脊髓拴系综合征手术治疗

1、脊髓拴系综合征手术治疗脊髓拴系综合征手术治疗北京大学人民医院骨神经科北京大学人民医院骨神经科徐徐 林林 脊髓拴系综合征脊髓拴系综合征 Tethered Cord Syndrome TCS Garceau1953年首先报道年首先报道 近年，影像学进步，对该病认识提高近年，影像学进步，对该病认识提高 骨科、神经外科、泌尿外科学、影像学骨科、神经外科、泌尿外科学、影像学脊髓拴系综合征脊髓拴系综合征 指由于脊髓圆锥部受到各种病理因素指由于脊髓圆锥部受到各种病理因素的纵向牵拉而引起的进行性神经损害症候的纵向牵拉而引起的进行性神经损害症候群，包括不同程度的肢体感觉运动和尿便群，包括不同程度的肢体感觉运动和

2、尿便功能障碍，常有脊髓低位（低于功能障碍，常有脊髓低位（低于L12间隙）间隙）和终丝紧张变粗和终丝紧张变粗脊髓拴系综合征脊髓拴系综合征 病理变化：脊髓圆锥部纵向牵拉病理变化：脊髓圆锥部纵向牵拉 临床表现：进行性神经损害症候群临床表现：进行性神经损害症候群 肢体感觉运动肢体感觉运动 尿便功能障碍尿便功能障碍 组织学表现：组织学表现： 脊髓低位（低于脊髓低位（低于L12间隙）间隙） 终丝紧张变粗终丝紧张变粗 脊髓拴系综合征脊髓拴系综合征 Tethered Cord Syndrome TCS 原发性原发性 脊髓拴系综合征脊髓拴系综合征 继发性继发性 脊髓拴系综合征脊髓拴系综合征脊柱脊髓病理状态和功能

3、情况脊柱脊髓病理状态和功能情况常规检查常规检查 腰骶椎腰骶椎X平片平片 脊髓造影脊髓造影 MRI查查辅助检查辅助检查 CTM B超超 尿流动力学尿流动力学 诱发电位诱发电位 肌电图等肌电图等手术要点手术要点 腰骶背部正中纵行切口腰骶背部正中纵行切口 椎板暴露应从健康椎板开始椎板暴露应从健康椎板开始 显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌显露标志间隙：寻找膨出脊膜脊髓与肌肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈肉间隙，依此分离硬膜囊至囊颈 解除硬膜外压迫因素：切除硬膜外脂肪解除硬膜外压迫因素：切除硬膜外脂肪瘤、纤维瘢痕及结缔组织瘤、纤维瘢痕及结缔组织手术入路方式手术入路方式应具备基本条件应具备基本条件 脊髓拴系

4、的基本知识脊髓拴系的基本知识 熟练的显微外科技术熟练的显微外科技术 齐备的显微外科器械齐备的显微外科器械 术中诱发电位仪监测术中诱发电位仪监测探查神经组织探查神经组织 脊髓圆锥和各神经前、后根脊髓圆锥和各神经前、后根 诱发电位监测下松解粘连诱发电位监测下松解粘连 无法分辨，不应强行分离无法分辨，不应强行分离 可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连可只分离脊髓、马尾神经与硬膜的粘连明确硬膜与脊髓神经关系明确硬膜与脊髓神经关系 在显微镜下进行在显微镜下进行 从正常脊髓处开始从正常脊髓处开始 逐渐向脂肪瘤分离逐渐向脂肪瘤分离脂肪瘤处理原则脂肪瘤处理原则 避免脊髓和神经损伤避免脊髓和神经损伤 尽量解除脊髓

5、压迫和粘连尽量解除脊髓压迫和粘连 使脊髓圆锥与硬膜间游离使脊髓圆锥与硬膜间游离脂肪瘤的处理方法脂肪瘤的处理方法 整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻整块切除脂肪瘤：瘤体完整，粘连轻 显微器械小块剔除：瘤体与神经交织显微器械小块剔除：瘤体与神经交织 大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密大部姑息性切除：瘤与脊髓粘连紧密 CO2激光使脂肪组织蒸发减少脊髓损害激光使脂肪组织蒸发减少脊髓损害终丝的处理终丝的处理 判别脊髓和终丝的接合部判别脊髓和终丝的接合部 诱发电位仪或神经电刺激仪终丝诱发电位仪或神经电刺激仪终丝 切断，结扎紧张粗大的终丝切断，结扎紧张粗大的终丝 有效：切断后脊髓圆锥位置度上移有效：切断后脊髓圆

6、锥位置度上移术中诱发电位监测概要术中诱发电位监测概要 术前检查以观察神经受损情况术前检查以观察神经受损情况 全麻后诱发电位仪表现全麻后诱发电位仪表现 松解粘连前或切开硬膜持续监测松解粘连前或切开硬膜持续监测 诱发电位峰值下降诱发电位峰值下降1/2，停止松解，停止松解 特殊情况处理特殊情况处理脊髓纵裂：脊髓纵裂： 解除纵隔与脊髓粘连、压迫解除纵隔与脊髓粘连、压迫 切除骨性和纤维性纵隔切除骨性和纤维性纵隔 切除：骶尾囊肿、畸胎瘤切除：骶尾囊肿、畸胎瘤 硬膜囊处理硬膜囊处理 切除膨出、膨大硬膜囊切除膨出、膨大硬膜囊 重建宽大完整硬膜囊重建宽大完整硬膜囊 冰盐水反复冲洗蛛网膜下腔、止血冰盐水反复冲洗蛛

7、网膜下腔、止血 马尾神经排列整齐马尾神经排列整齐。重建硬膜囊重建硬膜囊目的：目的： 建立屏障建立屏障 防止脑脊液流失防止脑脊液流失 使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液循环 防止术后粘连和发生再拴系防止术后粘连和发生再拴系重建硬膜囊重建硬膜囊方法方法 缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补缺损大，用翻转腰背筋膜进行修补 使用硬膜移植物如使用硬膜移植物如 同种异体的硬膜同种异体的硬膜 Gore-Tex膜等膜等 硬膜漏洞，缝合修补硬膜漏洞，缝合修补神经重建膀胱功能神经重建膀胱功能 病例：排尿功能完全丧失病例：排尿功能完全丧失 探查：松解神经根探查：松解神经根 吻合：吻合：L4、

8、L5或或S1正常神经前根移位正常神经前根移位 与与S2神经前根神经前根 动物实验已取得成功动物实验已取得成功 正在进行初步临床观察正在进行初步临床观察一般情况一般情况 19902000年、年、 TCS 140例例 随访随访 2年年 2例例 性别性别 男男44例，女例，女28例例 年龄范围年龄范围 7个月个月 25岁岁 脊膜修补手术脊膜修补手术 32例例原发性原发性TCSTCS 脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群脊柱脊髓先天性异常而引起脊髓牵拉症候群 常见病理因素常见病理因素（1 1）增粗并纤维化的终丝）增粗并纤维化的终丝（2 2）腰骶部脂肪瘤）腰骶部脂肪瘤（3 3）脊髓纵裂）脊髓纵裂（4

9、4）脊髓脊膜膨出）脊髓脊膜膨出（5 5）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿）硬膜内外束带、皮肤窦道、尾部囊肿继发性继发性TCS 手术：椎管内手术：椎管内 炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎炎症：结核性脊髓膜炎、蛛网膜炎 创伤：脊柱脊髓损伤创伤：脊柱脊髓损伤 最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎。可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形可能与局部出血形成血凝块、纤维瘢痕组织形成及脑脊液生化改变有关成及脑脊液生化改变有关X线显示线显示 先天性脊柱裂先天性脊柱裂 68例例 半椎体、蝴蝶椎、侧凸畸形半椎体、蝴蝶椎、侧凸畸形 12例例 脂肪瘤者脂肪瘤者 38例例MRI

10、检查检查 脊髓圆锥低于脊髓圆锥低于L4以下以下 68例例 位于位于L2、L3水平水平 4例例 脊髓脊膜膨出脊髓脊膜膨出 32例例 脊髓纵裂者脊髓纵裂者 8例例 脊髓内空洞者脊髓内空洞者 4例例TCS主要表现主要表现进行性腰骶髓下运动神经元损害进行性腰骶髓下运动神经元损害 排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁排尿功能障碍，包括尿潴留、遗尿、尿便失禁 下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失下肢非根性分布疼痛，下肢感觉减退、消失 严重者可出现失神经溃疡严重者可出现失神经溃疡、Charcot关节关节 进行性肌肉无力、肌萎缩进行性肌肉无力、肌萎缩 继发畸形骨关节：连枷足、肢体短缩继发畸形骨关节：连枷

11、足、肢体短缩 个别患者上神经元损害表现个别患者上神经元损害表现TCS临床诊断临床诊断 腰骶部中线部位有皮肤异常腰骶部中线部位有皮肤异常 脊柱侧弯等畸形脊柱侧弯等畸形 不明原因的进行性排尿功能异常不明原因的进行性排尿功能异常 下肢肌肉萎缩、关节畸形下肢肌肉萎缩、关节畸形 体检时无意发现脊柱裂体检时无意发现脊柱裂 CTM或或MRI等检查以明确诊断等检查以明确诊断确诊四个条件确诊四个条件（1）拴系症状：）拴系症状：进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减进行性排尿功能异常、下肢感觉运动减 退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等退、肌肉萎缩、骨、关节畸形等（2）脊髓圆锥低位：）脊髓圆锥低位：MRI显示脊髓圆锥低于正常

12、水平。显示脊髓圆锥低于正常水平。 大多数学者将圆锥低于大多数学者将圆锥低于L12间隙定为低间隙定为低 位。但亦有部分人将圆锥低于位。但亦有部分人将圆锥低于L2椎体下椎体下 缘定为低位。缘定为低位。（3）脊髓牵拉病理因素：）脊髓牵拉病理因素：圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜圆锥部脂肪瘤、脊髓脊膜 膨出、椎管内手术和炎症等膨出、椎管内手术和炎症等。（4）终丝紧张增粗：）终丝紧张增粗：直径大于直径大于2mm脊髓拴系综合征分度脊髓拴系综合征分度按照影像学表现分按照影像学表现分3度度手术适应证手术适应证（1）诊断病理因素明确）诊断病理因素明确（2）脊髓功能良好或残留部分功能）脊髓功能良好或残留部分功能（3）进行性

13、脊髓、神经功能损害）进行性脊髓、神经功能损害手术禁忌证手术禁忌证（1）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或）脊髓功能完全丧失，手术无法恢复或 改善脊髓功能者改善脊髓功能者（2）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形）脊柱脊髓畸形极为复杂，加重、畸形 损伤者损伤者（3）难愈的失神经性溃疡及泌尿系感染未）难愈的失神经性溃疡及泌尿系感染未 能得到控制者能得到控制者 手术并发症手术并发症1.脊髓、马尾神经副损伤脊髓、马尾神经副损伤2. 术后再拴系术后再拴系3.脑脊液瘘脑脊液瘘4. 术后硬膜内外感染术后硬膜内外感染 脊髓、马尾神经副损伤脊髓、马尾神经副损伤表现表现 感觉、运动丧失感觉、运动丧失 尿潴留、大小便失禁尿潴留、大小便失禁 下肢失神经溃疡下肢失神经溃疡 Charcot关节关节脊髓、马尾神经副损伤脊髓、马尾神经副损伤因素因素 术中脊髓的牵拉术中脊髓的牵拉 结构不清所致误伤、脊髓血运障碍结构不清所致误伤、脊髓血运障碍 再灌注损伤再灌注损伤 术后未能及时使用脱水剂术后未能及时使用脱水剂 术后再拴系术后再拴系表现表现 脊髓拴系综合征脊髓拴系综合征 进行性脊髓功能受损进行性脊髓功能受损术后再拴系术后再拴系 关闭硬膜前未充分止血关闭硬膜前未充分止血 未彻底清除硬膜内积血块未彻底清除硬膜内积血块 未能将马尾神经排列整齐未能将马尾神经排列整齐 硬膜内未补充地