腔镜腹股沟疝修补及3DMAX简介_.

1、腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补及及3DMAX简介简介王王 舒舒2009-5-19腹腔镜手术基础知识腹腔镜手术基础知识 腹腔镜是一种细长的带有微型摄像头的器械腹腔镜是一种细长的带有微型摄像头的器械 腹腔镜手术是利用腹腔镜及腹腔镜器械进行的手术：腹腔镜手术是利用腹腔镜及腹腔镜器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜摄像头插入腹腔内，使用冷光源提供照明，将腹腔镜摄像头插入腹腔内，运用数字摄像技术将拍摄到的图像通过光导纤维传导运用数字摄像技术将拍摄到的图像通过光导纤维传导处理后，实时显示在监视器上。医生通过监视器观察处理后，实时显示在监视器上。医生通过监视器观察腹腔内的疾病并运用相关器械手术

2、腹腔内的疾病并运用相关器械手术腹腔镜手术基础知识腹腔镜手术基础知识 腹腔镜手术仅需在腹壁上作三个约腹腔镜手术仅需在腹壁上作三个约1cm大小的穿刺孔，大小的穿刺孔，即可完成原需剖腹的手术。具有创伤小，疼痛少，术即可完成原需剖腹的手术。具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等优点，因而得到迅速发展后恢复快等优点，因而得到迅速发展 腹腔镜手术目前主要应用于胃肠手术，妇产科手术。腹腔镜手术目前主要应用于胃肠手术，妇产科手术。自自1982年，腹腔镜疝修补术也得到广泛开展，已成为年，腹腔镜疝修补术也得到广泛开展，已成为成熟的腹股沟疝修补手术方式之一成熟的腹股沟疝修补手术方式之一腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补

3、 用用Trocar套管建立套管建立3个通道：个通道：h1个观察通道：脐下约个观察通道：脐下约0.5cm放置一个放置一个10/11/12mm套管，套管， 导入导入30 腹腔镜腹腔镜h2个操作通道：在脐下穿刺孔平行的两侧腹直肌外缘各放置个操作通道：在脐下穿刺孔平行的两侧腹直肌外缘各放置 一个一个5/10mm套管套管腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补 建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作h患者通常为头低脚高位患者通常为头低脚高位15-30hCO2h维持压力维持压力10-15mmHg腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补 专业器械：如抓钳和分离钳专业器械：如抓钳和分

4、离钳 用以分离操作组织，处理疝囊用以分离操作组织，处理疝囊腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补手术室：腹股沟腔镜修补设置手术室：腹股沟腔镜修补设置腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补 腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式h皮肤切口皮肤切口h组织层次分离组织层次分离h确认疝囊确认疝囊h回纳疝囊回纳疝囊h放置固定补片放置固定补片h关闭皮肤关闭皮肤 主要的区别是后入路和后面观主要的区别是后入路和后面观后面观解剖图后面观解剖图右侧腹股沟疝后面观后面观解剖图后面观解剖图Epigastric VesselsTesticular VesselsVas DeferensIngu

5、inal LigamentIndirect SpaceIlliac VesselsRectus MusclePubic TubercleFemoral SpaceCoopers LigamentDirect Space腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法 腹腔镜修补主要有两种方法：腹腔镜修补主要有两种方法：h经腹膜腹膜前修补法经腹膜腹膜前修补法(TAPP) 经过腹腔进入经过腹腔进入 腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊h全腹膜外修补法全腹膜外修补法 (TEP) 在腹腔上方进入在腹腔上方进入 腹膜在镜头下方无需切开腹膜腹膜在镜头下方无需切开腹膜 两种方法均是把

6、补片放置在腹膜前间隙两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙经腹腔腹膜前修补法经腹腔腹膜前修补法TAPP通过腹腔进入，建立气腹通过腹腔进入，建立气腹在内环水平切开腹膜在内环水平切开腹膜腹膜前分离腹膜前分离游离，回纳或切断疝囊游离，回纳或切断疝囊放置补片覆盖整个腹股沟区放置补片覆盖整个腹股沟区关闭缝合腹膜关闭缝合腹膜解除气腹解除气腹腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP全腹膜外修补法全腹膜外修补法TEP用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹

7、直肌与腹膜分离建立气腹建立气腹游离，切断游离，切断或或结扎疝囊结扎疝囊放置补片覆盖缺损区域放置补片覆盖缺损区域解除气腹解除气腹腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP在腹直肌和腹膜之间插入分离器向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹膜间的空间腹腔镜腹股沟疝修补方法腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP取出分离气囊 充入气体，建立气腹解剖结构视野解剖结构视野TAPP 腹膜覆盖组织结构，因此需切开TEP 腹膜已经从组织结构被分离开TAPP vs. TEP经腹膜腹膜前修补(TAPP)全腹膜外修补(TEP)气体分离前使用分离后使用层次进入腹腔，在腹膜下

8、方在腹膜和腹直肌之间进入，在腹膜上方分离切开腹膜气囊分离器分离腹膜 补片放置补片放置在腹膜前间隙，有时固定补片放置在腹膜前间隙，有时固定关闭空间用钉枪或缝线缝合腹膜，必须完全覆盖补片释放气体，空间关闭无机械性关闭TAPP vs. TEP TAPPh腔镜医师初级阶段较容易掌腔镜医师初级阶段较容易掌握握h伤害正常腹膜，须用钉枪或伤害正常腹膜，须用钉枪或缝线缝合腹膜缝线缝合腹膜h易于发现早期隐匿疝和对侧易于发现早期隐匿疝和对侧疝疝 TEPh学习初期易造成分离过度，学习初期易造成分离过度，引起出血引起出血h不会伤害健康腹膜不会伤害健康腹膜h下腹部的腹膜外间隙需大面下腹部的腹膜外间隙需大面积剥离因此下腹

9、部有手术史积剥离因此下腹部有手术史为其禁忌症为其禁忌症h更为现代的修补方法更为现代的修补方法腹腔镜腹股沟疝修补手术指证腹腔镜腹股沟疝修补手术指证 优先考虑：双侧疝和复发疝优先考虑：双侧疝和复发疝 适用于：适用于：I型、型、II型、型、III型和型和IV型的腹股沟直疝、斜疝型的腹股沟直疝、斜疝 和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学 组组2003年年8月修订稿）月修订稿） 慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝 禁用：不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝禁用：不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝腹腔镜修补腹腔镜修补 vs. 开放

10、术式开放术式腔镜优势腔镜优势创伤小创伤小疼痛小疼痛小恢复快恢复快 (几天几天)可发现隐匿疝可发现隐匿疝尤其适合双侧疝和复发疝尤其适合双侧疝和复发疝腔镜劣势腔镜劣势全麻全麻费用高（直接）费用高（直接）严重并发症率高严重并发症率高学习曲线长学习曲线长腹腔镜修补补片腹腔镜修补补片 平片平片 解剖构造的补片解剖构造的补片本节要点本节要点 腔镜修补中，解剖结构为后面观腔镜修补中，解剖结构为后面观 两种修补方法两种修补方法 两种修补方法的区别两种修补方法的区别Bard* 3DMax* Mesh三维立体，三维立体，拟合拟合人体人体 -开创腔镜腹股沟疝修补新篇章开创腔镜腹股沟疝修补新篇章3DMax结构特点结构

11、特点尖端外侧缘尖端外侧缘隆起部分隆起部分与腹股沟与腹股沟韧带的轴韧带的轴线相一致线相一致凹口与髂外血凹口与髂外血管位置一致管位置一致加强边缘加强边缘内侧指示标志便于放内侧指示标志便于放置定位置定位 与腹股沟区拟合的三维结构与腹股沟区拟合的三维结构h无需固定：可免除钉合的费用无需固定：可免除钉合的费用 降低神经痛风险降低神经痛风险 缩短手术时间缩短手术时间 加强边缘加强边缘h保持形状保持形状h防止毛边防止毛边 内侧指示标志易于定位内侧指示标志易于定位 可以信赖的材料可以信赖的材料h单丝聚丙烯不会导致感染单丝聚丙烯不会导致感染h与组织产生尼龙拉扣效应与组织产生尼龙拉扣效应3DMax特点和利益特点和

12、利益裹绕补片：裹绕补片： 将补片裹绕在抓钳上，并放入将补片裹绕在抓钳上，并放入trocarh中号：中号：10mmh大号：大号：11mm3DMax使用方法使用方法裹绕中号裹绕中号 3DMax裹绕大号裹绕大号 3DMax放置补片：放置补片： 将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志 内侧边缘超过内侧边缘超过Coopers 韧带到耻骨结节韧带到耻骨结节 尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪 补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区 其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定h可固定在

13、可固定在Coopers韧带上韧带上h注意避开神经区域和注意避开神经区域和“死亡三角死亡三角”3DMax使用方法使用方法放置放置3DMax - TEPIlliac vesselsVas deferensInguinal ligamentEpigastric vesselsCoopers ligamentRectus muscle放置放置3DMax - TAPP常见问题常见问题 如果不固定，如果不固定，3DMax是否会移位？是否会移位？ 不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力使其与腹膜紧贴而不会移位使其与腹膜紧贴而不会移

14、位 如何保证修补不会复发？如何保证修补不会复发？h释放释放CO2时，用抓钳固定住补片尖端外侧缘，防止补片卷曲，时，用抓钳固定住补片尖端外侧缘，防止补片卷曲，疝囊从补片底部滑出疝囊从补片底部滑出h完全游离疝囊完全游离疝囊h选择足够大补片，覆盖整个腹股沟区，超过直疝缺损选择足够大补片，覆盖整个腹股沟区，超过直疝缺损2-3cm 如果需要固定补片，固定在哪里？如果需要固定补片，固定在哪里？ 通常不需要固定。如果要固定，则固定在通常不需要固定。如果要固定，则固定在coopers韧带韧带支持文献支持文献 Laparoscopic groin hernia repair using a curved prosthesis with