指、冷温试验、位置试验、书写试验、眼球震颤（视动性眼位置试验、书写试验、眼球震颤（视动性眼球震颤、眼跟踪试验球震颤、眼跟踪试验) )，必要时查眼震电图，必要时查眼震电图内听道平片内听道平片听神经瘤听神经瘤颈椎片颈椎片颈性眩晕颈性眩晕脑电图脑电图眩晕性癫痫眩晕性癫痫腰椎穿刺腰椎穿刺脑部感染性疾病脑部感染性疾病头头CTCT、MRIMRIMRAMRA占位、脑血管病占位、脑血管病

22、脑干诱发电位脑干诱发电位肿瘤、脱鞘、脑血管病肿瘤、脱鞘、脑血管病血液检查血液检查贫血贫血心脏检查心脏检查血糖血糖低血糖低血糖其他其他视觉系统视觉系统深感觉系统深感觉系统前庭系统前庭系统病因诊断病因诊断若可以，停用药物若可以，停用药物患者主诉眩晕患者主诉眩晕是否真的有眩晕发作是否真的有眩晕发作是否服用过可致眩晕的药物？是否服用过可致眩晕的药物？继续鉴别头重脚轻、继续鉴别头重脚轻、晕厥、平衡失调晕厥、平衡失调询问病史，尤其眩晕发作的时间和询问病史，尤其眩晕发作的时间和持续过程，诱发因素，伴发症状，持续过程，诱发因素，伴发症状，有无脑血管病高危因素有无脑血管病高危因素体格检查，尤其头颈部、心血管系统

23、、神经系统，并进行诱发性的诊体格检查，尤其头颈部、心血管系统、神经系统，并进行诱发性的诊断性试验断性试验鉴别诊断，哪些疾病与体格检查结果相符鉴别诊断，哪些疾病与体格检查结果相符神经系统检查阳性，有脑血管病高危因素或其它检查提示中枢性眩晕者，神经系统检查阳性，有脑血管病高危因素或其它检查提示中枢性眩晕者，应进行应进行MRIMRI检查检查听力检查听力检查1.1.耳性耳性眩晕眩晕（旋转、浮沉、漂移或翻滚等）（旋转、浮沉、漂移或翻滚等）询问病史、查体、辅助检查、专科查体询问病史、查体、辅助检查、专科查体定位诊断定位诊断定性诊断定性诊断无听力障碍无听力障碍1.1. 前庭神经核性前庭神经核性2.2. 脑干

24、性脑干性3.3. 大脑性大脑性4.4. 小脑性小脑性疾病诊断：如疾病诊断：如梅尼埃病、梅尼埃病、BPPVBPPV、前庭神经元炎、听神经瘤、延髓背外侧综合症、小脑出血、前庭神经元炎、听神经瘤、延髓背外侧综合症、小脑出血、癫痫性眩晕癫痫性眩晕有或无听力障碍有或无听力障碍1.1. 前庭神经性前庭神经性2.2. 颈性颈性1.1.血管性血管性 2.2.炎症性炎症性 3.3.中毒中毒性性 4.4.外伤性外伤性 5.5.占位性占位性 6.6.代谢性代谢性 7.7.退行性变性退行性变性 8.8.先天遗传性先天遗传性 9.9.其它：躯其它：躯体疾病、癫痫体疾病、癫痫眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程短时短时 复发复发

25、中重度中重度与头位有关与头位有关1-21-2个月逐渐缓解个月逐渐缓解无听力丧失无听力丧失有潜伏期或数秒的延迟发作有潜伏期或数秒的延迟发作 Nylen-Barany Nylen-Barany 动作阳性动作阳性Dix-HallpikeDix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震直眼震在在Dix-HallpikeDix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是之前有一个潜伏期（一般是1-21-2秒）秒）发作性特点，发作性特点，10-2010-20秒秒眩晕的疲劳性眩晕的疲劳性病人坐位，头旋转病人坐位，头旋转4545快

26、速平躺快速平躺潜伏期，之后很快水平或旋转眼震潜伏期，之后很快水平或旋转眼震10-2010-20秒后眼震减弱秒后眼震减弱受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧侧颈部外伤、肌肉痉挛历史颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现只在颈部旋转时出现转椅试验阳性转椅试验阳性 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激上颈部本体觉的过度刺激可以伴有可以伴有BPPVBPPV或或MeniereMeniere病病危险因素危险因素 ( (高血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病) )眩晕，伴有神经症状眩晕，伴有神经症状复视

27、复视共济失调共济失调猝倒发作猝倒发作构音不良构音不良瘫痪瘫痪/ /无力无力/ /麻木麻木头痛头痛阵发性，非位置性阵发性，非位置性梅尼埃病梅尼埃病淋巴周围瘘淋巴周围瘘前庭神经元炎前庭神经元炎偏头痛偏头痛临床症状临床症状突发，反复发作，严突发，反复发作，严重眩晕，眩晕持续数重眩晕，眩晕持续数小时至数天小时至数天波动性感音性神经性波动性感音性神经性耳聋（低频听力丧失）耳聋（低频听力丧失）低调耳鸣低调耳鸣耳部涨满感耳部涨满感病因病因内淋巴的过度产生内淋巴的过度产生自身免疫自身免疫头部外伤头部外伤既往感染既往感染妊娠妇女易患妊娠妇女易患l 25% 25% 的偏头痛患者有眩晕的偏头痛患者有眩晕l眩晕持续数

28、秒到数天眩晕持续数秒到数天l不伴有听力问题不伴有听力问题l伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光/ /畏声、视觉先畏声、视觉先兆）兆）l至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。运动）。l按照国际头痛学会按照国际头痛学会(HIS)(HIS)标准符合偏头痛。标准符合偏头痛。l至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。先兆。l通过相关检查出外其他病因通过

29、相关检查出外其他病因 l至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。动）。l至少符合下列之一的至少符合下列之一的HISHIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。偏头痛药物有效。 l通过相关检查出外其他病因。通过相关检查出外其他病因。 通常刚苏醒时发病通常刚苏醒时发病恶心明显，且都出现恶心明显，且都出现57% 57% 的病人有最近病毒感染的证据的病人有最近病毒感染的证据细微水平或旋转眼震细微水平或旋转眼震随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断随着前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓解随着前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓解气压改变的历史（飞机或失重）气压改变的历史（飞机或失重）内耳和中耳沟通（卵圆窗破裂）内耳和中耳沟通（