糖尿病患者的综合管理学习教案

1、会计学1第一页，共45页。一、糖尿病管理一、糖尿病管理(gunl)(gunl)现状现状第1页/共45页第二页，共45页。糖尿病发病率糖尿病发病率 (%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球、多、快：全球(qunqi)第一糖尿病大国第一糖尿病大国2、低：诊断率、控制率、低：诊断率、控制率Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.02468101994年年2002年年2008年年第2页/共45页第三页，共45页。与普通人群与普通人群(rnqn)(rnqn)相比相比死亡率高死亡率高2-32-3倍倍心脑血管病高心脑血管病高2-32-3倍倍失明率高

2、失明率高1010倍倍DFDF致残高致残高2020倍倍DNDN为肾脏病死亡第二位为肾脏病死亡第二位由糖尿病引起由糖尿病引起致残、致死率高致残、致死率高第3页/共45页第四页，共45页。第4页/共45页第五页，共45页。Type 2 Diabetes, Type 2 Diabetes, dysmetabolic syndromedysmetabolic syndrome第5页/共45页第六页，共45页。糖尿病是一种糖尿病是一种 全身性全身性 终身性终身性 尚无根治方法尚无根治方法 危害危害(wihi)巨大的慢性疾病巨大的慢性疾病糖尿病现状糖尿病现状(xinzhung)令人担忧，迫切需要有效管理令人

3、担忧，迫切需要有效管理第6页/共45页第七页，共45页。短期目标短期目标 控制代谢紊乱，从而控制症状控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标长期目标 防止或延缓慢性合并症的发生防止或延缓慢性合并症的发生 提高生活质量提高生活质量 延长寿命延长寿命 （保证（保证(bozhng)儿童及青少年患者正常生长发育）儿童及青少年患者正常生长发育） 大血管并发症大血管并发症动脉动脉(dngmi)粥样硬化粥样硬化第7页/共45页第八页，共45页。健康人健康人糖尿病前期糖尿病前期(qinq) 糖尿病糖尿病单纯单纯(dnchn) 并发症并发症 严重严重并发症并发症生活生活(shnghu)方式干预方式干预生活方式生活方

4、式+药物药物生活方式生活方式+药物药物()+其他其他(.)一级预防二级预防三级预防4-7年大血管病变大血管病变大血管病变微血管病变第8页/共45页第九页，共45页。糖尿病的预防糖尿病的预防(yfng)(yfng)二、糖尿病综合二、糖尿病综合(zngh)(zngh)管理管理第9页/共45页第十页，共45页。第10页/共45页第十一页，共45页。IGT大血管病变大血管病变(bngbin)的独的独立高危因素立高危因素心血管死亡率心血管死亡率升高升高(shn o)40升高升高(shn o)34DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-

5、21. 年转化率年转化率5%-10%全因死亡率全因死亡率2型糖尿病型糖尿病第11页/共45页第十二页，共45页。高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究研究例数例数人群人群年龄年龄相对危险度相对危险度降低（）降低（）DPS522IGT，BMI255558DPP2161IGT，BMI24FPG5.35158大庆大庆577IGT4541 Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 第12页/共45页第十三页，共45页。研究例数人群药物相对危险度降低(%)DPP2151IGT，BMI24FPG5.3二甲双胍二甲双胍1700mg3

6、1STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奥利司他奥利司他360mg37 Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 第13页/共45页第十四页，共45页。第14页/共45页第十五页，共45页。降糖治疗降糖治疗(zhlio)(zhlio)三、糖尿病综合三、糖尿病综合(zngh)(zngh)管理管理第15页/共45页第十六页，共45页。强化强化(qinghu)治治疗疗第16页/共45页第十七页，共45页。 6.5% 7.0% 7.5%u老年患者u病程大于10年u有低血糖病史u胰岛素绝对

7、缺乏(quf)u严重的糖尿病并发症u有严重疾病u不宜勉强(min qing)达标u必须避免严重低血糖HbA1c注意点注意点第17页/共45页第十八页，共45页。 3、辨证认识：指南(zhnn)的“标准化”流程与目标第18页/共45页第十九页，共45页。生活方式生活方式(fngsh)干预干预第19页/共45页第二十页，共45页。DM DM 饮食饮食(ynsh)(ynsh)治疗治疗谷薯类：谷薯类：200-400g/d，提倡，提倡(tchng)多吃粗粮多吃粗粮果蔬类：适量吃，蔬菜果蔬类：适量吃，蔬菜 500g/d 水果水果 200g/d蛋白类：肉蛋白类：肉 50g/d 蛋蛋 1个个g/d 奶奶 25

8、0ml/d 豆豆50g/d油脂类：严格限制，油脂类：严格限制，20g/d，植物油为宜，植物油为宜 盐：盐： 6g/d，肾病者，肾病者5g/d，高血压者，高血压者 3g/d 糖：糖： 不宜吃糖，仅限低血糖时服用不宜吃糖，仅限低血糖时服用控制总热量，维持体重为宜控制总热量，维持体重为宜均衡饮食均衡饮食(ynsh)(ynsh)，多样化、营养合理食物，多样化、营养合理食物原则原则第20页/共45页第二十一页，共45页。第21页/共45页第二十二页，共45页。*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF, et al. D

9、iabetes Care. 2000;23:1499-1504. -20%-30%整体整体(zhngt)死亡率死亡率肿瘤肿瘤(zhngli)死亡率死亡率-40%糖尿病相关死亡率糖尿病相关死亡率-50%空腹血糖空腹血糖体重降低体重降低10%第22页/共45页第二十三页，共45页。第23页/共45页第二十四页，共45页。1、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优势，可与所有、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优势，可与所有(suyu)降糖药联用。肝肾功能不全、缺氧、应激禁用，造影前停用。降糖药联用。肝肾功能不全、缺氧、应激禁用，造影前停用。2、促胰岛素分泌剂：磺脲类为传统降糖药，作用(zuyng) 较强

10、。可引起体重增加和低血糖。格列奈类具有其特点，优于磺脲类。3、糖苷酶抑制剂：适合以碳水化合物为主、餐后糖苷酶抑制剂：适合以碳水化合物为主、餐后 血糖增高者，可与所有降糖药联用。低血糖时使用单糖纠正。血糖增高者，可与所有降糖药联用。低血糖时使用单糖纠正。第24页/共45页第二十五页，共45页。胰岛素用于新诊断的胰岛素用于新诊断的T2DMT2DM患者治疗，可以快速患者治疗，可以快速(kui s)(kui s)清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰岛清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰岛细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，可以长期维持血糖，并带来其他临床益处。细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，可以长期维持血糖，

11、并带来其他临床益处。早期胰岛素治疗早期胰岛素治疗 - -新诊断新诊断(zhndun)T2DM(zhndun)T2DM主要手主要手段之一段之一1 1、消瘦的糖尿病患者、消瘦的糖尿病患者2 2、短期体重快速下降、短期体重快速下降3 3、血糖水平较高者、血糖水平较高者4 4、胰岛素缺乏、胰岛素缺乏(quf)(quf)明显明显5 5、其他情况、其他情况第25页/共45页第二十六页，共45页。抗动脉抗动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化治疗粥样硬化治疗四、糖尿病综合四、糖尿病综合(zngh)(zngh)管理管理第26页/共45页第二十七页，共45页。nn预防动脉粥样血栓形成n抗凝血药、抗血小板药和纤

12、维蛋白溶解药第27页/共45页第二十八页，共45页。超过超过(chogu)2/3(chogu)2/3的高血压患者合并高血糖的高血压患者合并高血糖高血糖2007年，在全国5个中心的心内科门诊就诊(ji zhn)不知晓自患糖尿病的高血压患者进行糖代谢状况调查。糖代谢(dixi)正常孙宁玲，等。北京大学学报（医学版）， 2007，6 ：13-16第28页/共45页第二十九页，共45页。血糖血糖(xutng)(xutng)正正常常已知糖尿病已知糖尿病糖尿病前期糖尿病前期(qinq)新诊断糖尿病（新诊断糖尿病（OGTT）新诊断糖尿病（新诊断糖尿病（FPG）Da-Yi Hu, et al. Europea

13、n Heart Journal 2006;27:2573-2579.第29页/共45页第三十页，共45页。Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.奥地利N=23877慢性(mn xng)卒中患者合并高血糖美国(mi u)N216卒中患者合并高血糖卒中患者合并高血糖第30页/共45页第三十一页，共45页。延缓肾脏受损：RAS阻断剂应被优先(yuxin)选用Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.第31页/共45页第三十二页，共45页。治疗目标值治疗目标值 mg/dLmg

14、/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 LDL-C80 HDL-CHDL-C4040极高危极高危: : 1) 1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖尿病糖尿病LDL-C100LDL-C100高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2) 102) 10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130 (3.37)LDL-C130 (3.37)中危中危: :（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160 (4.14)LDL-C160 (4.14)低危低危: :（1010年危险性年危险性5%5

15、%）危险等级危险等级中国(zhn u)心血管病杂志2007年5月第5期390-413页第32页/共45页第三十三页，共45页。糖尿病患者(hunzh)否服是用阿司匹林( s p ln)否服是用降压(jin y)药物否服服用他汀药物继续继续是是继续继续是是继续继续是是否否否否阿司匹林禁忌症阿司匹林禁忌症是是禁用禁用否否阿司匹林适应症阿司匹林适应症A1：已有血管病变：已有血管病变 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 周围血管疾病周围血管疾病A2：高危人群：高危人群年龄年龄 男男50岁岁 女女60岁年龄岁年龄 年龄年龄 男男50岁岁 女女60 岁，岁，但合并下列一项但合并下列一

16、项 高血脂症高血脂症 吸烟史吸烟史 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 蛋白尿蛋白尿阿司匹林治疗阿司匹林治疗不了解不了解测血压测血压血压血压130/80mmHg是是暂不暂不治疗治疗否否否否血压血压140/90mmHg 首选首选ACEI/ARB 注意降压药物禁忌注意降压药物禁忌血压血压 140/90mmHg先生活方式干预先生活方式干预LDL 不了解不了解检查检查血脂血脂否否他汀类禁忌症他汀类禁忌症是是禁用禁用否否他汀类适应症他汀类适应症心脑血管疾病史心脑血管疾病史年龄年龄40岁岁年龄年龄 40岁岁 ，但合并下列一项，但合并下列一项 高血压高血压 吸烟史吸烟史 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 蛋白

17、尿蛋白尿 2型糖尿病型糖尿病ABC治疗筛查和临床决策路径治疗筛查和临床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版ABC第33页/共45页第三十四页，共45页。目标值目标值血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹非空腹10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbAHbA1c1c（% %）7.0血压（血压（mmHgmmHg）1.0(40mg/dl） 女女 性性1.3(50mg/dl）TGTG（mmol/lmmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心

18、病2.6（100mg/dl） 合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMIBMI，kg/mkg/m2 2）24尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) (mg/mmol) 男男 性性2.5（22mg/g） 女女 性性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/ /周）周）150* * 毛细血管毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)血糖血糖第34页/共45页第三十五页，共45页。其他其他(qt)(qt)治疗治疗五、糖尿病全面五、糖尿病全面(qunmin)(qunmin)管理管理第35页/共45页第三十六页，共45页。患者(hunzh)柳某 女 73岁 DM十年足趾发凉、麻木2年，溃破2月余（一）糖尿病足（DF）第36页/共45页第三十七页，共45页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)方法方法第37页/共45页第三十八页，共45页。n介入治疗：球囊扩张、支架(z