心脏传导阻滞及麻醉处理ppt课件

1、心脏传导阻滞及麻醉处置心脏传导阻滞及麻醉处置湖南省肿瘤医院麻醉科湖南省肿瘤医院麻醉科王明德王明德心脏传导系统 窦房结位于上腔静脉入口与右心房后壁窦房结位于上腔静脉入口与右心房后壁的交接处的交接处 结间束衔接窦房结与房室结，分前中后结间束衔接窦房结与房室结，分前中后三束三束 房室结位于房间隔的右后下部房室结位于房间隔的右后下部 希氏束起自房室结前下缘希氏束起自房室结前下缘 行走至室间隔嵴上行走至室间隔嵴上 分成左右束支，分成左右束支， 左束支稍后分为前左束支稍后分为前 后分支后分支 浦肯野纤维左右束支的浦肯野纤维左右束支的 终末部呈树枝状分布终末部呈树枝状分布 组成浦肯野纤维组成浦肯野纤维心脏激

2、动正常传导顺序 窦房结 结间束 及 普通心房肌 左右心房两侧心房收缩，产生P波 房室结传导缓慢 希氏束传导加速 右束支 左束支 左前分支 左后分支 浦肯野纤维 双侧心室收缩，产生QRS波心脏传导阻滞 激动在心脏传导系统的任何部位传导是均可发生激动在心脏传导系统的任何部位传导是均可发生减慢或阻滞。减慢或阻滞。 发生于窦房结与心房之间称窦房传导阻滞发生于窦房结与心房之间称窦房传导阻滞 发生于心房与心室之间称房室传导阻滞发生于心房与心室之间称房室传导阻滞 发生于心房内称房内传导阻滞发生于心房内称房内传导阻滞 发生于心室内称室内传导阻滞发生于心室内称室内传导阻滞窦房传导阻滞 窦房结发出的激动不能经过窦

3、房结窦房结发出的激动不能经过窦房结-心房交心房交界至心房肌界至心房肌 实际上讲可分为三度，但体表心电图能做实际上讲可分为三度，但体表心电图能做出诊断的只需二度窦房传导阻滞，可分为出诊断的只需二度窦房传导阻滞，可分为莫氏莫氏型和莫氏型和莫氏型。型。窦房传导阻滞 二度莫氏二度莫氏型型 1. 在长的在长的PP间期之前，出现间期之前，出现PP间期逐渐缩短间期逐渐缩短 2. 长的长的PP间期两个短间期两个短PP间期之和间期之和 临床意义：可见于安康年轻人，迷走神经张力增临床意义：可见于安康年轻人，迷走神经张力增高者。但常见于病例情况如低血钾、下壁心肌梗高者。但常见于病例情况如低血钾、下壁心肌梗死或服用洋

4、地黄类者，有时与窦性心动过缓、窦死或服用洋地黄类者，有时与窦性心动过缓、窦性静止一同见于病窦综合征。性静止一同见于病窦综合征。窦房传导阻滞 二度莫氏二度莫氏型型 1. 在长的在长的PP间期之前，无间期之前，无PP间期逐渐缩间期逐渐缩短的趋向短的趋向 2. 长的长的PP间期为短间期为短PP间期的整数倍间期的整数倍 临床意义同二度莫氏临床意义同二度莫氏型型房内传导阻滞 房内阻滞的心电图表现同左心房肥大：房内阻滞的心电图表现同左心房肥大： 1.、aVR、aVL导联导联P波增宽，超越波增宽，超越0.11秒；秒； 2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于

5、大于0.04秒；秒； 3.V1导联中导联中P波电压增高，超越波电压增高，超越2毫米，呈双向波，毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，终末负向部分明显增宽，V1导联中导联中P波终末电势波终末电势(PTF-V1)增大。增大。 房室传导阻滞 指心房激动经过房室结和希指心房激动经过房室结和希-浦系统时发生传导延迟和阻浦系统时发生传导延迟和阻滞，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。其中二度滞，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。其中二度房室传导阻滞可分房室传导阻滞可分和和型型 临床上分为发生于房室结内的临床上分为发生于房室结内的QRS波群外形正常和波群外形正常和发生于希氏束下的发生于希氏束下的QRS波群

6、呈相应的束支阻滞图形，波群呈相应的束支阻滞图形，而发生于希氏束本身的极少见而发生于希氏束本身的极少见 临床表现：一度房室传导阻滞常无病症；二度房室传导临床表现：一度房室传导阻滞常无病症；二度房室传导阻滞可引起心悸；三度房室传导阻滞的病症取决于心室阻滞可引起心悸；三度房室传导阻滞的病症取决于心室率和伴随病变，病症包括疲倦、乏力、头晕、晕厥等。率和伴随病变，病症包括疲倦、乏力、头晕、晕厥等。当第一、二度房室传导阻滞忽然进展为完全性房室传导当第一、二度房室传导阻滞忽然进展为完全性房室传导阻滞时，可出现暂时性认识丧失甚至抽搐，称为阻滞时，可出现暂时性认识丧失甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合

7、征，严重者可以猝死综合征，严重者可以猝死一度房室传导阻滞 心电图特点一切心房激动均能下传至心心电图特点一切心房激动均能下传至心室，但房室传导时间延伸室，但房室传导时间延伸 1. 每个每个P波之后都有一个波之后都有一个QRS波群波群 2. P-R间期固定，在正常范围心率时，间期固定，在正常范围心率时，P-R间期间期0.21s。一度房室传导阻滞 临床意义： 一过性P-R间期延伸可见于正常人迷走神经兴奋时，假设继续性延伸那么多为病理形状，可见于心肌炎、心肌梗死、服用洋地黄类药物或受体阻滞剂 二度房室传导阻滞 二度二度型房室传导阻滞最常见的二度房型房室传导阻滞最常见的二度房室传导阻滞室传导阻滞 心电图

8、表现：心电图表现： 1. PR间期进展性延伸、相邻间期进展性延伸、相邻RR间期进展间期进展性缩短直至下一个性缩短直至下一个P波受阻不能下传心室波受阻不能下传心室 2. 包含受阻包含受阻P波在内的波在内的RR间期小于正常间期小于正常窦性窦性PP间期的两倍间期的两倍 二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 心电图表现：心房激动传导忽然阻滞但心电图表现：心房激动传导忽然阻滞但P-R间期大多正常且恒定不变间期大多正常且恒定不变二度房室传导阻滞 临床意义临床意义 二度二度型很少演化成完全性房室传导阻滞，型很少演化成完全性房室传导阻滞，预后相对较好，以药物治疗为主，多不需预后相对较好，以药物治疗为主，多不需

9、安放人工心脏起搏器安放人工心脏起搏器 二度二度型多为病理性，可见于前壁心肌梗型多为病理性，可见于前壁心肌梗死、心肌病和传导系统退行性变，可演化死、心肌病和传导系统退行性变，可演化成完全性房室传导阻滞，常需安放人工心成完全性房室传导阻滞，常需安放人工心脏起搏器脏起搏器三度房室传导阻滞 一切的心房激动均不能下传至心室，心房由窦房一切的心房激动均不能下传至心室，心房由窦房结或心房异位起搏点控制，心室那么由交界区或结或心房异位起搏点控制，心室那么由交界区或心室异位起搏点控制心室异位起搏点控制 心电图表现：心电图表现： 1. P波与波与QRS波群无固定波群无固定 间距，呈房室分别间距，呈房室分别 2.

10、QRS波群时间正常或者呈波群时间正常或者呈 宽大畸形，心室率宽大畸形，心室率30-50/min三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 临床意义：临床意义： 1. 阐明传导系统的严重病变阐明传导系统的严重病变 2. 突发的多见于急性心肌炎、心肌梗死和洋地突发的多见于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黄中度；开展缓慢的多见于传导系统退行性变黄中度；开展缓慢的多见于传导系统退行性变 3. 应针对不同的病因进展治疗应针对不同的病因进展治疗 4. 三度房室传导阻滞都应安放人工心脏起搏器，三度房室传导阻滞都应安放人工心脏起搏器，如病变为可逆性可安放暂时性人工心脏起搏器；如病变为可逆性可安放暂时性人工心脏起搏器；如病变不

11、可逆转那么需安放永久性心脏起搏器如病变不可逆转那么需安放永久性心脏起搏器室内传导阻滞 又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。的传导阻滞。 室内传导系统由三个部分组成：右束支、室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支，室内传导系统的病左前分支和左后分支，室内传导系统的病变可涉及单支、双支或三支变可涉及单支、双支或三支右束支阻滞 心电图表现心电图表现 1. QRS时限时限0.12s不不 完全性完全性QRS时限时限0.1-0.12s 2. V1-2导联呈导联呈rsR,R波粗波粗 顿；顿； 3. V5-6导联呈导联呈qRS，S 波宽阔波宽阔

12、4.T波与波与QRS主波方向主波方向 相反相反右束支阻滞临床意义临床意义一些正常人可出现右束支阻滞一些正常人可出现右束支阻滞右侧心脏受累的疾患可引起右束支阻滞，右侧心脏受累的疾患可引起右束支阻滞，如房缺、慢阻肺伴有肺动脉高压如房缺、慢阻肺伴有肺动脉高压传导系统的退行性变传导系统的退行性变左束支传导阻滞心电图表现心电图表现QRS时限时限0.12sV5-6导联导联R波宽大，波宽大， 顶部有切迹或粗顿，顶部有切迹或粗顿， 其前方无其前方无q波，波， T波与波与QRS主波相反主波相反3. V1-2导联呈宽阔的导联呈宽阔的QS波形波形左束支传导阻滞 临床意义：临床意义： 1. 左束支传导阻滞稀有于正常人

13、，通常左束支传导阻滞稀有于正常人，通常反映器质性心脏病的存在或传导系统退行反映器质性心脏病的存在或传导系统退行性变性变 2. 常由高血压、心瓣膜病、心肌病冠心常由高血压、心瓣膜病、心肌病冠心病等引起病等引起 左前分支传导阻滞心电图表现心电图表现1. 额面平均额面平均QRS电轴左电轴左偏偏-45度以左度以左2. 、aVL导联呈导联呈qR波波3. 、aVF导联呈导联呈 rS波波4. QRS时限时限0.12s左后分支传导阻滞心电图表现心电图表现1. QRS电轴右偏电轴右偏+100度以右度以右2. 导联呈导联呈rS波，波，、导联呈导联呈qR波波3. QRS时限时限0.12s心脏传导阻滞与麻醉 无病症的

14、右或左束支传导阻滞，普通不添无病症的右或左束支传导阻滞，普通不添加麻醉危险性加麻醉危险性 二度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞二度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞右束支伴左前或后束支传导阻滞，均右束支伴左前或后束支传导阻滞，均有开展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的有开展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的能够，术前应做好心脏起搏预备，术中需能够，术前应做好心脏起搏预备，术中需延续监测心电图延续监测心电图 起搏器对电灼器很敏感，易受干扰而失灵，起搏器对电灼器很敏感，易受干扰而失灵，致心脏停博致心脏停博人工心脏起搏器 心脏起搏器经过发放一定方式的电脉冲，心脏起搏器经过发放一定方式的电脉冲，刺激心脏，使之激

15、动和收缩，以治疗某些刺激心脏，使之激动和收缩，以治疗某些心律失常所致的心脏功能妨碍。心律失常所致的心脏功能妨碍。 暂时起搏器是治疗严重心律失常的一种有暂时起搏器是治疗严重心律失常的一种有效的应急措施，为患心脏病的患者行非心效的应急措施，为患心脏病的患者行非心脏手术提供重要的平安保证脏手术提供重要的平安保证 永久起搏器可提高患者的生存质量，减少永久起搏器可提高患者的生存质量，减少病死率病死率 心脏起搏器由发生器、导线和电极组成。心脏起搏器由发生器、导线和电极组成。电源提供电能，发生器发放起搏信号经由电源提供电能，发生器发放起搏信号经由导线传导电极，由于电极与心脏接触而使导线传导电极，由于电极与心

16、脏接触而使起搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收缩起搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收缩 起搏器可分为单极和双极起搏器可分为单极和双极起搏器的类型 了解起搏器代码的含义非常重要，第一位代表起了解起搏器代码的含义非常重要，第一位代表起搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知后的反响方式后的反响方式 DDD代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是本身心房及心室信号，本身心房及心室信号被感本身心房及心室信号，本身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲暂时起搏器 常

17、运用双极起搏电极，起搏器放置在体外，电极常运用双极起搏电极，起搏器放置在体外，电极放置的时间普通不超越放置的时间普通不超越4周周 普通治疗性起搏：急性心肌堵塞、急性心肌炎、普通治疗性起搏：急性心肌堵塞、急性心肌炎、药物中毒、心脏外伤或外科术后引起的方式传导药物中毒、心脏外伤或外科术后引起的方式传导阻滞、严重窦缓、窦性停博伴阿斯综合症发作、阻滞、严重窦缓、窦性停博伴阿斯综合症发作、对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常心律失常 预防性起搏：心动过缓或虽无心动过缓但心电图预防性起搏：心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞、不完全性三分支阻滞

18、，将要接受有双束支阻滞、不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉剂大手术者全身麻醉剂大手术者暂时起搏器 拟手术患者如有以下情况之一，并且属于拟手术患者如有以下情况之一，并且属于ACC/AHA起搏起搏规范规范类或部分类或部分类指征者术前应积极安顿暂时起搏器类指征者术前应积极安顿暂时起搏器作为预防性起搏，以提高麻醉和手术的平安性作为预防性起搏，以提高麻醉和手术的平安性 1确诊窦房结功能妨碍，无缓脉病症确诊窦房结功能妨碍，无缓脉病症 2 无病症的永久性或间歇性二度二型或二度一型房室阻无病症的永久性或间歇性二度二型或二度一型房室阻滞滞 3无病症的双束支或三束支传导阻滞无病症的双束支或三束支传导阻滞 4心动

19、过缓伴快速心律失常需药物治疗心动过缓伴快速心律失常需药物治疗 5迷走神经高敏形状或颈动脉高敏综合症迷走神经高敏形状或颈动脉高敏综合症 6心动过缓伴心功能不全或心绞痛者心动过缓伴心功能不全或心绞痛者 7动态心电图记录到长动态心电图记录到长RR2s 8阿托品实验阳性阿托品实验阳性 9频发室早经药物治疗无效频发室早经药物治疗无效暂时起搏器 暂时心脏起搏器的安顿方法有以下几种：暂时心脏起搏器的安顿方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸起搏和经胸起搏 暂时起搏器暂时起搏器95%采用经静脉途径，通常采采用经静脉途径，通常采用单腔按需起搏器即用单腔按需起搏器即VVI,在体表心电图的在体表心电图的指引下运用漂浮导管电极，不需指引下运用漂浮导管电极，不需X线指点线指点暂时起搏器 参数调理参数调理 起搏频率：起搏器延续发放脉冲的频率，起搏频率：起搏器延续发放脉冲的频率，