球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析讲课教案

1、球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析环咽肌功能环咽肌功能 保持连续张力性收缩保持连续张力性收缩 构成咽腔内压构成咽腔内压主动成分主动成分 ( (收缩收缩) )： 使咽部增宽使咽部增宽运送食团运送食团被动成分被动成分 ( (弹性弹性) )： 使咽部变窄使咽部变窄食物不能返留、食物不能返留、 预防空气进入胃肠道、预防空气进入胃肠道、 保护气道避免返流保护气道避免返流 正常生理性放松正常生理性放松 在咽腔期末让食团通过时在咽腔期末让食团通过时 嗳气嗳气( (打嗝打嗝) )或呕吐期间或呕吐期间下咽缩肌下咽缩肌 环咽肌环咽肌 食道上段括约食道上段括约肌肌食道近端食道近端 环咽肌失迟缓环咽肌失迟缓 是指环

2、咽肌不能完全松是指环咽肌不能完全松弛。弛。 临床表现：临床表现： 感觉喉咙中有块状物，感觉喉咙中有块状物， 食物粘着于食道内，食物粘着于食道内， 呛咳，呛咳， 口、鼻返流口、鼻返流 误吸，误吸， 反复肺部感染，反复肺部感染， 营养不良。营养不良。诊断诊断吞咽吞咽X线荧光透视检查可明确诊断！线荧光透视检查可明确诊断！ （ videofluoroscopic swallowing study，VFSS) 近年来，我科成立了以窦祖林教授为领导的吞近年来，我科成立了以窦祖林教授为领导的吞咽治疗工作小组，包括了医师、治疗师、护士。咽治疗工作小组，包括了医师、治疗师、护士。 在在吞咽吞咽X线荧光透视检查线

3、荧光透视检查(VFSS)和和光纤内窥镜光纤内窥镜吞咽检查吞咽检查(Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing , FEES)基础上，基础上， 采用采用导尿管导尿管作为作为球囊扩张球囊扩张的工具，的工具，在有效解除在有效解除环咽肌失迟缓、改善吞咽困难方面作了一些有环咽肌失迟缓、改善吞咽困难方面作了一些有益的探索并取得了显著的效果，现报道如下。益的探索并取得了显著的效果，现报道如下。 资料与方法资料与方法 资料：资料： 收集收集2OO5.11-2007.22OO5.11-2007.2在我科住院的经吞咽在我科住院的经吞咽X X线线荧光透视检查，明确环

4、咽肌失迟缓所致吞咽障荧光透视检查，明确环咽肌失迟缓所致吞咽障碍患者碍患者1010例。例。 其中男其中男8 8例，女例，女2 2例；例； 年龄年龄15-8415-84岁，平均岁，平均57.957.9岁；岁； 其中脑干梗塞其中脑干梗塞3 3例，例， 双侧大脑梗塞并小脑梗塞并脑干梗塞双侧大脑梗塞并小脑梗塞并脑干梗塞1 1例例 脑干脑炎脑干脑炎1 1例，例， 鼻咽癌放射治疗后鼻咽癌放射治疗后3 3例，例， 鼻咽癌放射治疗后合并大脑梗塞鼻咽癌放射治疗后合并大脑梗塞2 2例。例。评价方法评价方法1.与吞咽功能有关器官的评价与吞咽功能有关器官的评价：唇、舌、软腭的肌力与功能，唇、舌、软腭的肌力与功能，咳嗽反

5、射咳嗽反射( (Cough Reflex)Cough Reflex)呕吐反射呕吐反射( (Gag Reflex)Gag Reflex)吞咽反射吞咽反射(Swallowing Reflex)2.2.对进食过程评价：对进食过程评价： 躯干及头部位置、食物性质、躯干及头部位置、食物性质、 帮助方式、帮助方式、 一口量、一口量、 食物放入位置、食物放入位置、 吞咽模式、吞咽时间、吞咽动作、吞咽模式、吞咽时间、吞咽动作、 喉活动度、口腔残留量、喉活动度、口腔残留量、 呛咳、吞咽后声音的变化、呛咳、吞咽后声音的变化、 咽部残留感、咽部残留感、 咳出的痰是否带有所进食的食物咳出的痰是否带有所进食的食物3.饮

6、水试验饮水试验 洼田俊夫饮水试验分级标准洼田俊夫饮水试验分级标准 分为分为 I 正常正常 II III IV V 严重严重4.吞咽障碍分级吞咽障碍分级 藤岛一郎摄食藤岛一郎摄食-吞咽障碍等吞咽障碍等 级级评分标准，评分标准， 分为：分为： I级级 重度重度 II级级 III级级 IV级级 正常正常一一.吞咽功能临床评价：吞咽功能临床评价：二二. .吞咽功能实验室评价吞咽功能实验室评价1.1.吞咽吞咽X X线荧光透视检查线荧光透视检查( (Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS） 76%76%泛影匍胺溶液调泛影匍胺溶液调剂成流质及糊状食物剂成流质及糊状食物

7、各各15-20ml15-20ml， 在在X X光透视下光透视下, ,在正位在正位和侧位下和侧位下 观察患者口腔、咽的观察患者口腔、咽的功能功能 确定吞咽受损的部位。确定吞咽受损的部位。 观察进食时有无滞留、观察进食时有无滞留、残留、返流、误吸残留、返流、误吸, ,环咽肌开放等情况。环咽肌开放等情况。吞咽障碍吞咽障碍VFSS表现表现滞留滞留(Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况状况 残留残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况的状况溢出溢出(spillage)在会厌谷或梨

8、状窝的内容物积聚在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的超过其容积，流出来的状况状况 时序及协调性时序及协调性 (timing & coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流严重者出现返流误吸、渗误吸、渗漏漏(aspiration , Penetration) 渗漏渗漏: 食物或液体进入喉前庭。食物或液体进入喉前庭。 误吸误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺、肺环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍 (CP dysfunction) ：不全开放、完全

9、不开放：不全开放、完全不开放环咽肌功能障碍 (Cricopharyngeus dysfunction,CPD) 环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式: 松弛/开放缺乏 松弛/开放时间不当 松弛/开放不完全VFSS检查记录表 病例1 陈先生，男，陈先生，男，6363岁，岁， 广东汕头人。广东汕头人。 病史病史 鼻咽癌放射治疗鼻咽癌放射治疗6 6年，渐进性年，渐进性 吞咽障碍吞咽障碍2 2年。在年。在 2 2年内反复年内反复 出现发热、咳嗽、咳痰等症出现发热、咳嗽、咳痰等症 状，体重减轻状，体重减轻7.57.5公斤。公斤。 入院诊断入院诊断 鼻咽癌放疗后鼻咽癌放疗后 吞咽障碍吞咽障碍 构音障

10、碍构音障碍 入院日期入院日期2005-12-122005-12-12 出院日期出院日期: 2006-1-13: 2006-1-13 治疗经过治疗经过: : 球囊扩张球囊扩张+ +电刺激治疗电刺激治疗 1515次，次， 拨除鼻饲管，自主进食。拨除鼻饲管，自主进食。 病例病例2 2 莫老太，女，莫老太，女，84岁，岁， 广东花都人广东花都人 病史病史 脑干梗死并发吞咽障碍脑干梗死并发吞咽障碍2月，月， 发病以来进食困难，饮水呛咳，发病以来进食困难，饮水呛咳，多次继发肺部感染，一直停留多次继发肺部感染，一直停留胃管鼻饲。胃管鼻饲。 入院诊断入院诊断 脑干梗死恢复期脑干梗死恢复期 吞咽障碍吞咽障碍 冠

11、心病冠心病:房颤房颤 高血压病高血压病III期期 入院日期入院日期: 2005-12-13 出院日期出院日期: 2005-12-31 治疗经过治疗经过: 球囊扩张球囊扩张+电刺激治疗电刺激治疗 4 次，次，拨除鼻饲管，自主进食。拨除鼻饲管，自主进食。吞咽动态造影吞咽动态造影(病例病例1)：进食糊状食物可见：进食糊状食物可见： 环咽肌开放不全环咽肌开放不全(部分失驰缓部分失驰缓)， 咽腔底部有大量食物聚集，咽腔底部有大量食物聚集， 患者反复多次吞咽后患者反复多次吞咽后, 少许食物才能通过食道上段入少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，口进入食管中， 食物进入食道入口后的流线变食物进入食道入口后

12、的流线变细，并有中断，细，并有中断， 此外：此外： 咽腔底部食物溢入喉前庭，咽腔底部食物溢入喉前庭， 会厌谷有食物滞留和残留会厌谷有食物滞留和残留 治疗前治疗前.吞咽动态造影吞咽动态造影 ( (病例病例1)1)碘水试验可见：碘水试验可见： 因会厌不能关闭因会厌不能关闭, , 碘水直接渗漏至喉前碘水直接渗漏至喉前庭并流入气管、支气庭并流入气管、支气管和肺中，管和肺中， 犹如支气管扩张造影犹如支气管扩张造影检查。检查。治疗前治疗前误吸入肺误吸入肺吞咽动态造影吞咽动态造影(病例病例2)：进食糊状食物造影可见：进食糊状食物造影可见：环咽肌完全不开放环咽肌完全不开放(完全失驰完全失驰缓缓)。会厌谷和梨状

13、窦有食物滞留和会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留残留, 咽腔底部有大量食物聚集，咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进食团不能通过食道上段入口进入食管中入食管中(未见食物流线未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，肺中，可见气管内食物流线可见气管内食物流线2.纤维喉镜检查 在直视下观察会厌、勺状软骨、声带等功能状在直视下观察会厌、勺状软骨、声带等功能状况。况。 了解了解进食时进食时食物积聚的位置食物积聚的位置及状况及状况 纤维喉镜检查纤维喉镜检查:病例病例1 会厌已硬化，呈白色，会厌已硬化，呈白色，无自主性活动无自主性活动, , 左侧杓状软骨、声带已瘫

14、痪左侧杓状软骨、声带已瘫痪, , 两侧梨状窦入口处可见大量两侧梨状窦入口处可见大量白色粘性痰液聚积白色粘性痰液聚积扩张治疗 Dilatation 概念概念 采用机械的方法采用机械的方法, ,使得使得环咽肌张力、收缩性和环咽肌张力、收缩性和/ /或弹性正常化或弹性正常化, ,解决解决环咽肌功能障碍导致的吞咽环咽肌功能障碍导致的吞咽困难困难 适应症适应症中风中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛头颈癌症术后疤痕化头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织的放射性纤维化放射治疗后组织的放射性纤维化传统扩张治疗工具传统扩张治疗工具 方法方法 用不同直径的管子用不同直径的管子,

15、通过食通过食管上括约肌管上括约肌, 使环咽肌逐渐使环咽肌逐渐扩张扩张, 使之张开。使之张开。 通常由胃肠外科或耳鼻喉科通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行医生进行( GIs or ENTs) 扩张管种类扩张管种类 水银扩张管水银扩张管气囊扩张管气囊扩张管 水银扩张管气囊扩张管导尿管球囊扩张术球囊扩张术 球囊扩张术球囊扩张术 一般由医生、治疗一般由医生、治疗师、护士合作完成此项治疗操作。师、护士合作完成此项治疗操作。 扩张前准备：扩张前准备： 14号乳胶导尿管一条、号乳胶导尿管一条、 水半杯、水半杯、 10ml注射器一个，注射器一个， 扩张前先用棉签蘸扩张前先用棉签蘸1%1%丁卡因插入丁卡因插入鼻孔

16、以行局部黏膜麻醉。鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻降低鼻黏膜的敏感性黏膜的敏感性. 术后给予地塞米松术后给予地塞米松+-糜蛋白酶糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。肿，减少粘液分泌。扩张前准备扩张前准备X X光造影下定位、标记光造影下定位、标记环咽肌下缘定位造影：环咽肌下缘定位造影： 76泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液10ml充充盈导尿管球囊后，在盈导尿管球囊后，在X光光透视下，将导尿管缓慢向透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。

17、如箭头所示。环咽肌球囊扩张时定位造影：环咽肌球囊扩张时定位造影： 7676泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液2ml2ml充盈充盈导尿管球囊后，在导尿管球囊后，在X X光透视光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。在此处可进行球囊扩张。扩张的程序：操作步骤扩张的程序：操作步骤 插管插管 确定确定经经食道食道入口入口并完全穿过环咽并完全穿过环咽肌肌 （约约30 cm) 注水注水6-7ml6-7ml 拔出管有卡住感觉拔出管有卡住

18、感觉 抽出抽出适量适量水水 （如如球囊内剩球囊内剩 2ml2ml）后上提后上提 自觉自觉有有滑动滑动感觉感觉， 拉出适当拉出适当长度后长度后再注再注适量适量水水 上下轻轻移动上下轻轻移动 充分充分扩张狭窄的部位扩张狭窄的部位扩张治疗扩张治疗结合电刺激治疗结合电刺激治疗作用价值作用价值 可以立即获得进食功能的改善可以立即获得进食功能的改善, ,即即时效应明显，可作为综合治疗的时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分重要组成部分, , 如如 VitalStim VitalStim 等等适应证适应证神经性吞咽障碍神经性吞咽障碍癌症癌症( (头、颈、肺头、颈、肺) ) 放疗前、中、放疗前、中、后后肌肉

19、障碍肌肉障碍( (环咽肌环咽肌)注意事项注意事项 电极放置至关重要电极放置至关重要VitalStim电刺激治疗结合间接训练结合进食指导结合进食指导统计学分析统计学分析 采用采用SPSS 13.0统计软件包，统计软件包， 计算计量资料的均数及标准差，采用计算计量资料的均数及标准差，采用t检检验进行统计分析；验进行统计分析； 计数资料采用计数资料采用Fishers精确概率检验进行精确概率检验进行统计分析；统计分析； 设定检验水准为设定检验水准为=0.05。10例患者平均经过例患者平均经过19.7次球囊扩张治疗后，扩张球囊注水次球囊扩张治疗后，扩张球囊注水量由平均量由平均2.650.91ml增加到增

20、加到8.202.03ml，环咽肌开放，环咽肌开放功能明显改善（功能明显改善（t=-16.08,P0.001 ) 表1 10例患者球囊扩张次数 病例编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 xs 扩张次数 15 4 16 10 14 25 32 27 34 20 19.79.70 图1 10例患者治疗前后球囊注水量（ml）比较治疗后患者吞咽障碍明显改善治疗后患者吞咽障碍明显改善 显效显效7例例 有效有效2例例 能完全经口自主进食糊状食物能完全经口自主进食糊状食物,无呛咳，无呛咳， 吞咽造影复查显示进食糊状食物时，咽部期残留明显吞咽造影复查显示进食糊状食物时，咽部期残留明显减少，环咽肌正常开

21、放，误吸消失，减少，环咽肌正常开放，误吸消失， 仅仅1例只能达治疗性进食，吞咽造影复查显示吞咽肌无例只能达治疗性进食，吞咽造影复查显示吞咽肌无力，环咽肌仍不完全开放，仍存在误吸，为无效。力，环咽肌仍不完全开放，仍存在误吸，为无效。 总有效率达总有效率达90%；比较治疗前后饮水试验分级及吞咽；比较治疗前后饮水试验分级及吞咽障碍分级差异均有统计学意义障碍分级差异均有统计学意义( P0.01)（见表（见表2、3）。）。表表2 治疗前后饮水试验分级比较（治疗前后饮水试验分级比较（n=10） I级级 II级级 III级级 IV级级 V级级 P 治疗前（治疗前（n） 0 0 1 2 7 治疗后治疗后 (n

22、) 3 4 2 1 0 0.001 表表3 治疗前后吞咽障碍分级比较（治疗前后吞咽障碍分级比较（n=10）_ I级级 II级级 III级级 IV级级 P 治疗前（治疗前（n） 8 2 0 0 治疗后治疗后 （n） 1 2 5 2 0.000 病例病例1：治疗前：治疗前： 进食糊状食物，可见进食糊状食物，可见 环咽肌开放不全环咽肌开放不全(部分失驰缓部分失驰缓)，咽腔，咽腔底部有大量食物聚集，患者反复多次底部有大量食物聚集，患者反复多次吞咽后吞咽后, 少许食物才能通过食道上段少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，食物进入食道入口入口进入食管中，食物进入食道入口后的流线变细，并有中断，如箭头所后

23、的流线变细，并有中断，如箭头所示。此外，可见咽腔底部食物溢入喉示。此外，可见咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷有食物滞留和残留前庭，会厌谷有食物滞留和残留 治疗后：治疗后：15次球囊扩张术后进食次球囊扩张术后进食糊状食物，环咽肌在食糊状食物，环咽肌在食团通过时团通过时,开放正常，食开放正常，食物流线续，未见中断，物流线续，未见中断，误吸消失。误吸消失。病例病例2： 治疗后治疗后: 4次球囊扩张次球囊扩张治疗后进食糊状食物，治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线开放正常，食物流线恢复，误吸消失。恢复，误吸消失。治疗前治疗前: 进食糊状食物，环咽肌完进食糊状食物，

24、环咽肌完全不开放全不开放(完全失驰缓完全失驰缓)。可见会厌。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留谷和梨状窦有食物滞留和残留, 咽腔咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中过食道上段入口进入食管中(未见食未见食物流线物流线)。食物溢入喉前庭，经气管。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流流入肺中，图中可见气管内食物流线线总总 结结 球囊扩张术可有效解除环咽肌痉挛；球囊扩张术可有效解除环咽肌痉挛； 低频电刺激治疗低频电刺激治疗直接刺激咽部肌群，强化肌直接刺激咽部肌群，强化肌肉力量，加强球囊扩张术的治疗作用；肉力量，加强球囊扩张术的治疗作用； 口腔的功能训练是进食的必要基础；口腔的功能训练是进食的必要基础； 专业的进食指导，选择适合的进食体位专业的进食指导，选择适合的进食体位, 食食物的调配等也至关重要。物的调配等也至关重要。中山三院康复科网址：中山三院康复科网址：Http : /神经性吞咽障碍的创新神经性吞咽障碍的创新性评估与治疗学习班性评估与治疗学习班（2007年年9月月26-30日）日）球囊扩张操作步骤球囊扩张操作步骤：由护士按插鼻饲管操作常规将由护士按插鼻饲管操作常规将14号