黄家文减压病珠海讲课

1、减压病概述 人体内气体在组织和体液中的溶解度直接受人体周围环境大气压的高低而变化，气压越高，溶解度越大，溶解量也越多。 当人体由高气压环境迅速转移至低气压环境时，由于气压降低过快，使体内原先溶解于组织和体液中的气体，游离为气相，大量气泡释出，压迫组织或产生栓塞，导致组织损伤及呼吸循环障碍等病症，此即为减压病。 常见于潜水工作人员，故又称为潜水员病(divers disease)及沉箱病(caisson disease)。 飞行员自地面迅速飞向高空(8000m以上)，若座舱密闭不严，也能产生减压病。减压病概述 定义：由于高气压作业后减压不当，体内原已溶解的气体超过了过饱和极限，在血管内外及组织中

2、形成气泡所致的全身性疾病。 急性减压病：减压后短时间内或减压过程中发病者。 减压性骨坏死：主要病变发生于股骨、肱骨、胫骨，缓慢演变的缺血性骨或骨关节损害。减压病概述 1845年，法国Triger首次报道了减压病病例。一名使用加压空气的法国矿工主诉左臂锐痛，另一名矿工主诉膝关节与左肩疼痛，两人均在不合适的压力（可能在240-425kPa之间）工作7小时，均在返回正常压力环境后1.5小时发病。Triger写道“用酒精按摩可缓解两名患者的疼痛，第二天继续工作”。 1854年，法国Pol和Watelle认为“立刻加压，然后非常小心地减压”可以治疗减压病，但他们未实际进行过再加压治疗减压病。减压病概述

3、1874年，美国项目医生Jaminet在圣路易斯修建Eads桥时，经2小时45分加压到相当于29米水深压力后，在3.5分钟内减压，结果患了严重脊柱减压病，未经治疗缓慢恢复。工程中雇用的352名工人中，30人患严重的DCS，12人死亡。减压病概述 1870年，美国著名的Brooklyn大桥开工，用加压空气潜水箱的工人中的多人发病，患肌肉骨骼减压病者为常前屈肢体以缓解疼痛，这一姿势与那个世纪摩登女郎的行走姿态“希腊前屈步态”相似，减压病因此在当时称“屈肢症”，并成为一个术语。减压病概述 1889年，英国Hudson河隧道建筑工程中，25%的工人由于减压病死亡。 1964年在南京长江大桥六号桥墩的施

4、工中，进行了544人次的深潜水作业，严格遵守减压规则，无一例发病。 减压病概述 近年来对减压性骨坏死（无菌性骨坏死）引起了关注。 1972年英国1694名压缩空气工人的骨X线片中，发现344人（19.7）有病变，其中约17的人有残废症状。 我国在19581986年间X线检查2260名高气压作业工人，有259例患减压性骨坏死，占11.5。海军潜水员最低2.1，渔民最高达19.8。以肱骨上部最高46.0，股骨上部37.7、股骨下部8.3、胫骨上部8.0。累及骨关节面时，能引起明显疼痛和活动障碍。病因与发病机制 在高压环境下，人体吸入压缩空气的各种气体中， 大部分氧和二氧化碳迅速被血红蛋白及血浆内成

5、分吸收，仅少量以物理状态溶解于体液中。 占大气中80的氮气与氧不同，无化学作用，不被代谢，在体内主要以物理状态溶于组织和体液中。病因与发病机制 外界环境气压降低太快，大量氮气在极短时间内，从溶解状态变为气相，形成大量气泡聚集于组织和血液中。 挤压组织和血管 刺激神经 在血管内形成气栓，阻碍血液循环。 由于在气泡与血液或组织之间介面的表面活性，还可引起一系列继发性改变如补体活化、身体免疫作用、血小板集聚和血管活性介质的释放等。 病因与发病机制 骨骼内气泡的特殊作用，骨骼是一个不能扩张的组织。股骨、肱骨、胫骨等长骨内黄骨髓含脂量高，血流很缓慢，减压时会产生多量气泡。 直接压迫骨骼内的血管； 骨骼营

6、养血管内也有气栓与血栓，容易造成局部梗塞，最终缓慢地引起无菌性的缺血性骨坏死。又称减压性骨坏死（dysbaric osteonecrosis）或无菌性骨坏死， 其形成除了骨骼内气泡的特殊作用外，还有脂肪栓塞、血小板凝聚、气体引起渗透压改变、自体免疫等作用的综合结果。常见的几种致病原因 潜水员急速上浮，或在长时间或深潜后没有进行减压停留； 未有加压设施的飞机升空时； 飞机的座舱增压失效时； 潜水员于潜水后马上搭乘飞机。纵然飞机有进行加舱，但座舱压力若未能维持在海平面的压力时亦会出现；或工程人员从加压后排除地下水的沉箱或坑道出来时； 太空人进行太空漫步，或舱外活动时，而宇航服内的压力较舱内压力低时

7、。临床表现 大多发生减压后12h内（30min内占50，1h内占85，减压过程中发病及减压后6h以后发病者各仅占1）。 轻型：以皮肤改变为主。 中度：为关节骨骼型，表现为肢体疼痛，轻重不一。 重型：有严重的神经、呼吸、循环系统受累的表现。临床表现 皮肤及皮肤灼热最多见。 可发生在局部或累及全身。 以皮下脂肪较多处为重，主要由于气泡刺激皮下末梢神经所致。 由于皮肤血管被气泡栓塞，可见（苍白色）与静脉（青紫色）共存，而呈。 大量气体在皮下组织聚积时，也可形成。临床表现 肌肉骨骼系统 约90的病例出现肢体疼痛。 轻者有劳累后酸痛， 重者可呈搏动、针刺或撕裂样难以忍受的剧痛。 患肢保持弯曲位，以求减轻

8、疼痛，又称屈肢症或弯痛（bends）。 疼痛部位在潜水作业者以上肢为多，沉箱作业则以下肢为多，主要由于深度较大，时间较长且劳动强度较大之故。 局部检查并无红肿和明显压痛。 引起疼痛原因可由于神经受累、血管与肌肉痉挛、局部缺氧、肌腱及骨关节损伤等。 临床表现 肌肉骨骼系统临床表现 肌肉骨骼系统临床表现 肌肉骨骼系统临床表现 神经系统 大多损害在脊髓，特别是在供血较少的胸段。 可发生截瘫，四肢感觉及运动机能障碍，以至尿潴留或大小便失禁等。 不及时进行有效治疗，病变可长期存在。 脑部血管被气泡栓塞，可产生头痛、眩晕、呕吐、运动失调、偏瘫，重者昏迷甚至死亡。 特殊感官受累可产生内耳眩晕综合征、神经性耳

9、聋、复视、视野缩小、视力减退等。临床表现 循环、呼吸系统 血循环中有多量气体栓塞时，可引起心血管功能障碍，如脉搏增快、粘膜发绀等，严重者并发低血容量休克。 淋巴管受侵，可产生局部浮肿。 大量气体在肺小动脉及毛细血管内栓塞时，可引起肺梗塞或肺水肿等。 临床表现 循环、呼吸系统临床表现 其他 如大网膜、肠系膜及胃血管中有气泡栓塞时，可引起腹痛、恶心、呕吐或腹泻等。 患者也可有发热。 临床表现 大网膜、肠系膜及胃血管中有气泡栓塞影像学检查 多普勒超声波气泡检查仪能发现大血管内流动的气泡； X线摄片、99m锝核素扫描可发现减压性骨坏死； 磁共振检查可见脊髓损害部位。但必须注意，这些检查均不太敏感，不应

10、为此而延误重要病情的及时处理。 诊断和鉴别 有潜水作业、沉箱作业、特殊的高空飞行史，且未遵守减压规定，并出现氮气泡压迫或血管栓塞症状和体征者，均应考虑为减压病。 国外学者将减压病分为轻级（型）和重级（型）。 凡出现中枢神经系统症状或循环、呼吸系统受累者均属重级。 实际上约1/3的患者为和型复合病例。诊断和鉴别 卫生部将急性减压病分为轻、中、重三级： 轻度表现为皮肤症状，如瘙痒、丘疹、大理石样斑纹、皮下出血，浮肿等； 中度主要发生于四肢大关节及其附近的肌肉关节痛； 重度凡出现神经系统、循环系统、呼吸系统和消化系统障碍之一者。诊断和鉴别 采用多普勒（Doppler）气泡检测仪能在症状未发生前，就及

11、时在心前区大血管内发现流动气泡，称为“超声监视”。 磁共振检查可见到脊髓损害的部位。诊断和鉴别 本病疼痛症状：与一般外伤和炎症相鉴别。 潜水减压病：与其他潜水疾病如肺气压伤、急性缺氧、氧中毒及氮麻醉等鉴别。 减压性骨坏死： 常规诊断用X线片检查，根据骨骼X线改变分为三期。 还可用99m锝进行闪烁骨扫描显影或照相摄影，可较早发现一些在X线片上未能查到的病灶，但不能显示囊变与钙化病灶。 诊断和鉴别 可疑病例的诊断： 可进行加压鉴别，在加压舱内观察加压反应，若加压后症状迅即消失或明显减轻，即可确诊。诊断和鉴别 X射线鉴别： 骨岛骨化过程中局部骨化变异遗留下的钙化斑。多见于松质骨内，大多圆形、椭圆形或

12、不规则，边清锐利，可有刺状突出，周围松质骨结构正常。 软骨岛是骨化过程中骨化障碍残留的软骨组织。单发，边清，大多圆形透亮，邻近骨纹正常 肱骨头假囊变常双侧性发生，正常人肱骨头外侧邻近大结节处囊样骨质疏松区，常为凸出的弧形。 长骨骨髓钙化见于高磷酸酶血症。 髋关节骨关节病其它原因导致的缺血性股骨头坏死和退行性骨关节病。职业性减压病诊断标准 标准适用范围高气压环境作业人员减压病的诊断和处理；航空及休闲潜水人员减压病的诊断和处理。职业性减压病诊断标准 诊断原则急性减压病高空作业减压结束后小时内，由于溶解在体内气泡所致的临床表现，经综合分析并排除其他原因所引起的类似疾病。对疑难病例，应作以明确诊断。下

13、吸氧内症状和体征消失者可以诊断。职业性减压病诊断标准 诊断原则减压性骨坏死有高气压作业史，多数还有急性减压病病史；影像学检查（X射线片或CT片）见到主要发生于肱骨、股骨及（或）胫骨的骨或骨关节坏死表现；经综合分析，并排除骨岛等正常变异和其他骨病。职业性减压病诊断标准 诊断及分级分期 急性减压病轻度皮肤表现如瘙痒、丘疹、大理石样斑纹、皮下出血、浮肿等。中度主要发生于四肢大关节及其附近的肌肉骨关节痛。 职业性减压病诊断标准 诊断及分级分期 急性减压病重度有下列情况之一者为重度：神经系统 站立或步行困难、偏瘫、截瘫、大小便障碍、视觉障碍、听觉障碍、前庭功能紊乱、昏迷等；循环系统 虚脱、休克等；呼吸系

14、统 吸气时胸骨后疼痛及呼吸困难等；消化系统 恶心、呕吐、急性上腹部绞痛及腹泻等。职业性减压病诊断标准 诊断及分级分期 急性减压病轻度中度重度（以下之一表现者）表现表现如瘙痒、丘疹、大理石样斑纹、皮下出血、浮肿等。主要发生于四肢大关节及其附近的痛。站立或步行困难、偏瘫、截瘫、大小便障碍、视觉障碍、听觉障碍、前庭功能紊乱、昏迷等。虚脱、休克等。吸气时胸骨后疼痛及呼吸困难等。恶心、呕吐、急性上腹部绞痛及腹泻等。职业性减压病诊断标准 诊断及分级分期 减压性骨坏死根据骨骼影像学改变分期。减压性骨坏死X线影像分类英国医学会Ohita薛汉麟 近关节面病灶能引起或将引起症状及致残 A1 致密区关节面皮质无损伤

15、 A2 球面片状阴影 A3 条状阴影（致密层） A4 结构破坏 A4a 骨皮质不透明带 A4b 关节面骨皮质萎陷 A4c 死骨形成 A5 骨化性关节炎 长骨头颈部及骨干部病灶 B1 致密区 B2 不规则钙化区 B3 透亮区及囊变 B4 骨皮质增厚 近关节面损伤 关节皮质完整(1)节段性阴影(2)线状阴影(3)块状阴影结构损害(1)透亮的皮质下带(2)皮质萎陷(3)皮质部分剥脱骨化性关节炎(1)骨化性关节炎 长骨颈、头、干部损伤(1)致密区(非骨岛)(2)不规则钙化区(3)透亮区及囊变股骨胫骨病灶致密区钙化条纹斑片(包括近关节面新月状阴影)粗密钙化环囊变小于肱骨头的1/3病灶或损害大于肱骨头或股

16、骨头1/3病损、各种形态钙化条纹斑片钙化区、不规则透亮区骨髓钙化、骨质向髓腔广泛增生增厚，关节完好关节面变形破坏死骨形成关节腔狭窄职业性减压病诊断标准 诊断及分级分期 减压性骨坏死I期具有下列表现之一者：X射线显示：股骨、肱骨及（或）胫骨见有局部的骨致密区、致密斑片、条纹及（或）小囊变透亮区，后者边缘可不整或是分叶状，周围绕有硬化环。骨改变面积，上肢或下肢不超过肱骨头或股骨头的l/3.CT显示：股骨、肱骨及（或）胫骨见小囊变透亮区。职业性减压病诊断标准 诊断及分级分期 减压性骨坏死II期X射线显示：骨改变面积，上肢或下肢达到或超过肱骨头或股骨头的l/3，或出现大片的骨髓钙化。职业性减压病诊断标

17、准 诊断及分级分期 减压性骨坏死III期X射线显示：病变累及关节关节面模糊、破坏、变形、死骨形成关节间隙不规则或变窄髋臼或肩关节盂破坏、变形骨质增生和骨关节损害等患病关节有局部疼痛和活动障碍。职业性减压病诊断标准 诊断及分级分期 减压性骨坏死I期期(下列表现之一者)II期期III期期表表现现X线股骨、肱骨及（或）胫骨见有局部的骨致密区、致密斑片、条纹及（或）小囊变透亮区，后者边缘可不整或是分叶状，周围绕有硬化环。骨改变面积，上肢或下肢不超过肱骨头或股骨头的l/3。骨改变面积，上肢或下肢达到或超过肱骨头或股骨头的l/3；或出现大片的骨髓钙化。病变累及关节，关节面模糊、破坏、变形、死骨形成，关节间

18、隙不规则或变窄；髋臼或肩关节盂破坏、变形，骨质增生和骨关节损害等。患病关节有局部疼痛和活动障碍。 CT股骨、肱骨及（或）胫骨见小囊变透亮区。减压病的治疗治疗原则：急性减压病必须尽快进行加压治疗，并按照临床表现及时给予综合性的辅助治疗。当时未能及时或正确加压治疗而留有症状者，仍应积极进行加压治疗。加压治疗方法参见附录B.减压性骨坏死根据具体情况，可进行加压治疗、高压氧及其他综合治疗。减压病的治疗其他处理：急性减压病急性减压病治愈后休息3-7天。休息期满后经潜水医学专科医师检查，合格者才允许参加高气压作业。对反复发病或神经系统有严重病变者调离高气压作业。 减压病的治疗其他处理：急性减压病紧急治疗

19、减压病需要加压治疗。，首先将病人转运至适当的加压单位。即使转运，因为更严重的症状随后可能发生。 若病人有中枢神经系统症状，特别是如果对加压治疗的反应不佳或迟缓，应采取降低脑或脊髓肿胀的措施。治疗方案：GB/T 17870-1999减压病加压治疗技术要求国家质量技术监督局发布治疗表参考了和的有关内容。(见诊断标准附录) 减压病的治疗其他处理：急性减压病紧急治疗 减压病的治疗其他处理：急性减压病特殊治疗 在缺乏再压舱或快速上升时，氧疗对于怀疑减压症病者是有效的急救措施。大部份循环呼吸器可以提供高浓度的氧气，并且可以作为开路给氧复苏器的另一选择。 及时送入高压舱中再加压治疗减压病是唯一有效的方法，可

20、使90以上的急性减压病获得治愈。加压治疗愈早愈好，以免时间过久招致组织严重损害而产生持久的后遗症。 必要时尚需辅以其他对症治疗措施。减压病的治疗其他处理：急性减压病药物治疗 药物作为辅助疗法，一般应在减压病刚发病时就给药，效果较好。常用药物有血液扩容剂如低分子右旋糖酐、血浆和生理盐水，除了使血液扩容外，尚可抑制血小板粘附和聚集，减少血小板因子的活性，从而阻止血凝，改善症状和体征。 小剂量阿司匹林可抑制血小板的聚集和释放作用。肾上腺皮质激素类药物可恢复血管的正常通透性，减少血浆渗出，缓解脑和脊髓水肿。根据病情可用多巴胺、氨茶碱、地西泮（安定）等对症处理。 减压病的治疗其他处理：急性减压病其他治疗

21、 有肌肉关节痛，在再加压后，可进行全身热水浴，并可用按摩及理疗等。有气急者，除再加压外，须保持安静，适量给氧吸入等。减压病的治疗其他处理：减压性骨坏死I期：在密切的医务保障下潜水员只能进行20m以内的潜水沉箱工和隧道工等只能参加0.1MPa（一个附加压）以下的高气压作业严格遵守操作规定II期、III期：调离高气压作业禁止作业负重及长时间站立的工作积极治疗减压病的治疗其他处理：减压性骨坏死急性减压病的骨关节病变的治疗，与急性减压病、其他系统病变的治疗原则相同，应及时准确地施行加压治疗，此是惟一的特效方法。本病内科治疗无效，因此有人主张只要关节面有萎陷的可能，就有外科治疗的指征，可按病变进展情况决定手术方式和范围。骨坏死病灶较大或波及关节面，则采用手术治