缺血性心脏病病人的术前评估与麻醉

1、缺血性心脏病病人非心脏手术的心脏风险评估与围术期管理病例1 女，61岁，术前诊断：胆道结石，拟行胆道切开探查术。无高血压病史，诉睡眠时有时自觉剑突下不适，坐起后可缓解。BP105115/7085mmHg心电图示：ST-T改变，ST下移0.75mV。术前用药：阿托品、鲁米那 拟中午接台手术，11am接至麻醉诱导室，在局麻下下颈内静脉穿刺置管术，病人诉缝线处疼痛，余无不适。约30min后进入手术室，测血压240/135mmHg, HR105 bpm, 监护ECG示ST段呈鱼钩样下移。问题1. 病人为什么出现上述情况？2.病人情况紧急吗？需要立即处理吗？如何处理？病例2男，75岁，术前诊断：肝硬化并

2、门脉高压，拟行门脾分流术 病例：女性，73岁，诊断：腹主动脉瘤入院前三个月曾因发生心肌梗死并心力衰竭而住院抢救。 拟在全麻下行腹主动脉血管重建术 问题作为麻醉医师，你认为可以做手术吗？如果能做，你应详细了解哪些方面的情况，还要做哪些有关心脏方面的检查？病人手术麻醉风险如何？病人最容易出现危险的时刻是应怎样防范？主要内容：一、缺血性心脏病（IHD）的定义与分类二、IHD术前心脏风险的评估方法三、IHD术前心脏风险评估的八大步骤四、IHD围术期管理要点五、小结一、缺血性心脏病的定义与分类 缺血性心脏病（Ischemic heart disease ,IHD)的定义 由于冠状循环改变引起冠状血流与心

3、肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。 IHD包括功能性改变或器质性病变等引起的急性暂时性和慢性冠状动脉供血不足等心肌缺血现象。IHD最常见的原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病 （CHD） 。 （国际心脏病学会和协会,WHO ,1979年) IHD的临床类型原发性心脏骤停心绞痛心肌梗死心力衰竭型心律失常型隐性冠心病（一）原发性心脏骤停：心电不稳定所引起 （二）心绞痛 1.劳累性心绞痛 由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所 诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。 （1）稳定型劳累性心绞痛 ：病程1m （2）初发型劳累性心绞痛：病程1m （3）恶化型劳累性心绞痛 ：进行性恶化 中

4、间综合征：心绞痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟至1小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的征兆。 梗死后心绞痛：梗死后心绞痛是心肌梗死发生后一个月内又出现的心绞痛。随时有再发生心梗的可能。 变异型心绞痛 在发作时出现暂时性的ST段抬高的自发性心绞痛。 不稳定型心绞痛 是初发劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛的统称。 3. 混合型心绞痛:劳累性自发性心绞痛 （三）心肌梗死 1.急性心肌梗死：病史、ECG、酶谱 2.陈旧性心肌梗死：无病史和酶谱的改变， ECG异常 （四）心力衰竭型 由急性心肌梗死、心绞痛或心律失常诱发。 （五）心律失常型 可以是IHD的唯一症状，冠

5、脉造影确诊。 （六）隐性冠心病（无症状冠心病） 指中年以上（男40岁，女45岁）的患者，无临床症状，休息时ECG有明显缺血性表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等。 隐性冠心病患者可无临床典型症状而突然发生心肌梗死。急性冠脉综合征(Acute coronary Syndrome，ACS）定义：是由于冠状动脉内血栓形成所致心肌严重缺血产生的一组进展性的临床综合征。包括心源性猝死ST段抬高型心肌梗死非sT段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛病理基础冠状动脉(冠脉)粥样硬化斑块破裂或侵蚀，并在此基础上继发完全或不完全闭塞性血栓形成。临床表现很多患

6、者会进展到心肌梗死，甚至心脏猝死心脏风险的评估主要根据如下三大方面： 病人心脏情况 全身状况 手术类型（手术风险）二、IHD术前心脏风险的评价方法 （一） Goldman 心脏危险指数(1976年) 心脏危险的因素 计分 评价1.奔马律和颈内静脉怒张 11 心脏并发症的发生率2.近期发生的心肌梗死 10 05 分 1%3.非窦性心律或房性期前收缩 7 612分7%4.频发室性早搏（5次/min） 7 1325分=14%5.年龄70岁 5 26分=78%6.急诊手术 4 7.全身状况差 38.胸、腹部、大动脉手术 39.重度主动脉瓣狭窄 3 (二) Desky s 改良心脏危险指数（1986年）

7、心脏危险的因素 计分 评价1.心绞痛 4 级 20 心脏并发症发生率：2.可疑主动脉瓣狭窄 20 15=高危险3.6m内的心肌梗死 104.肺泡性肺水肿 105.3m内的不稳定型心绞痛 106.心绞痛 3 级 107.急诊手术 108.6m的心肌梗死 5 9.肺泡性肺水肿消退1W 510.非窦性心律或房性早搏 511.5室性早搏 5 12.全身情况差 513.年龄70岁 5 （三）Eagles 心脏危险评价标准（1989年）心脏危险的因素 计分 评价1. 年龄70岁 1 1，不需检查2. 糖尿病 1 12, 非侵入性检查3. 心绞痛 1 3，行血管造影4. ECG出现Q波 1 5. 室性心律失

8、常 1风险因素风险因素计分计分总分总分并发症的发生率并发症的发生率风险很高的手术风险很高的手术缺血性心脏病病史缺血性心脏病病史充血性心力衰竭充血性心力衰竭脑血管疾病脑血管疾病 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病血肌酐浓度血肌酐浓度=2mg/dl1111110120.4%1711(四)LeeS 术前心血管风险评分标准（1999年） 并发症包括: 心肌梗塞, 肺水肿, 心室纤维颤动,完全心脏传导阻滞 高危因素中危因素低危因素1.不稳定型冠状动脉综合征急性/最近最近发生的MI: 临床症状或非介入性检查提示有心肌缺血危险不稳定型/严重心绞痛 （加拿大分级3/4）2.心力衰竭失代偿3.明显的心律失常高

9、度房室传导阻滞在原有心脏病的基础上合并有症状的心律失常无法控制心室率的室上 性心律失常4.严重的心瓣膜疾病1. 轻微的心绞痛（加拿大分级1/2） 2. 既往有心肌梗塞病 史或病理性Q 波3. 既往有心力衰竭或 代偿性心力衰竭史4. 糖尿病（特别是胰 岛素依赖型）5. 肾功能不全1. 高龄2. 异常心电图（左心室 肥大、左束支传导阻 滞、ST-T异常）异位 心律(心房纤维颤动)3. 体能状况差（无法提 着购物袋爬上楼梯）4. 脑血管意外病史5. 无法控制的系统性高 血压6. 血管内膜炎（五）增加围术期心血管风险（心肌梗死、心衰或死亡）的临床预测因素 (ACC/AHA,2002年) （六）根据病人

10、全身状况 病史体格检查辅助检查全身耐受情况评估（METs）并存症肺部疾病糖尿病肾功能血液三、IHD术前心脏风险评估的八大步骤(ACC/AHA)是做好术前准备，提出围术期的管理方案和监测项目进行手术，术后恰当时机再评估否1 .2 .年内是否行冠脉搭桥术？有无临床症状/缺血？搭桥后无症状/缺血可施行手术未行冠脉搭桥术进入步骤 四、IHD围术期管理要点（一）术前处理IHD确诊后于术前应该怎样处理冠心病问题？ 在何种情况下应考虑先做CABG后做非心脏 手术？（1）哪些CAD需考虑？不稳定型心绞痛左主冠脉CAD三支血管病变左前降支病变左室功能下降等 (2) 哪些手术应考虑先行CABG?高风险手术行CAB

11、G会降低非心脏手术的死亡率吗？Eagle等（1997）：高风险手术术前行CABG可降低围术期的死亡率（1.7% vs 3.3%）。Landesberg等，大血管手术术前行CABG可改善5年生存率，但对手术后30天内的结果无显著影响。2 . 经皮冠脉介入治疗（PCI）问题(1) 非心脏手术前行PCI是否有益？(2) 行PCI后马上施行非心脏手术合适吗？ 应在PCI 6w后施行3 . 采什么药物进行治疗,如何应用？ （1）预防性使用硝酸甘油可以降低围术期的并发 症和死亡率吗？否 ( 2 ) 何种药物可以降低围术期的并发症与死亡率？ -受体阻滞剂 2激动剂(3) 使用-受体阻滞剂应使心率达到多少合适

12、？60bpm(4) 其他可能降低并发症和死亡率的药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)他汀类（stains） 阿斯匹林（二）麻醉管理原则：保证心肌氧供避免心肌氧耗增加麻醉方式的选择局麻比全麻好吗？全麻诱导哪种全麻药更好？麻醉维持麻醉苏醒术后问题（三）围术期心肌梗死围术期心肌梗死的病理生理图示手术后MI的发病机制围术期心肌梗死的诊断WHO急性心肌梗死诊断标准 必须具备下列两项内容 缺血性胸痛的临床病史 ; 心电图的动态演变 ; 心肌坏死的血清心肌标记物浓度(肌酸激酶/ 肌酸激酶同功酶，CK/CK-MB)出现先升后降的改变。 最近欧洲和美国心脏病学会推出的诊断标准为：符合下列两项标准中的任一项即可

13、诊断心肌坏死的生物化学标志物呈典型升高并逐渐下降(肌钙蛋白)或呈较快速升高和下降(肌酸肌酶)。至少有下列中的一项： （）心肌缺血的症状；（）心电图上出现病理性波；（）心电图的改变表明缺血（ST抬高或压低）；（）冠状动脉介入检查（冠状动脉造影）；急性心肌梗死的病理学证据。围术期心肌梗死的诱因（）血流动力学剧烈变化：BP（）心肌耗氧增加 HR 、 疼痛、情绪激动、脓毒症、高血压 （）心肌氧供不足血压过低、低氧血症、贫血（HCT5%) 中危(心脏风险5%) 低危(心脏风险3h） 前列腺手术 体表手术 * 引自美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）2002年非心脏手术围术期心管风险评估指南

14、 心脏风险是指心源性死亡和非致命心肌梗死的总发生率 不同活动能量需求的评估1MET 能在室内活动，生活自理，以35分公里/h的速度 走 12个街区4MET 能干家务（清洁工作/洗衣服），平地行走35公里4MET 能上一楼或走上小山坡，以6公里/h的速度平地行 走。能短距离跑步/干重活（拖地 板/搬家具等）， 能参加中等强度体育活动（打高尔夫球、保龄球、 打网球及打棒球等）10MET 参加较强运动（如游泳、单打网球、打篮球、踢足 球或滑雪等）MET:代谢当量心电图运动试验对心肌缺血反应的预测高度危险低度运动（4METs或HR100bpm或70%的年龄预计值）诱发局部缺血，并具有如下其中一项：.S

15、T呈水平或下坡形压低0.1mv 2. 非梗死区导联上的ST抬高0.1mv 3. 5个以上导联呈现异常 4. 运动后持续缺血反应3min 5. 典型的心绞痛中度危险中度运动（46METs或HR100130bpm或70%85%的年龄预计值）诱发局部缺血，并具有如下其中一项：1. ST呈水平或下坡形压低0.1mv 2. 典型的心绞痛3. 运动后缺血反应持续13min 4. 34个导联出现异常低度危险高度运动（7METs或H1300bpm或85 年龄预计值）诱发或无缺血：1. ST呈水平或下坡形压低0.1mv 2. 典型的心绞痛 3. 12个导联出现异常病例1 女，61岁，术前诊断：胆道结石，拟行胆道

16、切开探查术。无高血压病史，诉睡眠时有时自觉剑突下不适，坐起后可缓解。BP105115/7085mmHg心电图示：ST-T改变，ST下移0.75mV。术前用药：阿托品、鲁米那 拟中午接台手术，11am接至麻醉诱导室，在局麻下下颈内静脉穿刺置管术，病人诉缝线处疼痛，余无不适。约30min后进入手术室，测血压240/135mmHg, HR105 bpm, 监护ECG示ST段呈鱼钩样下移。问题1. 病人为什么出现上述情况？2.病人情况紧急吗？需要立即处理吗？如何处理？主要内容：一、缺血性心脏病（IHD）的定义与分类二、IHD术前心脏风险的评估方法三、IHD术前心脏风险评估的八大步骤四、IHD围术期管理

17、要点五、小结一、缺血性心脏病的定义与分类 缺血性心脏病（Ischemic heart disease ,IHD)的定义 由于冠状循环改变引起冠状血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。 IHD包括功能性改变或器质性病变等引起的急性暂时性和慢性冠状动脉供血不足等心肌缺血现象。IHD最常见的原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病 （CHD） 。 （国际心脏病学会和协会,WHO ,1979年)（一）原发性心脏骤停：心电不稳定所引起 （二）心绞痛 1.劳累性心绞痛 由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所 诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。 （1）稳定型劳累性心绞痛 ：病程1m （2）初发型劳累性心绞痛：病程1m （3）恶化型劳累性心绞痛 ：进行性恶化（六）隐性冠心病（无症状冠心病） 指中年以上（男40岁，女45岁）的患者，无临床症状，休息时ECG有明显缺血性表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等。 隐性冠心病患者可无临床典型症状而突然发生心肌梗死。 （一） Goldman 心脏危险指数(1976年) 心脏危险的因