第7章 系统评价

1、张秀英第一节第一节 概概 述述 系统评价是由英国已故著名流行病学家系统评价是由英国已故著名流行病学家Archie Cochrane教授于教授于1979年首先提出年首先提出来的，他建议将各专业领域的所有随机来的，他建议将各专业领域的所有随机对照试验收集起来进行系统评价，并随对照试验收集起来进行系统评价，并随新的试验结果的出现而随时更新，为临新的试验结果的出现而随时更新，为临床实践提供可靠依据。床实践提供可靠依据。 系统评价的基本概念系统评价的基本概念 （一）系统评价（一）系统评价 系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临

2、床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等），系统、全面地收集所有已发表或未发表预后、护理等），系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息作为临床实践和研

3、究的决策依据。作为临床实践和研究的决策依据。系统评价的基本概念系统评价的基本概念 （一）（一）Cochrane系统评价系统评价 Cochrane系统评价是指系统评价是指Cochrane协作网内的系协作网内的系统评价员按照统一工作手册统评价员按照统一工作手册(Cochrane reviewers handbook)，在相应，在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮评价组编辑部的指导和帮助下完成并发表在助下完成并发表在Cochrane图书馆的系统评价图书馆的系统评价。 重要性重要性n由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结。由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结。n临床医师能更快、更准确、更

4、方便地了解最新医临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量。疗措施，指导临床实践，提高医疗质量。n结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价金标准。结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价金标准。n为临床治疗实践提供可靠依据。为临床治疗实践提供可靠依据。n为临床科研提供立题依据，避免重复研究。为临床科研提供立题依据，避免重复研究。Meta-Meta-分析与系统评价的关系分析与系统评价的关系 nMeta分析分析（Meta-analysis），），也叫荟萃分析、也叫荟萃分析、汇总分析等，汇总分析等，l976年由心理学家年由心理学家G1ass首次命首次命名，其定义目前仍有争议，多

5、数专家认为：名，其定义目前仍有争议，多数专家认为：Meta分析是一种统计分析方法，它将多个独立分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、目地相同的、可以合成的临床研究综合起的、目地相同的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析来进行定量分析 MetaMeta分析与系统评价的关系分析与系统评价的关系 系统评价与传统文献综述的异同点系统评价与传统文献综述的异同点 n叙述性的文献综述叙述性的文献综述n系统综述系统综述叙述性的文献综述叙述性的文献综述n由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的一题目收集相关的医学文献，采用定性

6、分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某临床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域或专业提供大量的新知识和新信息，以一领域或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。叙述性的文献综述叙述性的文献综述n综合性描述，反映过去、现况、发展方向综合性描述，反映过去、现况、发展方向n选题：选题

7、：n近年有较大进展的某一专题近年有较大进展的某一专题n存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己的观点。并提出一些作者自己的观点。叙述性的文献综述：格式叙述性的文献综述：格式n前言：前言：n撰写综述的理由、目的、意义、背景撰写综述的理由、目的、意义、背景n正文正文n对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合或按国际、国内横向论述或纵横结合n总结总结n得出结论，指出有待解决的问题得出结论，指出有待解决的问题系统评价与传统综述的共同点系统评价与传统综述的共同点 n目的目

8、的n提供新知识和信息，让读者在短时间内了解提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向某专题的研究概况和发展方向n获得解决某一临床问题的方法获得解决某一临床问题的方法n回顾性、观察性回顾性、观察性n均可能存在系统偏倚和随机错误均可能存在系统偏倚和随机错误传统的综述传统的综述n作者的观点有一定倾向性作者的观点有一定倾向性n缺乏统一的检索方法缺乏统一的检索方法n筛选文献没有严格的统一的标准筛选文献没有严格的统一的标准n对原始文献的质量考虑较少对原始文献的质量考虑较少n定性总结定性总结n结论可能不完整结论可能不完整n重复性一般较差重复性一般较差系统评价系统评价n针对具体临床问题针

9、对具体临床问题n收集所有的文献收集所有的文献n根据科学标准评估，删除无科学性文献，根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明并在讨论中说明n将符合条件文章的结果加以定量综合将符合条件文章的结果加以定量综合n格式与论著相同格式与论著相同, ,作为论著发表的作为论著发表的系统评价的格式系统评价的格式n题目题目n摘要：结构式摘要：结构式n前言前言n方法方法n文献检索、研究的选择、质量评估文献检索、研究的选择、质量评估n数据摘录、研究特征、数据定量综合方法数据摘录、研究特征、数据定量综合方法n结果结果n描述研究特征、数据定量综合描述研究特征、数据定量综合n讨论讨论传统文献综述与系统评价的区别传

10、统文献综述与系统评价的区别 第二节第二节 系统评价的步骤和方法系统评价的步骤和方法 （1 1）确立题目并注册）确立题目并注册（2 2）制定系统评价计划书）制定系统评价计划书（3 3）检索文献）检索文献（4 4）选择文献）选择文献（5 5）评价文献质量）评价文献质量（6 6）资料提取）资料提取（7 7）数据分析和结果描述）数据分析和结果描述（8 8）解释系统评价的结果）解释系统评价的结果（9 9）系统评价的改进与更新）系统评价的改进与更新确立题目并注册确立题目并注册 系统评价的题目主要来源于临床医疗和护理实系统评价的题目主要来源于临床医疗和护理实践，为医疗和护理决策提供依据，特别适用于评践，为医

11、疗和护理决策提供依据，特别适用于评价某些干预措施的利弊难以靠单个临床研究结果价某些干预措施的利弊难以靠单个临床研究结果确定，或在临床应用过程中存在较大争议等问题确定，或在临床应用过程中存在较大争议等问题的探讨。系统评价的选题应遵循实用性、必要性、的探讨。系统评价的选题应遵循实用性、必要性、科学性、创新性和可行性这科学性、创新性和可行性这5 5个基本原则。个基本原则。 确立题目并注册确立题目并注册系统评价在确立题目时，应围绕研究问题明确四个系统评价在确立题目时，应围绕研究问题明确四个要素：要素：研究对象的类型（研究对象的类型（P P）：如所患疾病的类型及诊断）：如所患疾病的类型及诊断标准、研究人

12、群的特征和场所等；标准、研究人群的特征和场所等；研究的干预措施和对照的措施（研究的干预措施和对照的措施（I I、C C）；）；研究的结局指标（研究的结局指标（O O）：包括所有重要的结局（主）：包括所有重要的结局（主要结局和次要结局）及严重的不良反应等；要结局和次要结局）及严重的不良反应等；研究的设计方案（研究的设计方案（D D）。）。 确立题目并注册确立题目并注册 确立题目之后，应将题目和研究背景告之确立题目之后，应将题目和研究背景告之Cochrane协作网系统评价小组的协调员，以确协作网系统评价小组的协调员，以确定该题目是否已被注册。如果没有注册则等待专定该题目是否已被注册。如果没有注册则

13、等待专家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价。家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价。如果专家认可该题目有研究价值，则在评价小组如果专家认可该题目有研究价值，则在评价小组的指导下填写有关表格，完成题目的注册。的指导下填写有关表格，完成题目的注册。制定系统评价计划书制定系统评价计划书 系统评价的题目确立后，需要制订计划书，内系统评价的题目确立后，需要制订计划书，内容包括系统评价的题目、背景资料、目的和方法，容包括系统评价的题目、背景资料、目的和方法，其中方法学部分是计划书中的重点，包括检索文其中方法学部分是计划书中的重点，包括检索文献的方法及策略、文献纳入和排除的标准、评价献的方法及策略

14、、文献纳入和排除的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。制定系统评价计划书制定系统评价计划书 Cochrane协作网要求所有的评审合格的系统评协作网要求所有的评审合格的系统评价计划书都要公开发表在价计划书都要公开发表在Cochrane图书馆，接受图书馆，接受来自同行或有兴趣者等各方人员的评价，提出意来自同行或有兴趣者等各方人员的评价，提出意见或建议，确保系统评价实施方法完善可靠。同见或建议，确保系统评价实施方法完善可靠。同时，公开发表的计划书还有助于提醒他人该题目时，公开发表的计划书还有助于提醒他人该题目已经在研，避免重复研究。已经在研，避免

15、重复研究。检索文献检索文献 n系统评价与传统文献综述的关键区别在于是否制系统评价与传统文献综述的关键区别在于是否制定检索策略，进行系统、全面地检索。定检索策略，进行系统、全面地检索。 n除利用文献检索的期刊工具及电子光盘检索工具除利用文献检索的期刊工具及电子光盘检索工具（MEDLINE、Embase、Sci search、Registers of clinical trials）外，系统评价还强调通过与同事、外，系统评价还强调通过与同事、专家和药厂联系以获得未发表的文献资料如学术专家和药厂联系以获得未发表的文献资料如学术报告、会议论文集或毕业论文等报告、会议论文集或毕业论文等 选择文献选择文献

16、 n选择文献是指根据计划书中拟定的文献纳入和排选择文献是指根据计划书中拟定的文献纳入和排除标准，从收集到的文献中检出能够回答研究问除标准，从收集到的文献中检出能够回答研究问题的文献资料。题的文献资料。 n文献的选择标准一般应根据确立的题目和构成研文献的选择标准一般应根据确立的题目和构成研究问题的四个基本要素而制定。究问题的四个基本要素而制定。 选择文献选择文献 n在系统评价制作过程中，文献的选择和纳入包括在系统评价制作过程中，文献的选择和纳入包括三个基本步骤三个基本步骤 n初筛初筛n全文筛选全文筛选n获取更多信息获取更多信息选择文献评价文献质量评价文献质量 n对文献质量的评价应包括三个方面，即

17、：对文献质量的评价应包括三个方面，即：n内部真实性内部真实性 n外部真实性外部真实性 n临床适用性临床适用性评价文献质量评价文献质量 nCochraneCochrane手册手册5.1.05.1.0中并未推荐使用任何一种清单中并未推荐使用任何一种清单或量表，仅要求采用由或量表，仅要求采用由CochraneCochrane协作网的方法学协作网的方法学家、编辑和系统评价员共同制定的家、编辑和系统评价员共同制定的“偏倚风险评偏倚风险评估估”工具。工具。 n为避免选择文献和评价文献质量人员的偏倚，对为避免选择文献和评价文献质量人员的偏倚，对文献的选择和质量评价通常至少由二名评价人员文献的选择和质量评价通

18、常至少由二名评价人员独立、盲法进行，也可采用专业与非专业人员相独立、盲法进行，也可采用专业与非专业人员相结合的共同选择和评价办法，出现不一致的情况结合的共同选择和评价办法，出现不一致的情况时可由第三者或双方讨论协商解决。时可由第三者或双方讨论协商解决。资料提取资料提取 n数据提取表的设计尚无统一标准，设计时通常包数据提取表的设计尚无统一标准，设计时通常包括以下信息：括以下信息：n纳入研究的基本信息纳入研究的基本信息n研究方法和可能存在的偏倚研究方法和可能存在的偏倚 n研究对象的特征研究对象的特征 n干预措施的特征干预措施的特征 n结局指标结局指标 n研究结果研究结果 n其他信息其他信息 数据分

19、析和结果描述数据分析和结果描述定性分析定性分析 数据的分析数据的分析结果的描述：纳入研究及其基本特征、纳入研究的偏倚风结果的描述：纳入研究及其基本特征、纳入研究的偏倚风险评价（质量评价）、各原始研究的结果及险评价（质量评价）、各原始研究的结果及Meta-Meta-分析的结分析的结果、其他（如亚组分析和敏感性分析结果）等。果、其他（如亚组分析和敏感性分析结果）等。 定量分析定量分析 解释系统评价的结果解释系统评价的结果 n1 1主要研究结果的总结主要研究结果的总结n2 2证据的可应用性证据的可应用性 n3 3证据的质量证据的质量 n4 4可能存在的偏倚或局限性可能存在的偏倚或局限性n5 5与其他

20、研究或系统评价的异同点与其他研究或系统评价的异同点 系统评价的改进与更新系统评价的改进与更新 n系统评价的更新是指在系统评价发表以后，定期系统评价的更新是指在系统评价发表以后，定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析、收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析、评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价更完善。更完善。nCochraneCochrane系统评价在发表后要接受来自各方面的系统评价在发表后要接受来自各方面的评论与批评，评价者需对这些评论作出答复并发评论与批评，评价者需对这些评论作出答复并发表在该系统评价上。当有新的临床研究证据出现表在该系

21、统评价上。当有新的临床研究证据出现后，后，CochraneCochrane系统评价每隔系统评价每隔2 2- -3 3年更新一次。年更新一次。系统评价的实例分析系统评价的实例分析 关节炎自我管理项目关节炎自我管理项目对患者自我效能感和抑郁干预效果对患者自我效能感和抑郁干预效果的系统评价的系统评价 问题的提出问题的提出 n关节炎是常见慢性疾病之一，给患者个人、家庭关节炎是常见慢性疾病之一，给患者个人、家庭和社会带来沉重负担。和社会带来沉重负担。 n在自我管理模式中，自我效能感是主要的中介变在自我管理模式中，自我效能感是主要的中介变量，抑郁在关节炎患者中发病率远高于正常人群，量，抑郁在关节炎患者中发

22、病率远高于正常人群，因此，关节炎自我管理项目应注重对自我效能感因此，关节炎自我管理项目应注重对自我效能感和抑郁的干预。和抑郁的干预。 n在已有的报道中，关节炎自我管理项目对该两种在已有的报道中，关节炎自我管理项目对该两种心理指标的干预效果不尽一致。心理指标的干预效果不尽一致。 文献检索策略文献检索策略 n（1 1）检索数据库：）检索数据库：Medline 和和Embase, CBMdisc。文献检索。文献检索年代追溯至年代追溯至1970 年。年。n（2 2）检索词和检索公式：检索词采用主题词与自由词相结）检索词和检索公式：检索词采用主题词与自由词相结合的方式。合的方式。n（3 3）检索步骤：首

23、先在）检索步骤：首先在Medline、Embase 和和CBMdisc数据数据库进行检索，然后由库进行检索，然后由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，如名研究者独立阅读文献题目和摘要，如果初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，根据纳入果初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，根据纳入标准决定取舍；通过标准决定取舍；通过“滚雪球滚雪球”方式，追查纳入文献的后附方式，追查纳入文献的后附参考文献。参考文献。文献纳入文献纳入/ /排除标准排除标准 n（1 1）关节炎自我管理项目的随机对照试验。）关节炎自我管理项目的随机对照试验。 n（2 2）P （Population） ，研究对象为，研究对象为1

24、8 周岁以上、诊断周岁以上、诊断明确的各类关节炎患者，主要包括骨关节炎、类风湿性关明确的各类关节炎患者，主要包括骨关节炎、类风湿性关节炎和纤维肌痛患者等；节炎和纤维肌痛患者等；n（3 3）I（Intervention），），干预措施指有组织的、系统的自干预措施指有组织的、系统的自我管理项目，排除仅采用某种特定的躯体或心理性治疗策我管理项目，排除仅采用某种特定的躯体或心理性治疗策略的项目；略的项目；n（4 4）C（Comparison），），对照组包括常规照护对照和空对照组包括常规照护对照和空白对照（一般为等待对照）；白对照（一般为等待对照）；n（5 5）O（Outcome），），结局测量指标包

25、括自我效能感和结局测量指标包括自我效能感和（或）抑郁。（或）抑郁。文献质量评价方法文献质量评价方法 n文献质量评价由文献质量评价由2 2 位研究者分别独立完成，首先每人按照位研究者分别独立完成，首先每人按照Cochrane Cochrane 手册评价标准对纳入文献进行质量评鉴，评鉴手册评价标准对纳入文献进行质量评鉴，评鉴项目包括随机方法、分配隐藏、盲法（主要是评价者单项目包括随机方法、分配隐藏、盲法（主要是评价者单盲）、退出和失访、意向性分析以及基线可比性盲）、退出和失访、意向性分析以及基线可比性6 6 个项目个项目 n文献质量分为文献质量分为A A、B B、C C 三级：三级：A A 级低度

26、偏倚级低度偏倚, , 完全满足以完全满足以上上6 6 条质量标准；条质量标准；B B 级：中度偏倚，其中一条或一条以上级：中度偏倚，其中一条或一条以上的标准为部分满足；的标准为部分满足；C C 级：高度偏倚，其中一条或一条以级：高度偏倚，其中一条或一条以上的标准完全不满足，此类文献将被排除。上的标准完全不满足，此类文献将被排除。 n在独立评价完成后，在独立评价完成后，2 2 位研究者就评价结果进行讨论并达位研究者就评价结果进行讨论并达成共识，若有分歧，将咨询第成共识，若有分歧，将咨询第3 3 位研究者。位研究者。 数据分析数据分析 n本文采用本文采用Cochrane协作网提供的协作网提供的Re

27、vMan5. 0软软件进行件进行Meta 分析分析。若文献相同测量工具，采用。若文献相同测量工具，采用加权均数差加权均数差（weighted mean difference, WMD）分析；对采用不同测量工具，则采用标准化均分析；对采用不同测量工具，则采用标准化均数差数差（standardized mean difference，SMD）进行分析。进行分析。结结 果果 n1 1定性分析定性分析n（1 1）文献检索结果：初次检索得到）文献检索结果：初次检索得到353项题目和摘要，经项题目和摘要，经EndNoteX3软件去软件去除重复文献除重复文献55 篇。再经过阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入

28、标准的文献篇。再经过阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献193 篇。进一步检索全文，有篇。进一步检索全文，有3 篇无法获得全文；阅读所获得的篇无法获得全文；阅读所获得的102 篇全文，篇全文，排除研究对象排除研究对象（31篇）、篇）、研究设计研究设计（32篇）、篇）、自我管理项目概念自我管理项目概念（9篇）篇）和结和结局变量局变量（3篇）篇）不符合纳入标准的文献以及无研究结果的文献不符合纳入标准的文献以及无研究结果的文献（12篇）篇）后，纳后，纳入入15 篇文献。通过篇文献。通过“滚雪球滚雪球”方式，新增方式，新增1 1篇合格文献，此时有篇合格文献，此时有16 篇文献被篇文献被纳入。纳入。n（2 2）纳入研究的基本特征和质量评估：根据）纳入研究的基本特征和质量评估：根据Cochrane 手册标准对文献进行手册标准对文献进行质量评价，质量评价，3 篇为篇为A级，级，13 篇为篇为B 级。级。结果结果 n2 2定量分析定量分析 4 4个月时关节炎自我管理项目对其他症状控制自我效能感的干预效果个月时关节炎自我管理项目对其他症状控制自我效能感的干预效果 讨讨 论论 n关节炎自我管理项目能够使患者感知到更高水平的自我效关节炎自我管理项目能够使患者感知到更高水平的自我效能感，从而提高其履行自我管