糖尿病患者的社区管理

1、会计学1糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理中国实用乡村医生杂志2008年15卷12期糖尿病未诊断率01020304050百分比(%)HbA1c7%HbA1c6.5%41.117.89.726.8P0.012006年1998年PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%需要建立社区上级医院的合作以及标准化的防治流程中国2型糖尿病防治指南2010年版T2DM的一级亲属超重、肥胖年龄45岁糖调节受损史 高血压、血脂异常、心脑血管疾病等巨大儿生产史，妊娠糖尿病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM

2、全身状态及既往病史糖尿病的筛查及诊断流程糖尿病的筛查及诊断流程FPG5.6 mmol/L或或随机血糖随机血糖11.1mmol/L（社区）（社区）OGTT、 HbA1c、 胰岛素、胰岛素、C肽释放试验（医院）肽释放试验（医院）急性并发症临床表现初筛指标糖尿病酮症酸中毒（DKA）轻度：糖尿病酮症中度：酮症+轻至中度酸中毒重度：酸中毒伴意识障碍或无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血糖升高在16.733.3mmol/L高血糖高渗透压综合征（HHS）严重高血糖、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍血糖33.366.6mmol/L；尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性。糖

3、尿病乳酸性酸中毒疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；呼吸深大、嗜睡等明显酸中毒，血尿酮体不升高中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病 下肢血管病变中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病足慢性并发症慢性并发症初筛（社区）初筛（社区）确诊（医院）确诊（医院）随访随访糖尿病肾病糖尿病肾病尿常规尿常规- -尿蛋白尿蛋白微量白蛋白尿微量白蛋白尿3 3个月一次（社区）个月一次（社区）每年一次（医院）每年一次（医院）视网膜病变视网膜病变临床症状临床症状- -视物模糊视物模糊眼底照相眼底照相每年一次（医院）每年一次（医院）神经病变神经病变临床症状临床症状相关神经功能检查相关神经

4、功能检查确诊后每年一次（医院）确诊后每年一次（医院）合并微血管病变未确诊，合并微血管病变未确诊，3-63-6个月个月/ /次次( (医院）医院）无知愤怒自责社交障碍抵抗胰岛素治疗l胰岛素注射是一种有效的治疗方法l胰岛素注射装置的选择和管理l胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查l正确的胰岛素注射技术注射部位的轮换注射角度捏皮l注射并发症以及如何避免l理想的专用针头l锐器的安全处置n对胰岛素自身和注射过程的焦虑n对教育各部分内容进行充分的探讨，并确保信息准确n每次随诊均须观察患者注射过程，并触诊检查注射部位医护人员或教育人员须和患者探讨A.Frid，etal.Diabetes&Metabo

5、lism36(2010)S3-S18胰岛素笔式注射器胰岛素泵l 费用低廉l 操作步骤繁琐l胰岛素和注射装置合二为一 l携带方便l操作简单灵活 l注射过程更加简单、隐蔽 l注射剂量更精确 l仿若无痛l由计算机控制的自动注射装置 l最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌 l费用昂贵最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射大腿避开大腿内侧需要捏起皮肤臀部（不方便）臀部的皮下组织层厚无须捏起皮肤DiabetMed.1992Apr;9(3):236-9;DiabetMed.1992Dec;9(

6、10):915-20 胰岛素类型胰岛素类型注射部位注射部位短效人胰岛素腹部速效胰岛素类似物任一部位中效人胰岛素（NPH）或长效胰岛素类似物大腿或臀部预混人胰岛素或预混胰岛素类似物早晨腹部傍晚大腿或臀部GLP-1类似物任一部位（应遵循部位轮转）BirthaHansen,etal.Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus.2006.2ndedition,page52；A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18采用便于实行

7、的注射部位轮换方案图图1：4个象限的腹部轮换模式个象限的腹部轮换模式图图2：等分法的大腿和臀部轮换模式：等分法的大腿和臀部轮换模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18轮换方法在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤 专业医护人员在每次随访时： 腹部有硬结、瘢痕、脐周腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射内不可注射 确保患者遵循注射部位轮换方案确保患者遵循注射部位轮换方案 对患者有关注射部位的疑问提供建议对患者有关注射部位的疑问提供建议许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p119

8、-p125.刘志民王文键主编新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社p125-p126.确定注射时间准备物品：酒精、棉球注射器(注射笔)和胰岛素检查胰岛素外观：如有悬浮颗粒则不能使用检查有效期：是否在有效期内？核对剂型胰岛素注射的方法A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18 捏起皮肤， 4590角注射， 注射后针头应停在皮下10秒 注射应保证在皮下注射，避免误入 肌肉层，否则，胰岛素的吸收将不能 与血糖相吻合，血糖波动大中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范胰岛素笔用针胰岛素笔用针 32G 6mm胰岛素笔用针胰岛素笔用针 30G 8mmSt

9、acciarini,eaal.RevLatAmEnfermangem,2009;17(4):474-80专业医护人员或教育人员应告知开始使用胰岛素的患者：使用前使用前使用使用6次次重复使用会造成：重复使用会造成：针尖变形，甚至部分折针尖变形，甚至部分折断在体内，通常肉眼是很断在体内，通常肉眼是很难发现这些变化难发现这些变化BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page36-48Kin

10、gL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52所有胰岛素注射针头均为一次性使用见不同产品说明书许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p122.刘志民王文键主编新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社p126.纪立农.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 冷藏 2-8度 冷藏 2-8C室温条件避免过冷、过热应注意不能放在冰箱冷冻室内！未开封的放在冰箱冷藏；已开封的放在室温下（25C /30C）避免过度震荡不良反应不良反应预防方法预防方法低血糖加强血糖监测，对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡过敏反应和耐受性使用高纯度的胰岛素皮下脂肪萎缩或增

11、生注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素屈光变化控制病情后恢复体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加中国2型糖尿病防治指南2010年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生主编内分泌学人民卫生出版社p1476-7.社区糖尿病患者随访内容社区糖尿病患者随访内容中国2型糖尿病防治指南2010年版社区医疗机构三级、二级医疗机构建议从社区转往上级医院的情况n诊断方面： 新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型 儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者ProjectHopeBri

12、ngingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南建议从社区转往上级医院的情况n治疗方面：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L如果随机血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者： 血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommu

13、nity糖尿病分级协作管理指南建议从社区转往上级医院的情况n随访：需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等）糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次HbA1c ，达到治疗目标后可每六个月检查一次。发生糖尿病急性并发症出现糖尿病慢性并发症表现或加重ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南建议从上级医院转回社区的情况n新诊断糖尿病的患者明确分型，确定治疗方案后n需要接受每日多次胰岛素治疗或者调整胰岛素治疗方案者，制订新的胰岛素治疗方案后，血糖控制稳定并接

14、近满意时；n代谢情况控制改善：血糖：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L，糖化血红蛋白7%。血压：130/80mmHg。血脂：TC4.7mmol/L，LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L，HDL1.0mmol/LProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南建议从上级医院转回社区的情况n并发症控制改善：心脑血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治疗糖尿病肾病（包括微量白蛋白尿）：确定明确的药物治疗方案，血肌酐264mol/L（血肌酐264mol/L者定期到综合医院肾内科随诊）糖尿

15、病视网膜病变：明确分期，确定治疗方案后，可转回社区，但需要按照眼科医生的要求定期复查糖尿病足：经过检查明确引起足部病变的主要病因（如血管病变或神经病变）、确定治疗方案后，经治疗后病情好转可转回社区ProjectHopeBringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南社区医院路由中心 AMD (自动信息分配) ACD (自动呼叫分配） Predictive Dialing邮件中心 数据仓库回应互联网/电子邮件IWR(交互式网络应答) IVR (交互声音回应） 电话传真电脑电话集成服务人员信件共享信息资源中国实用乡村医生杂志2008年15

16、卷12期糖尿病未诊断率需要建立社区上级医院的合作以及标准化的防治流程糖尿病的筛查及诊断流程糖尿病的筛查及诊断流程FPG5.6 mmol/L或或随机血糖随机血糖11.1mmol/L（社区）（社区）OGTT、 HbA1c、 胰岛素、胰岛素、C肽释放试验（医院）肽释放试验（医院）采用便于实行的注射部位轮换方案图图1：4个象限的腹部轮换模式个象限的腹部轮换模式图图2：等分法的大腿和臀部轮换模式：等分法的大腿和臀部轮换模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18轮换方法在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤 专业医护人员在每次随访时： 腹部有硬结、瘢痕、脐周腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射内不可注射 确保患者遵循注射部位轮换方案确保患者遵循注射部位轮换方案 对患者有关注射部位的疑问提供建议对患者有关注射部位的疑问提供建议许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p119-p125.刘志民王文键主编新编糖尿病诊治365上海科学技术出版社p125-p126.确定注射时间准备物品：酒精、棉球注射器(注射笔)和胰岛素检查胰岛素外观：如有悬浮颗粒则不能使用检查有效期：是否在有效期内？核对剂型使用前使用前使用使用