Analgesics镇痛药全英文课件

1、 Chapter 19 Analgesics 1.掌握掌握吗啡的作用、临床应用和不良反应吗啡的作用、临床应用和不良反应.2.熟悉熟悉其他阿片类药物的作用特点。其他阿片类药物的作用特点。3.了解了解癌症的三阶梯治疗。癌症的三阶梯治疗。Sec.1 IntroductionSec.2 Opiate receptor and endogenous opioid peptidesSec.3 Morphineand other opiate receptor agonistsSec.4 Morphine opiate receptor partial agonists and agonist-antaga

2、nistSec.5 Other analgesicsSec.6 Opiate receptor antagonistChief contentIntroduction疼痛疼痛 疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的，甚至是痛苦的情绪反应。剧烈的疼快的，甚至是痛苦的情绪反应。剧烈的疼痛甚至可以引起休克。痛甚至可以引起休克。缓解疼痛的药物缓解疼痛的药物 作用于中枢神经系作用于中枢神经系统的镇痛药统的镇痛药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药阿片生物碱（吗啡、可待因）阿片生物碱（吗啡、可待因）人工合

3、成镇痛药（度冷丁等）人工合成镇痛药（度冷丁等）特点特点: :镇痛时镇痛时, ,意识清醒意识清醒, ,其他感觉不受影响；镇痛其他感觉不受影响；镇痛作用强大，反复应用易于作用强大，反复应用易于成瘾。成瘾。疼痛除了给病人带疼痛除了给病人带来痛苦外，对医生来痛苦外，对医生而言，还是诊断疾而言，还是诊断疾病的依据。病的依据。痛觉生理：痛觉生理： 由伤害性刺激引起组织释放一些由伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质致痛物质（如（如K+、H+、5-HT、组胺、缓激肽、前列、组胺、缓激肽、前列腺素等），作用于神经末梢，产生腺素等），作用于神经末梢，产生痛觉传入痛觉传入冲动冲动而导致疼痛。而导致疼痛。躯体疼痛分为：

4、躯体疼痛分为：-快痛（剧痛）快痛（剧痛）-慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）o 尖锐而定位清楚的刺痛尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发，刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。生，撤除刺激立即消失。o 主要由髓鞘的主要由髓鞘的A类纤维类纤维 传导，兴奋阈较传导，兴奋阈较低，由新脊髓丘脑束经内囊投射到大脑低，由新脊髓丘脑束经内囊投射到大脑皮层中央后回的第一感觉区。皮层中央后回的第一感觉区。快痛（剧痛）快痛（剧痛）o 定位不明确的灼烧痛，发生较慢，持续时间定位不明确的灼烧痛，发生较慢，持续时间较长。较长。o 由无髓鞘的由无髓鞘的C类纤维传导，兴奋阈较高，由类纤维传导，兴奋阈较高，由脊髓丘脑束经直接通路或网状结构的

5、多突触脊髓丘脑束经直接通路或网状结构的多突触通路、中脑中央灰质，上行到丘脑的髓板内通路、中脑中央灰质，上行到丘脑的髓板内核群，投射到大脑边缘叶和第二感觉区域。核群，投射到大脑边缘叶和第二感觉区域。慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）Opiate receptor and endogenous opioid peptides1.与疼痛传导有关的神经递质和调质与疼痛传导有关的神经递质和调质神经肽类神经肽类: P物质（物质（SP）、神经激肽（）、神经激肽（NKA、NKB) 经典递质类：经典递质类：Glu、GABA、5HT、NA、腺嘌呤、腺嘌呤 阿片肽类（阿片肽类（opioid peptides）：亮氨酸脑啡肽、

6、甲硫氨酸脑）：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、啡肽、内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。2. 阿片受体的分型及功能阿片受体的分型及功能阿片受体的分型及功能阿片受体的分型及功能通过对整体动物、离体器官的阿片受体的配体通过对整体动物、离体器官的阿片受体的配体结合实验的研究，现比较清楚的中枢阿片受体的结合实验的研究，现比较清楚的中枢阿片受体的亚型有：亚型有： 、 、 。功能：功能：脊髓以上镇痛，呼吸抑制，产生欣快，成瘾：脊髓以上镇痛，呼吸抑制，产生欣快，成瘾：脊髓水平镇痛，镇静，缩瞳：脊髓水平镇痛，镇静，缩瞳：脊髓水平镇痛以及平滑肌收缩：脊髓水平镇痛以及平滑肌收缩阿片受体活化的整体

7、效应是抑制神经传导阿片受体活化的整体效应是抑制神经传导 阿片受体在体内的分布阿片受体在体内的分布 阿片受体分布广泛。在中枢神经系统中自脊髓阿片受体分布广泛。在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层（脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、至大脑皮层（脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、中脑导水管周围的灰质中脑导水管周围的灰质 ，以及蓝斑核、边缘，以及蓝斑核、边缘系统等）均有阿片受体存在。系统等）均有阿片受体存在。 这些部位或与疼痛刺激的传入、痛觉的整合及这些部位或与疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关，或与精神情绪有关，并与咳嗽反射、感受有关，或与精神情绪有关，并与咳嗽反射、胃液分泌等有关。胃液分泌等有关。morphin

8、e and other opiate receptor agonists 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有含有20多种生物碱，如吗啡、可待因和罂粟多种生物碱，如吗啡、可待因和罂粟碱。碱。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药天赐良药”的美名。的美名。 1803年从阿片中提取年从阿片中提取 得到阿片生物碱吗啡得到阿片生物碱吗啡 的纯品。的纯品。 CNS镇痛、镇静欣快作用镇痛、镇静欣快作用 显著减轻或消除显著减轻或消

9、除各种疼痛（对各类疼痛均有作用，对慢各种疼痛（对各类疼痛均有作用，对慢性钝痛的作用强于间断性锐痛），并可性钝痛的作用强于间断性锐痛），并可消除因疼痛引起的精神紧张、焦虑、烦消除因疼痛引起的精神紧张、焦虑、烦躁及恐惧等情绪，且不影响意识和其它躁及恐惧等情绪，且不影响意识和其它感觉。久用易成瘾。感觉。久用易成瘾。三镇一抑一缩瞳三镇一抑一缩瞳机理机理 ：镇痛作用镇痛作用模拟内源性镇痛物质（内阿片模拟内源性镇痛物质（内阿片肽），与阿片受体结合，发挥镇痛作用肽），与阿片受体结合，发挥镇痛作用镇静作用镇静作用与边缘系统的阿片受体结合，与边缘系统的阿片受体结合，消除因疼痛引起的情绪反应等。消除因疼痛引起的情

10、绪反应等。抑制呼吸抑制呼吸 治疗量：治疗量：即可抑制呼吸，使呼吸变慢、即可抑制呼吸，使呼吸变慢、变浅。剂量增大，此作用加重。变浅。剂量增大，此作用加重。急性中毒：急性中毒：可致严重的呼吸抑制。可致严重的呼吸抑制。机理：降低呼吸中枢对机理：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，的敏感性，抑制脑桥呼吸调节中枢有关。抑制脑桥呼吸调节中枢有关。 镇咳作用镇咳作用 可直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反可直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。射减轻或消失。 机理：机理：可能与兴奋孤束核（舌咽神经和迷走可能与兴奋孤束核（舌咽神经和迷走神经的中枢，参与咳嗽反射）的阿片受体有神经的中枢，参与咳嗽反射）的阿片受体有关。此作用强

11、大，但易成瘾。关。此作用强大，但易成瘾。 （1）兴奋支配瞳孔的副交感神经，引起瞳孔）兴奋支配瞳孔的副交感神经，引起瞳孔 缩小。缩小。 针尖样瞳孔针尖样瞳孔吗啡中毒的特征之一。吗啡中毒的特征之一。（2）兴奋）兴奋CTZ，引起恶心、呕吐。，引起恶心、呕吐。（3）作用于体温调节中枢，改变体温调定点，）作用于体温调节中枢，改变体温调定点，略降体温。略降体温。（4）影响某些内分泌激素的分泌。）影响某些内分泌激素的分泌。 其他中枢作用其他中枢作用兴奋胃肠道平滑肌兴奋胃肠道平滑肌 提高小肠及大肠平滑肌张力甚至引起痉提高小肠及大肠平滑肌张力甚至引起痉挛，使推进性蠕动减弱，肠内容物通过延缓，同时抑制胆汁、挛，使

12、推进性蠕动减弱，肠内容物通过延缓，同时抑制胆汁、胰液、肠液的分泌。且由于其中枢抑制作用而使便意迟钝，胰液、肠液的分泌。且由于其中枢抑制作用而使便意迟钝，引起便秘。引起便秘。胆道括约肌痉挛胆道括约肌痉挛 胆道内压力增高，上腹不适或加重胆绞痛。胆道内压力增高，上腹不适或加重胆绞痛。兴奋输尿管平滑肌，增加其张力和收缩幅度。兴奋输尿管平滑肌，增加其张力和收缩幅度。 抑制膀胱排空反射，增加膀胱括约肌张力及膀胱容积，引起抑制膀胱排空反射，增加膀胱括约肌张力及膀胱容积，引起 排尿困难。排尿困难。大剂量可致支气管平滑肌收缩，故哮喘患者禁用。大剂量可致支气管平滑肌收缩，故哮喘患者禁用。对抗催产素对妊娠晚期子宫平

13、滑肌的收缩作用，引起滞产。对抗催产素对妊娠晚期子宫平滑肌的收缩作用，引起滞产。 smooth muscle CVS 使外周血管扩张使外周血管扩张 外周血管阻力降低。外周血管阻力降低。抑制压抑制压力感受器反射力感受器反射，某些个体可引起体位性低血压。，某些个体可引起体位性低血压。机理：抑制血管运动中枢、促使组胺释放、直接机理：抑制血管运动中枢、促使组胺释放、直接扩张血管。扩张血管。使脑血管扩张使脑血管扩张 引起颅内压升高。引起颅内压升高。机理：抑制呼吸，导致机理：抑制呼吸，导致CO2潴留，而使脑血潴留，而使脑血管扩张。管扩张。 immunologic system抑制作用，主要与激动抑制作用，主

14、要与激动受体有关受体有关【 Clinical uses】Analgesia 用于其他镇痛药无效的疼痛，如严用于其他镇痛药无效的疼痛，如严重创伤、烧伤、晚期癌症、急性心肌梗死等所重创伤、烧伤、晚期癌症、急性心肌梗死等所致疼痛。诊断未明的剧痛严禁使用。致疼痛。诊断未明的剧痛严禁使用。 cardiac asthma 急性左心衰竭急性左心衰竭心输出量减少心输出量减少心室腔内残余血量增多心室腔内残余血量增多肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿换气障碍换气障碍血中血中CO2分压升高分压升高呼吸中枢过度兴奋呼吸中枢过度兴奋喘息状态喘息状态心源性哮喘心源性哮喘 机理：机理：1、抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对、抑制呼吸中

15、枢，降低呼吸中枢对CO2的敏感的敏感性，从而抑制不起代偿作用的喘息状态；性，从而抑制不起代偿作用的喘息状态；2、扩张外周血管，使回心血量减少，射血阻力、扩张外周血管，使回心血量减少，射血阻力减小减小,减轻心脏的负荷；减轻心脏的负荷；3、镇静，减轻患者的恐惧感。、镇静，减轻患者的恐惧感。treatment of diarrhea用阿片酊或复方樟脑酊。用阿片酊或复方樟脑酊。 应用应用治疗剂量治疗剂量时，可引起眩晕、恶心、呕吐、便时，可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡和低血压等不良反应。秘、呼吸抑制、嗜睡和低血压等不良反应。连续反复应用连续反复应用易产生易产生耐受耐受和和成瘾成瘾。吗啡成瘾

16、作用非。吗啡成瘾作用非常强。常强。成瘾后，如应用吗啡即可产生欣快感；一旦停药，会成瘾后，如应用吗啡即可产生欣快感；一旦停药，会出现戒断症状（兴奋、失眠、流泪流涕、震颤、呕出现戒断症状（兴奋、失眠、流泪流涕、震颤、呕吐、出汗虚脱、甚至意识丧失），危害极大。患者可吐、出汗虚脱、甚至意识丧失），危害极大。患者可出现病态人格，有明显的出现病态人格，有明显的“强迫性觅药行为强迫性觅药行为”。 症状症状 :昏迷；昏迷； 呼吸深度抑制，紫绀；呼吸深度抑制，紫绀； 针尖样瞳孔；针尖样瞳孔； 血压降低，休克。血压降低，休克。 死亡原因：死亡原因：呼吸麻痹。呼吸麻痹。 抢救措施抢救措施: 1、维持呼吸：人工呼吸，

17、吸氧。、维持呼吸：人工呼吸，吸氧。 2、应用呼吸兴奋剂尼可刹米。、应用呼吸兴奋剂尼可刹米。 3、静脉注射纳洛酮。、静脉注射纳洛酮。 1、分娩止痛、哺乳妇女止痛；、分娩止痛、哺乳妇女止痛； 2、高颅压者；、高颅压者； 3、支气管哮喘、肺源性心脏病以及其、支气管哮喘、肺源性心脏病以及其他严重肺部疾患和痰液粘稠者；他严重肺部疾患和痰液粘稠者； 4、休克、昏迷者。、休克、昏迷者。 5、肝功能严重减退以及新生儿和婴儿。、肝功能严重减退以及新生儿和婴儿。 o 【药理作用【药理作用】o 【应用【应用】o 【不良反应【不良反应】特点：镇痛作用是吗啡的特点：镇痛作用是吗啡的1/12；镇咳作用是吗啡的镇咳作用是吗

18、啡的1/4；其他；其他作用亦较吗啡弱。作用亦较吗啡弱。1、用于中等度的疼痛；、用于中等度的疼痛；2、镇咳。、镇咳。久用亦可成瘾；亦可抑制呼吸久用亦可成瘾；亦可抑制呼吸 。 特点：特点：CNS（1）镇痛作用为吗啡的）镇痛作用为吗啡的1/10，持续时间短；，持续时间短；（2）有镇静作用；）有镇静作用；（3）在与吗啡的等效剂量时，呼吸抑制作用程度与）在与吗啡的等效剂量时，呼吸抑制作用程度与吗啡相等；吗啡相等；（4）成瘾性较吗啡小；）成瘾性较吗啡小；（5）其代谢物（去甲）其代谢物（去甲哌替啶）具有中枢兴奋作用哌替啶）具有中枢兴奋作用（中毒时引起惊厥）。（中毒时引起惊厥）。对内脏平滑肌的作用对内脏平滑肌

19、的作用特点：特点：（1）较吗啡相似但弱；）较吗啡相似但弱；（2）大剂量收缩支气管；）大剂量收缩支气管；（3）对妊娠末期子宫平滑肌无影响对妊娠末期子宫平滑肌无影响。 CVS特点：与吗啡相似（扩张外周血管，扩张脑特点：与吗啡相似（扩张外周血管，扩张脑血管）血管） 【应用【应用】镇痛镇痛麻醉前给药麻醉前给药人工冬眠人工冬眠心源性哮喘心源性哮喘美沙酮（美沙酮（methadone） 与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。较慢，戒断症状略轻。 口服美沙酮后再注射吗啡不能引起

20、原有的欣口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱，成瘾性减弱， 适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。morphine opiate receptor partial agonists and agonist-antagonist镇痛新（镇痛新（pentazocine，喷他佐辛），喷他佐辛）特点：特点：为阿片受体的部分激动剂。为阿片受体的部分激动剂。 1、镇痛效力是吗啡的、镇痛效力是吗啡的1/3；抑制

21、呼吸的作用是吗啡的；抑制呼吸的作用是吗啡的1/2（但增加剂量，不按比例增强）；（但增加剂量，不按比例增强）；成瘾性小（因具有部成瘾性小（因具有部分拮抗阿片受体的作用），在药政管理上已列为非麻醉分拮抗阿片受体的作用），在药政管理上已列为非麻醉品品。但仍为。但仍为“精神药物精神药物”范围。范围。 2、用于各种慢性疼痛。不适用于心肌梗死时的疼痛（增、用于各种慢性疼痛。不适用于心肌梗死时的疼痛（增加心脏负荷）。加心脏负荷）。不良反应不良反应：恶心、眩晕、出汗、心悸，大剂量引起呼吸：恶心、眩晕、出汗、心悸，大剂量引起呼吸抑制、抑制、 心律失常、血压升高。心律失常、血压升高。注：对吗啡成瘾的患者本药有催瘾

22、作用。注：对吗啡成瘾的患者本药有催瘾作用。布托啡诺（布托啡诺（butorphanol）激动激动受体；弱阻断受体；弱阻断受体。受体。镇痛效力和呼吸抑制作用：吗啡的镇痛效力和呼吸抑制作用：吗啡的3.57倍。增倍。增加血管阻力，增加心脏做功。加血管阻力，增加心脏做功。用于中、重度疼痛，对急性疼痛效果比慢性疼用于中、重度疼痛，对急性疼痛效果比慢性疼痛好。痛好。 Other analgesics 除阿片受体外，疼痛的产生和镇痛作用机制除阿片受体外，疼痛的产生和镇痛作用机制还涉及其他多种受体和物质。还涉及其他多种受体和物质。罗通定罗通定对慢性钝痛效果较好，可能与其阻对慢性钝痛效果较好，可能与其阻断脑内断脑

23、内DA受体和促进脑啡肽、内啡肽释放有受体和促进脑啡肽、内啡肽释放有关；主要用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引关；主要用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，起的钝痛，亦可用于分娩痛亦可用于分娩痛；另外还可用于；另外还可用于失眠。失眠。曲马朵（曲马朵（tramadol)受体弱激动剂，受体弱激动剂，NA、5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂镇痛效力类似喷他佐辛。镇咳作用为可待镇痛效力类似喷他佐辛。镇咳作用为可待因的一半。呼吸抑制、致平滑肌痉挛和因的一半。呼吸抑制、致平滑肌痉挛和依赖性均较弱。无明显心血管作用。依赖性均较弱。无明显心血管作用。适用于中、重度急慢性疼痛。适用于中、重度急慢性疼痛。 opiate receptor antagonist 纳洛酮（纳洛酮（naloxone）对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用：对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用：治疗阿片类药物过量中毒：解救呼吸抑制和中枢治疗阿片类药物过量中毒：解救呼吸抑制和