缺血性脑卒中本科

1、缺血性脑卒中缺血性脑卒中（脑梗死）（脑梗死） 缺血性卒中的分型缺血性卒中的分型病理生理学类型：病理生理学类型： 脑血栓形成脑血栓形成（动脉（动脉粥样硬化性粥样硬化性血栓性脑梗死）血栓性脑梗死） 脑栓塞脑栓塞 腔隙性梗死腔隙性梗死 脑分水岭梗死脑分水岭梗死 大面积脑梗死、出血性脑梗死、多发大面积脑梗死、出血性脑梗死、多发性脑梗死等性脑梗死等临床分型：OCSP分型分为完全前循环梗死（TACI）、部分前循环梗死（PACI）、腔隙性梗死（LACI）和后循环梗死（POCI）四型。 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明病因分型： 经典TOAST临床表

2、现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径 椎基动脉系椎基动脉系( (起源、血流量）起源、血流量）uMCAMCA最多，左侧多最多，左侧多u同一来源的栓子常在同一血管同一来源的栓子常在同一血管u起病快起病快, ,侧枝循环有限侧枝循环有限, ,病变范围大病变范围大, ,u易易癫痫发作癫痫发作u常常合并出血合并出血 心脏栓子心脏栓子来自有病的或缺损的心瓣膜、心腔壁及其隐窝处的附壁血栓来自有病的或缺损的心瓣膜、心腔壁及其隐窝处的附壁血栓 心房纤颤心房纤颤：左心房收缩性降低，血流缓慢淤滞、导致附壁血栓；：左心房收缩性降低，

3、血流缓慢淤滞、导致附壁血栓； 引起栓塞的各种心脏病：引起栓塞的各种心脏病： 心脏瓣膜病和心内膜病变心脏瓣膜病和心内膜病变 心律失常心律失常 心脏外科手术心脏外科手术 发育异常发育异常心脏瓣膜病和心内膜病变并发脑栓心脏瓣膜病和心内膜病变并发脑栓塞塞风湿性心脏病风湿性心脏病 青年人脑栓塞的重要原因。可并发全身栓塞；并青年人脑栓塞的重要原因。可并发全身栓塞；并发发发病率增加发病率增加1515倍；倍；是是瓣膜病及非瓣瓣膜病及非瓣膜病性心脏病发生脑栓塞的重要危险因素。膜病性心脏病发生脑栓塞的重要危险因素。心肌梗塞后左室附壁血栓心肌梗塞后左室附壁血栓 急性心梗累及室壁和内膜，病变部位易形成附壁血栓，急性心

4、梗累及室壁和内膜，病变部位易形成附壁血栓，不常见，其中前壁心梗及并发房颤、室壁瘤者多发病不常见，其中前壁心梗及并发房颤、室壁瘤者多发病 发病年龄较轻发病年龄较轻 多有心脏病史或可确定的心脏栓子来源多有心脏病史或可确定的心脏栓子来源 起病起病急骤数秒或数分急骤数秒或数分，出现定位体征，出现定位体征 常伴常伴癫痫发作或意识改变癫痫发作或意识改变，一般持续短，一般持续短l发生于安静或体力活动，发生于安静或体力活动，1/3在睡眠中在睡眠中l脑干症状少脑干症状少l功能障碍取决于栓子的数目、范围和部位功能障碍取决于栓子的数目、范围和部位l伴原发病症状伴原发病症状典型临床表现典型临床表现CT 或或MRI见见

5、MCA支配区常支配区常见多个、同一时期梗塞灶，见多个、同一时期梗塞灶，易合并出血性梗塞，但缺乏易合并出血性梗塞，但缺乏诊断诊断“金标准金标准” 穿通穿通A A多以直角从主干多以直角从主干A A分出，供应深部核团，多为终末分出，供应深部核团，多为终末A，侧支循环差，侧支循环差 高血压致小高血压致小A硬化、狭窄、血栓形成，或脱落的栓子阻断血流。硬化、狭窄、血栓形成，或脱落的栓子阻断血流。心源性可能心源性可能 影像学上直径影像学上直径1.51.52.02.0cmcm 多年高血压病史的中老年人多年高血压病史的中老年人 急性或逐渐起病，无全脑症状急性或逐渐起病，无全脑症状 表现腔隙综合征之一表现腔隙综合

6、征之一 症状可完全恢复，预后好症状可完全恢复，预后好 反复发作表现假球麻痹反复发作表现假球麻痹 (强哭笑、原始反射、构强哭笑、原始反射、构音不良、吞咽困难、饮水呛咳音不良、吞咽困难、饮水呛咳)、腔隙状态、腔隙状态(多多发性腔隙发性腔隙) 二者并存时伴特征性小碎步态、全身运动障碍、表情二者并存时伴特征性小碎步态、全身运动障碍、表情呆板、双侧锥体束征、尿失禁呆板、双侧锥体束征、尿失禁,不同程度痴呆、精神障不同程度痴呆、精神障碍碍常见腔隙综合征常见腔隙综合征纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫(PMH)(PMH) 最常见最常见 对侧面、肩、腿轻偏瘫对侧面、肩、腿轻偏瘫； PMH必须有面、臂、腿三者之二，允许

7、有感觉症状而无体征，强调急性期必须有面、臂、腿三者之二，允许有感觉症状而无体征，强调急性期 病变位于锥体束集中处（内囊、脑桥）或行程中（放病变位于锥体束集中处（内囊、脑桥）或行程中（放射冠及大脑脚、延髓的锥体束）射冠及大脑脚、延髓的锥体束）常见腔隙综合征常见腔隙综合征纯感觉性卒中（纯感觉性卒中（PSSPSS） 偏侧肢体感觉症状偏侧肢体感觉症状（感觉减退和（感觉减退和/异常）异常） 有感觉缺失的客观体征有感觉缺失的客观体征，偶有持续，偶有持续 的感觉症状而无客观体征的感觉症状而无客观体征 多数病灶在丘脑多数病灶在丘脑常见腔隙综合征常见腔隙综合征共济失调性轻偏瘫（共济失调性轻偏瘫（AHAH） 对侧

8、轻瘫：下肢无力尤其踝和脚趾，对侧轻瘫：下肢无力尤其踝和脚趾， 上下肢共济失调上下肢共济失调 构音障碍手笨拙综合征（构音障碍手笨拙综合征（DCHS） 构音障碍和手的无力、笨拙构音障碍和手的无力、笨拙 病灶在对侧脑桥基底部病灶在对侧脑桥基底部 感觉运动性卒中感觉运动性卒中(SMS)(SMS)： 先出现偏身感觉障碍，再有轻偏瘫先出现偏身感觉障碍，再有轻偏瘫 病灶在丘脑、内囊病灶在丘脑、内囊 脑脑CT、MRI显示责任病灶显示责任病灶(最大最大直径直径1.5cm1.5cm)或正常或正常 多年高血压病史多年高血压病史 突发神经定位体征突发神经定位体征 影像学上有或无腔隙灶影像学上有或无腔隙灶 临床临床“腔

9、隙综合征腔隙综合征”未行影像检查不能肯定诊断未行影像检查不能肯定诊断 （小的出血、脱髓鞘灶、不明原因软化灶）（小的出血、脱髓鞘灶、不明原因软化灶） 相邻动脉供血区(终末血管)之间的边缘带梗死 血压及血容量改变时最先发生缺血改变 脑动脉狭窄的基础更易发生 常见颈动脉狭窄或闭塞、Willis环变异 皮质前型皮质前型 ACA/MCAACA/MCA 皮质后型皮质后型 MCA/PCAMCA/PCA或或ACA/MCA/PCAACA/MCA/PCA皮质支皮质支 皮质下型皮质下型 ACA/MCA/PCAACA/MCA/PCA皮质支与深穿支分水皮质支与深穿支分水岭岭 区；区；ACA/MCA ACA/MCA 的深

10、穿支分水岭区的深穿支分水岭区 发病基础 血流动力学因素如血压偏低等 相应部位受损症状、体征 头颅CT或MRI：楔形改变,尖端向内 颈部动脉超声或TCD发现颈内动脉或其他脑内大动脉严重狭窄或闭塞治疗原则治疗原则超早期治疗 个体化治疗:分型分期为核心,年龄和合并症等整体化治疗：一般内科支持治疗基础上酌情选用改善脑一般内科支持治疗基础上酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施，早期康复、循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施，早期康复、危险因素干预危险因素干预 重点是急性期分型治疗： 腔梗不宜脱水,主要改善循环、控制高血压； 大中梗死抗脑水肿、降颅压、防脑疝； 6h6h时窗内有适应症者溶栓一、内

11、科综合支持治疗一、内科综合支持治疗 血压调控血压调控 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 血糖调控血糖调控 脑水肿处理脑水肿处理 防治感染防治感染 防治上消化道出血防治上消化道出血 发热发热 深静脉血栓深静脉血栓 维持水电解质平衡维持水电解质平衡一、内科综合支持治疗，注意一、内科综合支持治疗，注意血压调血压调控控 平稳控制过高的平稳控制过高的BP ，寻找原因，一般，寻找原因，一般24h200/110mmHg,200/110mmHg,缓慢缓慢降压降压, ,严密监测；严密监测；高血压脑病、蛛网膜下腔出血、心肾功能障碍血压要求严格 溶栓治疗前后溶栓治疗前后:180/100mmHg,:180/100mmHg

12、,降压降压, ,最好用泵最好用泵 恢复期恢复期: :高血压病常规治疗，控制在可耐受高血压病常规治疗，控制在可耐受低血压：查因，必要时扩容升压低血压：查因，必要时扩容升压一、内科综合支持治疗一、内科综合支持治疗, ,气道支持及血糖气道支持及血糖调控调控保持气道通畅：对于病情严重及大面积脑梗死患者,注意保持气道通畅，必要时辅助通气血糖增高原因：有糖尿病/应激性 建议： 1.1.常规检测血糖，增高者进行监测 2.2.增高者应用胰岛素将血糖控制 在在7.8107.810mmol/Lmmol/L 3. 3.及时纠正低血糖一、内科综合支持治疗，一、内科综合支持治疗，脑水肿处脑水肿处理理 大面积梗死有明显脑

13、水肿，颅内压增高，35天达高峰，应脱水降颅压，预防脑疝 一般处理 卧床，避免头颈部过度扭曲卧床，避免头颈部过度扭曲 避免引起避免引起ICPICP增高的其他因素增高的其他因素 脱水治疗: 甘露醇,甘油果糖,呋塞米,白蛋白等 外科治疗一、内科综合支持治疗，一、内科综合支持治疗，防治感染防治感染 肺炎及肺水肿最常见,其次尿路感染其次尿路感染 危险因素：意识障碍、吞咽困难、误吸、呕吐、不活动 早期识别及处理： 误吸危险时暂禁食误吸危险时暂禁食 吞咽困难行鼻饲吞咽困难行鼻饲, ,及时清除分泌物呕吐物及时清除分泌物呕吐物 适当体位：侧卧位，平卧时头偏向一侧适当体位：侧卧位，平卧时头偏向一侧 改变体位，翻身

14、拍背改变体位，翻身拍背 治疗：抗生素，药敏试验选择 呼吸机辅助一、内科综合支持治疗，一、内科综合支持治疗，防治上消化道出防治上消化道出血血 重型者急性期发生应激性溃疡,咖啡样胃内容 处理： a.可常规静脉用制酸(H2受体拮抗剂)剂:甲氰咪胍、洛赛克 b.止血:胃内灌洗:冰盐水100200ml; 凝血酶10002000u+100ml盐水；或立止血、云南白药等，必要时输血二、二、静脉溶栓治静脉溶栓治疗疗 血栓和血栓栓塞是脑梗死发生的基础，血栓和血栓栓塞是脑梗死发生的基础，半暗带半暗带存存在在 是治疗的基础是治疗的基础,及时恢复血流抢救半暗带避免其及时恢复血流抢救半暗带避免其形成形成 坏死坏死是最合

15、理治疗方法是最合理治疗方法 评价评价:利益利益/风险风险11 药物药物: UK, rtPA: UK, rtPA 剂量剂量: : UKUK（尿激酶）尿激酶）100100150150万万U U溶于生理盐水溶于生理盐水 100 100200ml200ml持续静滴持续静滴30min30min rtPArtPA（重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物） 0.9 0.9mg/Kg,mg/Kg,先先 静推静推1010(1 min),(1 min),余静滴余静滴 60min60min滴完滴完静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗 适应症适应症 18-80岁岁 诊断明确，急性缺血性卒中诊断明确，急性缺血性卒中发病发

16、病4.5h内内 头颅头颅CT：排除颅内出血：排除颅内出血 患者与家属签署溶栓治疗知情同意书患者与家属签署溶栓治疗知情同意书静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗禁忌症禁忌症 CT 缺血相关的低密度影缺血相关的低密度影/占占位效应位效应 血压血压Sp 180mmHg Dp 100mmHg 颅内出血颅内出血 出血倾向出血倾向 纤溶禁忌证纤溶禁忌证 凝血凝血异常异常 活动性内出血活动性内出血 血小板血小板100109/l 近期有各种手术，创伤、脏器近期有各种手术，创伤、脏器出血出血 发病时间无法确定发病时间无法确定 症状轻症状轻(腔梗腔梗)或很快改善或很快改善（TIA） 卒中伴癫痫卒中伴癫痫 血糖血糖2.7mmo

17、l/l, 妊娠妊娠 不合作不合作静脉溶栓治疗并发症静脉溶栓治疗并发症溶栓并发症：合并症状性脑出血，约合并症状性脑出血，约1/3症状症状性脑出血为致死性的。性脑出血为致死性的。其他并发症：其他并发症：1.梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；2.致命性再灌注损伤和脑水肿；3.溶栓后再闭塞三、抗血小板聚集治疗建议三、抗血小板聚集治疗建议 研究证实了Aspirin及其他抗血小板制剂疗效 无禁忌症不溶栓者尽早( 70去骨瓣减压术的适应症 CT为大面积梗死和水肿 明显颅高压、发生早期脑疝或脑干压迫症状 减轻颅内高压、增加脑组织有效灌注和改善缺血,挽救生命。七、其他药物治疗七、其他药物治疗降纤治疗：高纤维蛋

18、白原血症(150mg/dl-400mg/dl150mg/dl-400mg/dl)巴曲酶、降纤酶等，注意出血巴曲酶、降纤酶等，注意出血中药治疗 动物实验显示单药成分或多种药物组合可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降血黏度 临床试验显示对缺血卒中预后有帮助 尚缺乏大样本随机对照研究的效果与安全性八、康复治疗八、康复治疗康复原则：尽早进行：神智清楚、生命体征平稳，病情不再发展，48h后即可进行，循序渐进 个体化方案:运动、语言、认知、心里等同时进行,适当选用药物辅助 调动患者积极性，强调康复的持续性康复的整体治疗效果和重要性已得到公认康复的整体治疗效果和重要性已得到公认九、卒中单元（九、卒中单元（

19、stroke unit）概念概念 卒中单元：卒中单元： 指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统织系统 卒中单元的核心工作人员：卒中单元的核心工作人员： 包括临床医生、专业护士、物理治疗师、包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者职业治疗师、语言训练师和社会工作者 缺血性卒中缺血性卒中持续时间持续时间02050不可逆的不可逆的功能缺损功能缺损可逆性可逆性功能缺损功能缺损低流量、氧耗量增加，功能正常低流量、氧耗量增加，功能正常正常流量、正常功能正常流量、正常功能脑血流量（脑血流量（ml/100g脑组织脑组织/min）时间时间颈段颈内动脉（颈段颈内动脉（ICAICA）闭塞）闭塞症状出现与否及轻重决定于侧支循环症状出现与否及轻重决定于侧支循环 侧支循环良好侧支循环良好：可无任何症状和体征：可无任何症状和体征 侧支循环不良侧支循环不良：致同侧半球从：致同侧半球从TIA