老年患者手术前的综合评估策略

1、 2012年, 美国外科学会（ACS）/ 美国老年协会(AGS)在美国外科医师杂志（J Am Coll Surg）共同发表了优化老年手术患者术前评估指南，整合了迄今发表的基于老年手术患者循证医学证据的推荐建议，对于经常参加老年患者围术期保障的内科特别是老年科医师有重要的参考价值。 制定制定指南指南的背景的背景 美国的人口日益增长和老龄化对外科手术美国的人口日益增长和老龄化对外科手术的需求不断增加的需求不断增加 到到20302030年美国年美国6565岁及以上老年人口的比例将由现在的岁及以上老年人口的比例将由现在的13%13%增长到增长到20%20%以上；以上； 老年患者无论住院还是门诊手术及非

2、手术操作比例显著高老年患者无论住院还是门诊手术及非手术操作比例显著高于其它年龄段患者。于其它年龄段患者。 “指南指南”老年医学专家组包括：老年医学专家组包括：由美国外科学会（ACS）国家外科质量改善计划（NSQIP）组和美国老年协会（AGS）组织的21位多学科专家，分别来自2个健康管理专业协会、ACS老年外科专家组、14个医学中心，有肿瘤外科、胃肠道外科、结肠外科、心胸外科、内分泌外科、腹腔镜外科、泌尿外科、麻醉科和老年医学科的专家。 老年患者手术前评估老年患者手术前评估 认知障碍和痴呆的评估认知障碍和痴呆的评估: 65岁以上老年人群中痴呆患病率随年龄增长成倍增加。 认知障碍是术后谵妄的强预测

3、因素，而术后谵妄与术后预后差如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关。Mini-Cog认知评分：认知评分：3条提问和画钟表时间条提问和画钟表时间提醒患者注意后说：“我说出三个单词，要求你记住：香蕉、日出、椅子，现在请复述。”给患者3次机会重复这些单词，如果3次尝试均失败则进入下一提问。告诉患者按以下顺序画个钟表：“请在下面空白处画一个钟表。首先画一个大的圆圈，沿着圆标上数字，然后画出时针和分针表示出11点10分。”如果患者在3分钟内不能按指令画出钟表，则停止然后进行再回忆单词。问：“我刚才要求你记住的三个单词是什么？”做决定的能力评估做决定的能力评估在签署手术知情书前，外科医

4、师应判断患者是否有做决定的能力。患者能够清楚说出他（她）的治疗选择；通过与内科医师沟通，患者能够了解相关信息；患者知晓自己的身体状况、治疗措施及可能的预后；患者可以理智地参与治疗方案的讨论。 抑郁状况的评估抑郁状况的评估 可采用患者健康问卷-2（PHQ-2）进行抑郁筛查 最近一项研究估计美国71岁及以上人群中抑郁的患病率约为11%。老年人群中严重抑郁的患病率为1-3%，另外约8-16%存在有临床意义的抑郁症状。 术后谵妄的评估术后谵妄的评估 术后谵妄的最强的危险预测因素为原先存在认知减弱和痴呆。术后谵妄与死亡率和并发症发生率高相关，并且与花费增加、医疗资源使用、住院时间延长及功能恢复较差等均有

5、关。酒精和药物滥用的评估酒精和药物滥用的评估 使用修订后的CAGE（Cutdown, Annoyed, Guilty, Eye-opener）问卷表对患者进行酒精和药物滥用的筛查 。 术前酒精滥用和依赖与术后死亡率和并发症发生率增高相关，如肺炎、脓毒血症、刀口感染、刀口裂开及住院时间延长等。非心脏手术的心脏情况评估非心脏手术的心脏情况评估 有关非心脏手术的研究表明，非择期手术围术期患者大的心脏并发症发生率为2%，而在合并心脏疾病的患者其发生率为3.9%，在高危心脏病患者其发生率则高达5%以上。术后心肌梗死导致的死亡占住院期间总死亡的15-25%。老年患者更易发生围术期心脏事件。因此识别存在心脏

6、并发症高风险的患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。 Circulation，2007;116;e418-e499所有非心脏手术患者术前均应按照所有非心脏手术患者术前均应按照ACC/AHAACC/AHA制定的筛查流程制定的筛查流程对心脏风险进行评估对心脏风险进行评估对心脏病人非心脏手术的危险性评估对心脏病人非心脏手术的危险性评估除通常采用的心功能分级法外，目前较为常用的是Goldman指数参数计分病史心肌梗死70岁5分查体第三心音、颈静脉怒张等心衰征象 11分主动脉瓣狭窄3分心电图非窦性节律，术前有房早7分持续性早搏5次/分 7分一般内科情况差 PaO26.7kPa,k+18

7、mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床 3分胸内胸外或主动脉外科 手术3分急诊手术4分总计53分表1 Goldman多因素心脏危险因素 12级的病人其手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。表2 Goldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率分级计分明显非致命性并发症发生率 病死率1级05分0.7%0.2%2级612分5%2%3级1325分11%2%4级26分22%56%手术种类与危险程度分级高危(心脏事件5%)中危(心脏事件1%5%) 低危(心脏事件1%) 急诊大手术,尤其老年人胸腹腔内手术 内镜手

8、术主动脉、大血管及外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术 伴大量失血和液体丢失的手术 头颈手术白内障手术 骨科手术 乳腺手术 前列腺手术 不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估 临床特征分级手术危险程度高危中危功能评价低危功能评价差好差好高危取消延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查不需检查手术中危取消延缓手术进一步检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术低危取消延缓手术可能检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术心脏手术心脏手术 1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统（European system for cardiac operative risk evaluation，Eur

9、oSCORE）由于在准确性、完整性和实用性方面有明显的优势，在目前众多的术前心脏危险系数评分方法中得到广泛的应用，2012年4月进行了更新，为EuroSCORE 2。EuroSCORE分值14分以上将显著增加住院费用，分值每增加1分，则医疗费用增加3.5。 EuroSCORE评分可以在网上直接计算： http:/www.EuroSCORE.org/calc.htmlEuropean Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2012( 41 ):734 745EuroSCORE 2评分系统筛选出和死亡率相关的评分系统筛选出和死亡率相关的17个针对欧洲病人的高危因个

10、针对欧洲病人的高危因素：素： 1. 病人相关因素： 年龄60岁（1分5年） 女性（1分） 慢性肺疾患（1分） 心外动脉系统疾病（2分） 神经系统功能障碍（2分） 既往心脏手术史（3分） 血浆肌酐浓度200mol/l（2分） 活动性心内膜炎（3分） 术前危急状态（3分）；2. 心脏相关因素： 需要药物干预的不稳定心绞痛（3分）， 左室功能不全（LVEF 3050：1分，LVEF 60mmHg（2分）；3. 手术相关因素： 急诊手术（2分）， CABG合并其他心脏手术（2分）， 胸主动脉手术（3分）， 心梗后室间隔穿孔（4分）。肺部评估肺部评估 强力建议评估患者术后发生肺部并发症的风险外科医师应当

11、考虑合适的术前预防策略以降低术后肺部并发症的风险。 术后肺部并发症比较常见，并且导致全因致残率和致死率显著增加。 功能功能/体力状态、活动和跌倒风险的评估体力状态、活动和跌倒风险的评估 所有患者均应对日常活动能力（功能/体力状态）进行评估。 强力建议采用起立行走试验（Time Up and Go Test，TUGT)表格对患者步态、运动受限情况进行评估。 功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素。好的术前功能状态强烈提示腹部大手术后恢复较快，并且恢复到日常活动的时间和借助器具日常生活活动的时间较短。 虚弱的评估虚弱的评估 建议术前评估老年患者的虚弱症状并记录虚弱评分 。 两种方法对老年手术

12、患者虚弱进行定义。第一种方法包括测量认知障碍（Mini-Cog3）,营养状况差（血清白蛋白3.3 g/dl），有跌倒病史（在过去6个月1次），红细胞压积低（35%）。第二种方法包括第一种方法中所有项目，另外还包括功能减弱（TUGT15秒及任何ADL依赖）及出现合并症（Charlson指数分数3分）。营养状态评估营养状态评估 建议有条件时，由营养专家对有严重营养不良风险的患者进行全面营养评估，设计围术期营养方案弥补，并考虑给予术前营养支持 。 营养状态差与术后不良事件发生率高相关，择期胃肠道手术最常见并发症有感染并发症（如手术切口感染、肺炎、尿路感染等）、刀口并发症（如刀口裂开或吻合口瘘）、住院时间延长等。 药物治疗情况药物治疗情况 复习并记录患者全部用药情况。 明确术前应当停用的药物及避免使用的药物。通过减量或减少药物种类最大限度降低药物的不良反应 。 有术后谵妄发生风险时： 避免新用苯二氮卓类药，如可能则减量使用； 避免应用哌替啶治疗疼痛。确保疼痛得到充分控制以降低术后谵妄风险； 应用组胺H1受体拮抗剂（尤其是苯海拉明/可他敏）和其它强抗胆碱能药物时应十分小心。药物治疗情况药物治疗情况 术前应考虑开始或继续给予可降低围术期不良事件（如心脏病、中风等）风险的药物。应遵循ACC/AHA围术期受体阻滞剂和他汀类药物使用指南