本科肿瘤病理学诊断

1、 肿肿 瘤瘤 病病 理理 学学 诊诊 断断中山大学肿瘤医院病理科中山大学肿瘤医院病理科何洁华何洁华 要求：要求： 1. 熟悉病理学在肿瘤诊治中的地位熟悉病理学在肿瘤诊治中的地位 2. 掌握肿瘤病理的基本理论、概念、掌握肿瘤病理的基本理论、概念、 方法及其正确应用方法及其正确应用 3. 了解病理学在肿瘤诊断中的新进展了解病理学在肿瘤诊断中的新进展 肿瘤是常见病、多发病，是危害人类健康最严重的一类疾病肿瘤是常见病、多发病，是危害人类健康最严重的一类疾病 欧美：恶性肿瘤的死亡率居第二位欧美：恶性肿瘤的死亡率居第二位 仅次于心血管系统疾病仅次于心血管系统疾病 城市：恶性肿瘤死亡率居死因第一位城市：恶性

2、肿瘤死亡率居死因第一位 农村：恶性肿瘤死亡率居死因第三位农村：恶性肿瘤死亡率居死因第三位 人口增多及老龄化，环境污染，生活方式改变等，恶性人口增多及老龄化，环境污染，生活方式改变等，恶性肿瘤死亡率将日益升高肿瘤死亡率将日益升高幸运的是，随着人们健康意识的增强、医学技术的进步和幸运的是，随着人们健康意识的增强、医学技术的进步和普查制度的建立和完善等，某些肿瘤的发生率大大减少普查制度的建立和完善等，某些肿瘤的发生率大大减少199019901992 1992 全国和广东省恶性肿瘤死亡分析全国和广东省恶性肿瘤死亡分析（标化死亡率（标化死亡率1/101/10万万) )平均平均 男性男性 女性女性全国全国

3、 94.36 123.59 66.30广东城广东城123.92 151.08 95.12广东乡广东乡101.39 125.79 75.857070，9090年代广东省癌瘤死亡率年代广东省癌瘤死亡率（1/101/10万）变化趋势万）变化趋势 70729092变化变化%粗死亡率粗死亡率68.71 111.49 +62.64调整率调整率45.90 84.06 +83.14 19901990、19961996、20002000年广州居民恶性肿瘤死亡率年广州居民恶性肿瘤死亡率（1/101/10万）万） 1990 1996 2000 p值值 - 恶性肿瘤恶性肿瘤 男男 138.43 168.44 194.

4、13 0.001 女女 85.33 100.61 116.70 0.001 肺癌肺癌 男男 45.61 54.89 63.10 0.001 女女 23.53 28.22 33.01 0.001 肝癌肝癌 男男 33.65 37.16 44.93 0.001 女女 11.18 14.42 14.04 0.05 肠癌肠癌 男男 6.81 10.53 13.49 0.001 女女 8.40 10.10 12.22 0.001 - 肺癌肺癌肺癌肺癌乳腺癌乳腺癌肺癌肺癌结直肠癌结直肠癌乳腺癌、肺癌乳腺癌、肺癌结直肠癌结直肠癌 2121世纪将成为人类的第一杀手世纪将成为人类的第一杀手第一节第一节 肿瘤病理

5、诊断的作用肿瘤病理诊断的作用肿瘤诊断：临床、影像学、实验室、内窥镜、肿瘤诊断：临床、影像学、实验室、内窥镜、病理病理肿瘤治疗特殊性，要求治疗前尽可能肿瘤治疗特殊性，要求治疗前尽可能明确病理诊断明确病理诊断1 手术手术 范围广，创伤大，残废性范围广，创伤大，残废性 如如 乳腺癌乳腺癌/直肠癌根治术（影响生活质量）直肠癌根治术（影响生活质量） 骨肉瘤跨关节截肢术（青少年好发）骨肉瘤跨关节截肢术（青少年好发） 合并其它疾病时的手术高风险合并其它疾病时的手术高风险2 放疗放疗 急慢性放射反应，后遗症，致癌性急慢性放射反应，后遗症，致癌性如如 鼻咽癌放疗鼻咽癌放疗皮肤粘膜溃烂、涎腺萎缩、皮肤粘膜溃烂、涎

6、腺萎缩、 肌肉萎缩，纤维化，脑软化，肌肉萎缩，纤维化，脑软化， 肺部放疗肺部放疗放射性肺炎，肺纤维化放射性肺炎，肺纤维化3 化疗（药物）化疗（药物） 细胞毒素类药物对正常细胞的杀伤细胞毒素类药物对正常细胞的杀伤胃肠反应，肝肾心毒性，骨髓抑制胃肠反应，肝肾心毒性，骨髓抑制4 对患者对患者精神心理精神心理及及经济经济上的影响上的影响 教训教训： 骨髓炎骨髓炎骨肉瘤骨肉瘤 手术手术 腹腔结核腹腔结核恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 化疗化疗 导致过度治疗导致过度治疗 硬化性腺病硬化性腺病乳腺癌乳腺癌 手术手术 早期癌瘤早期癌瘤延误为晚期延误为晚期 首次治疗不当首次治疗不当 颈淋巴结转移癌颈淋巴结转移癌炎症炎症

7、失去根治机会失去根治机会 （医疗事故的产生）（医疗事故的产生）病理学诊断的作用病理学诊断的作用: 1 最最可靠可靠的肿瘤诊断方法（定性、分类、分级）的肿瘤诊断方法（定性、分类、分级） 2 制定治疗方案的依据与疗效分析的基础制定治疗方案的依据与疗效分析的基础 3 判断预后，明确有无复发与转移判断预后，明确有无复发与转移, 死因分析死因分析 随着技术的进步，处于分子水平的基因诊断和随着技术的进步，处于分子水平的基因诊断和基因靶向治疗基因靶向治疗已已 成为肿瘤诊断和治疗的新方法成为肿瘤诊断和治疗的新方法 因此，肿瘤分子病理技术在辅助诊断、基因诊断及肿瘤防治研因此，肿瘤分子病理技术在辅助诊断、基因诊断

8、及肿瘤防治研 究等方面已成为不可或缺的手段究等方面已成为不可或缺的手段 第二节第二节 肿瘤病理学概念复习肿瘤病理学概念复习一、肿瘤的定义一、肿瘤的定义体细胞体细胞 致癌因素（内因、外因）致癌因素（内因、外因）基因突变（原癌基因基因突变（原癌基因癌基因癌基因 抑癌基因抑癌基因失活）失活） 基因调控失常基因调控失常 蛋白表达紊乱蛋白表达紊乱细胞代谢细胞代谢 功能功能 遗传特性改变遗传特性改变体细胞肿瘤性增生（体细胞肿瘤性增生（ 多基因多基因 多步骤）多步骤）肿瘤：在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上丧肿瘤：在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上丧失了对其生长的正常调控，导致细胞异

9、常增生而形成的新生物失了对其生长的正常调控，导致细胞异常增生而形成的新生物（肿块）（肿块） 鳞状上皮鳞状上皮鳞状细胞乳头状瘤鳞状细胞乳头状瘤 高分化鳞状细胞癌高分化鳞状细胞癌 低分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌 良恶性肿瘤的鉴别良恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤1 瘤细胞分化瘤细胞分化 好好 差差 异型性异型性 小小 大大 核分裂核分裂 无无/少见少见 多见、多见、病理性分裂病理性分裂2 生长方式生长方式 外生外生/膨胀性膨胀性 侵袭性侵袭性 与周围组织关系与周围组织关系 推开或压迫推开或压迫 破坏破坏 包膜包膜 常有常有 无无 边界边界 清清 不清不清3 生长速度生长速度 较

10、慢较慢 快快 继发改变继发改变 少出血少出血/坏死坏死 出血坏死常见出血坏死常见 可钙化可钙化/囊性变囊性变 溃烂溃烂4 复发与转移复发与转移 无无/极少极少 常见常见5 对机体影响对机体影响 较小较小 较大较大 甚至死亡甚至死亡肿瘤病理学诊断的首要任务：肿瘤或炎症？良或恶性？肿瘤病理学诊断的首要任务：肿瘤或炎症？良或恶性？ 二二 . 肿瘤的蔓延肿瘤的蔓延 复发与转移复发与转移 （定义（定义/临床病理联系）临床病理联系）1 直接蔓延直接蔓延（血管、淋巴管、神经束及组织间隙）（血管、淋巴管、神经束及组织间隙） 决定分期的要素之一（决定分期的要素之一（TNM T） 评估手术切除的可能性及范围评估手

11、术切除的可能性及范围 放射野的设计（如放射野的设计（如NPC）2 肿瘤转移肿瘤转移（血道、淋巴道、体腔）（血道、淋巴道、体腔） 决定分期（决定分期（TNM N/M）/预后的预测预后的预测 治疗前需明确是否有转移？（治疗前需明确是否有转移？（ 区域淋巴结区域淋巴结 肺肺 肝肝 脑）脑） 肿块肿块原发？继发？原发？继发？ 如骨肿块：如骨肿块： 肉瘤？肉瘤？M （NPC ？其他？）？其他？） 淋巴结肿大：淋巴结肿大： 淋巴瘤？转移癌？淋巴瘤？转移癌？ 炎症？炎症？ 转移的特征：癌转移的特征：癌淋巴结转移淋巴结转移 肉瘤肉瘤血道转移血道转移 例外：肾癌例外：肾癌 绒癌绒癌 滤泡性癌滤泡性癌 /横纹肌肉

12、瘤横纹肌肉瘤3 检查检查/手术手术 挤压挤压(瘤栓脱落瘤栓脱落)/穿破穿破(种植种植) 4 肿瘤肿瘤根治术根治术切除范围切除范围 原发灶原发灶+所在器官所在器官+区域淋巴结（癌）区域淋巴结（癌） 原发灶原发灶+周围足够范围正常组织（肉瘤）周围足够范围正常组织（肉瘤）5 长期随诊的必要性长期随诊的必要性 及早发现及早发现复发复发/转移转移注意多原发瘤注意多原发瘤/癌与转移癌鉴别癌与转移癌鉴别三三 肿瘤的分类与命名肿瘤的分类与命名 （起源（起源/ /分化方向分化方向+ +性质）性质） 良性良性 （交界性）（交界性） 恶性恶性上皮性上皮性 xx瘤瘤 oma 交界交界性性xx瘤瘤 xx癌癌carcin

13、oma间叶间叶 xx瘤瘤oma xx肉瘤肉瘤sarcoma神经神经 xx瘤瘤oma 恶性恶性瘤瘤 malignant -oma单单/多胚层多胚层 混合瘤混合瘤/畸胎瘤畸胎瘤/ 恶性混合瘤恶性混合瘤 /未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤（多组织）（多组织） 纤维腺瘤纤维腺瘤/叶状肿瘤叶状肿瘤 交界性交界性 恶性叶状肿瘤恶性叶状肿瘤性质性质分化分化/组织起源组织起源鳞癌I级鳞癌III级正常鳞状上皮宫颈尖锐湿疣 (宫内膜)高分化腺癌透明细胞腺癌低分化腺癌增殖期宫内膜宫颈腺上皮卵巢黏液性肿瘤（宫颈管型）形态形态 印戒细胞癌印戒细胞癌 淋巴乳头状囊腺瘤淋巴乳头状囊腺瘤（腺（腺淋巴瘤淋巴瘤 Warthins瘤）瘤）

14、人名人名 Brenner瘤瘤 Ewing瘤瘤 Paget病病 Hodgkin淋巴瘤淋巴瘤 瘤瘤(恶恶) 黑色素瘤黑色素瘤 无性细胞瘤（精原细胞瘤）无性细胞瘤（精原细胞瘤） 卵黄囊瘤卵黄囊瘤 骨髓瘤骨髓瘤/浆细胞瘤（单发浆细胞瘤（单发/多发）多发） 母细胞瘤母细胞瘤 恶恶 神经神经/肾肾/肝肝/肺母细胞瘤肺母细胞瘤 良良 软骨软骨/骨骨/脂肪脂肪 交界交界 炎症型肌纤维母细胞瘤炎症型肌纤维母细胞瘤交界性交界性 涎腺型混合瘤涎腺型混合瘤 纤维组织细胞性肿瘤纤维组织细胞性肿瘤 鼻腔内翻性乳头状瘤鼻腔内翻性乳头状瘤 纤维瘤病纤维瘤病物学行为与形态学不一致：转移性平滑肌瘤、内分泌肿瘤物学行为与形态学不一

15、致：转移性平滑肌瘤、内分泌肿瘤l 肿瘤的分类和命名要使用国际通用的分类法及名称肿瘤的分类和命名要使用国际通用的分类法及名称 WHO的肿瘤分类法肿瘤编码（的肿瘤分类法肿瘤编码（ICD-O code） */0 良性良性 */1 交界性交界性/性质未定性质未定 */2 原位癌原位癌 */3 恶性恶性 如乳腺如乳腺 小叶原位癌小叶原位癌 8520/2; 导管原位癌导管原位癌 8500/2 浸润性小叶癌浸润性小叶癌 8520/3; 浸润性导管癌浸润性导管癌 8500/3l概念概念瘤前病变瘤前病变(precancerous lesions): 具潜在恶变可能的特殊病变具潜在恶变可能的特殊病变 如宫颈上皮内

16、瘤变如宫颈上皮内瘤变/上皮内病变（上皮内病变（CIN13）、前列腺上皮内瘤）、前列腺上皮内瘤变变/（PIN13）、乳腺导管非典型增生）、乳腺导管非典型增生(DIN13) 包括包括原位癌原位癌(与重度不典型增生归为与重度不典型增生归为上皮内瘤变上皮内瘤变) 交界性肿瘤交界性肿瘤 如涎腺型腺瘤、内翻性乳头状瘤如涎腺型腺瘤、内翻性乳头状瘤瘤样病变瘤样病变 如疤痕、皮赘、纤维组织瘤样增生如疤痕、皮赘、纤维组织瘤样增生错构瘤错构瘤 如肺的错构瘤、肾的血管平滑肌脂肪瘤如肺的错构瘤、肾的血管平滑肌脂肪瘤 迷离瘤迷离瘤 如甲状腺、胸腺、子宫内膜等的迷离如甲状腺、胸腺、子宫内膜等的迷离（组织异位）（组织异位）C

17、IN IIICIN1CIN2肿瘤组织学分类（肿瘤组织学分类（WHOWHO新分类）举例新分类）举例（熟悉常见肿瘤的组织学分类及各类型肿瘤的临床特点）（熟悉常见肿瘤的组织学分类及各类型肿瘤的临床特点）鼻咽癌鼻咽癌角化型鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌95% A分化型分化型B 未分化型未分化型 肺癌肺癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌4050% 腺癌腺癌 3040% 小细胞癌小细胞癌 1020%+ 大细胞癌大细胞癌 5% 腺鳞癌腺鳞癌 其它（类癌其它（类癌 涎腺型腺癌涎腺型腺癌 癌肉瘤癌肉瘤） 乳腺肿瘤乳腺肿瘤瘤样病变瘤样病变 纤维囊性乳腺病纤维囊性乳腺病良性肿瘤良性肿瘤 纤维腺瘤纤维腺瘤 巨大纤维腺瘤巨大纤维腺瘤

18、导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 小叶原位癌（小叶原位癌（Lobular neoplasia ) 浸润性浸润性小叶癌小叶癌 515% 导管原位癌导管原位癌(Ductal carcinoma in situ) 4% 微小浸润癌微小浸润癌 浸润性浸润性导管癌导管癌(非特殊类型非特殊类型) 4075% 特殊类型特殊类型 10%（粘液性腺癌（粘液性腺癌 乳头状腺癌乳头状腺癌 小管癌小管癌 髓样癌髓样癌 大汗腺癌大汗腺癌 腺样囊性癌腺样囊性癌 化生性癌化生性癌 分泌性癌分泌性癌 Paget病病） 叶状肿瘤叶状肿瘤-良、交界性、恶性良、交界性、恶性 0.5% 其它肉瘤其它肉瘤 从病理诊断报告了

19、解从病理诊断报告了解 常见肿瘤常见肿瘤-属性属性/ /组织分化组织分化/ /分化程度分化程度/ /预后预后 例如例如 甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌 肺小细胞未分化癌肺小细胞未分化癌 胚胎性横纹肌肉瘤胚胎性横纹肌肉瘤 子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤 少见肿瘤少见肿瘤/病变病变学会查书学会查书/请教病理医生请教病理医生 例如例如 伴巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症 卵巢环状小管分化的性索瘤卵巢环状小管分化的性索瘤 冬眠瘤冬眠瘤 蝾螈瘤蝾螈瘤 原始神经外胚叶瘤（原始神经外胚叶瘤（PNET） 胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤 (GIST) C-kit基因基因 子宫 平滑肌瘤第三节第

20、三节 肿瘤病理诊断的方法肿瘤病理诊断的方法 传统病理学传统病理学 *一一 常规病理诊断常规病理诊断(组织学组织学)：石蜡切片：石蜡切片 /冰冻切片冰冻切片 *二二 细胞学诊断：脱落细胞学细胞学诊断：脱落细胞学 /穿刺细胞学穿刺细胞学 三三 组织化学技术（特殊染色）组织化学技术（特殊染色） 四四 尸体解剖尸体解剖 现代病理学现代病理学 *一一 免疫组织化学技术（免疫组织化学技术（IHC） 二二 电镜诊断电镜诊断（机器成本及技术要求较高，逐渐少用）（机器成本及技术要求较高，逐渐少用） 三三 细胞增殖活性检测技术（流式细胞技术）细胞增殖活性检测技术（流式细胞技术） 四四 图象分析技术图象分析技术 五

21、五 分子生物学技术分子生物学技术（免疫组化（免疫组化/PCR/芯片芯片/蛋白质组学技术蛋白质组学技术)一一 常规病理诊断：常规病理诊断：活检活检/冰冻切片冰冻切片/手术标本手术标本活检活检 （biopsybiopsy） （1）切除）切除 肿瘤及其周围组织完整切除（体表、良性）肿瘤及其周围组织完整切除（体表、良性） （2）切取）切取 切取部分肿瘤组织切取部分肿瘤组织 （3）咬取）咬取 肿瘤边缘部咬取小块组织肿瘤边缘部咬取小块组织（直视直视/ /内窥镜内窥镜/ /盲目盲目） （4）穿刺）穿刺 用粗针穿入肿瘤吸出少许组织用粗针穿入肿瘤吸出少许组织（疑淋巴瘤者不主张穿刺（疑淋巴瘤者不主张穿刺目的：取有

22、代表性的组织目的：取有代表性的组织病理诊断病理诊断 （良性肿瘤的切除可达到治疗目的（良性肿瘤的切除可达到治疗目的/恶性达到确诊目的）恶性达到确诊目的）注意：注意：A 取病灶取病灶/交界处交界处(反映病变性质反映病变性质) 避开出血坏死及感染的部位避开出血坏死及感染的部位 B 减少创伤减少创伤 出血出血 避免过度挤压避免过度挤压 C 及时固定（及时固定（10%中性福尔马林）中性福尔马林）特殊情况特殊情况 A 鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤忌活检（大出血）忌活检（大出血） B 恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤禁钳取禁钳取/切取活检（转移）切取活检（转移） C 涎腺（交界性）涎腺（交界性）/甲状腺孤立性肿块甲

23、状腺孤立性肿块 忌肿瘤挖出术（忌肿瘤挖出术（ 16%恶性恶性 易复发）易复发） D 恶性乳腺肿块恶性乳腺肿块忌切取（影响预后）忌切取（影响预后） E 孤立性肺肿块（可手术）孤立性肺肿块（可手术） 一般不作穿刺一般不作穿刺 F 疑恶性淋巴瘤疑恶性淋巴瘤完整切出（诊断及分类）完整切出（诊断及分类）鼻咽纤维血管瘤常规石蜡切片流程常规石蜡切片流程 手术标本手术标本 固定固定24h（648） 小标本小标本2h 取材（取材（11.5*1*0.20.3cm 组织块）组织块） 脱水（脱水（80-95-100%酒精酒精 二甲苯）二甲苯）6h 浸蜡浸蜡3-4h 包埋包埋 切片切片 染色（染色（H. E）、封片）、

24、封片 (23h) 镜检诊断镜检诊断95% 发出报告（发出报告（23d） 5%疑难病例疑难病例特染特染 免疫组化免疫组化 会诊会诊 玻片玻片 蜡块蜡块 文字资料归档文字资料归档35d24h蜡块蜡块冰冻切片冰冻切片(Frozen section)(Frozen section) （-18） 新鲜新鲜组织组织 冰冻切片机冰冻切片机 切片切片 染色（快速）染色（快速） 快速诊断快速诊断 报告（报告（2030分）分）目的目的 了解病变性质了解病变性质决定手术方式决定手术方式 了解病变范围了解病变范围决定手术切缘决定手术切缘 了解有无转移了解有无转移 有无创伤正常组织有无创伤正常组织/取到应取的组织？取到

25、应取的组织？作用作用 准确率准确率 约约98% 首要任务首要任务 区别良恶性区别良恶性 最后诊断及分类最后诊断及分类 待石蜡切片待石蜡切片/特殊染色特殊染色局限局限 时间仓促时间仓促10分钟诊断时间分钟诊断时间 制片质量制片质量远不及石蜡切片远不及石蜡切片 部份病变本身不易鉴别部份病变本身不易鉴别 如如 甲状腺病变良恶性甲状腺病变良恶性 Ewing瘤瘤/骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤/反应性增生反应性增生 硬化性腺病硬化性腺病/浸润性小叶癌浸润性小叶癌 硬癌硬癌 乳腺导管乳头状瘤乳腺导管乳头状瘤/乳头状癌乳头状癌 钙化、骨化组织不能制片钙化、骨化组织不能制片 小标本不宜冰冻小标本不宜冰冻原则：原则

26、：*不应勉强发出报告，应待石蜡切片不应勉强发出报告，应待石蜡切片/免疫组化免疫组化肿物肿物/ /器官切除（大体标本器官切除（大体标本 Gross specimensGross specimens）原则原则 凡手术切出标本均应送检凡手术切出标本均应送检 肉眼观很重要，但绝不能代替镜检肉眼观很重要，但绝不能代替镜检 教训教训 畸胎瘤畸胎瘤卵黄囊瘤卵黄囊瘤 黑痣黑痣恶黑恶黑内容内容 肿瘤原发灶肿瘤原发灶+所在器官所在器官 清扫出的全部淋巴结清扫出的全部淋巴结 （分组）（分组） 上下残端上下残端/基底部组织基底部组织 其它其它目的目的 明确诊断明确诊断 病变范围病变范围 转移情况转移情况 肿瘤残留肿瘤

27、残留标本解剖原则标本解剖原则 不破坏标本不破坏标本 能显示肿瘤全貌及其与周围组织的关系能显示肿瘤全貌及其与周围组织的关系标本取材标本取材 多处（不同性质，肿瘤异质性）多处（不同性质，肿瘤异质性） 交界处交界处pTNM决定是否补充治疗决定是否补充治疗二二 细胞学诊断细胞学诊断(Diagnostic Cytology)(Diagnostic Cytology)取取细胞细胞 涂片涂片 染色（染色（Pap/H. E） 形态学诊断形态学诊断分类分类 1 脱落细胞学脱落细胞学 取自然脱落取自然脱落/刮取表面细胞刮取表面细胞 痰痰 尿尿 阴道分泌物阴道分泌物 乳头溢液乳头溢液 体腔积液体腔积液 膀胱膀胱/腹

28、腔腹腔/气管气管冲洗液冲洗液 宫颈刮片宫颈刮片 食管拉网食管拉网 内窥镜下刷片内窥镜下刷片 溃疡面刮片溃疡面刮片 2 穿刺细胞学（穿刺细胞学（FNA） 细针刺入病灶抽吸细胞细针刺入病灶抽吸细胞 体表肿块体表肿块淋巴结淋巴结 甲状腺甲状腺 涎腺涎腺 乳腺乳腺 软组织软组织 深部脏器深部脏器肺肺 纵隔纵隔 肝肝 腹腔腹腔 盆腔盆腔 脑脑 （影像学（影像学 B超超/CT/X光辅助下）光辅助下） 手术时直视下肿物穿刺手术时直视下肿物穿刺*注意注意 涂片均匀涂片均匀 同一方向涂片同一方向涂片 及时固定及时固定（涂片未干（涂片未干入入95%酒精酒精 15） 宫颈涂片鳞癌细胞 淋巴结穿刺淋巴瘤细胞胸水甲状腺

29、癌转移 乳腺穿刺腺癌细胞淋巴结穿刺 小细胞未分化癌细胞淋巴结穿刺 转移低分化癌细胞 细胞学诊断应用价值细胞学诊断应用价值1 取材易取材易（无创伤或微创）（无创伤或微创）反复进行反复进行 经济经济2 应用范围广应用范围广3 难于获取组织病理诊断时，达到形态学诊断目的难于获取组织病理诊断时，达到形态学诊断目的(治疗依据）治疗依据） 非手术肺癌非手术肺癌/食管癌食管癌/晚期病人等晚期病人等4 诊断敏感性和特异性满意诊断敏感性和特异性满意 痰痰(60%) 支纤镜支纤镜(85%) 经皮肺穿刺经皮肺穿刺(90%) 乳腺癌穿刺乳腺癌穿刺(85%)5 分类准确性分类准确性 小细胞小细胞/非小细胞癌非小细胞癌(

30、95%) 鳞癌鳞癌(85%) 腺癌腺癌(85%)6 早期诊断早期诊断/普查普查/追踪观察追踪观察 食管拉网食管拉网/宫颈刮片（普查、监测高危人群）宫颈刮片（普查、监测高危人群） 鳞状上皮增生鳞状上皮增生 不典型增生不典型增生 原位癌原位癌 浸润癌浸润癌 5Y 10Y大细胞癌小细胞癌腺癌鳞癌 细胞学诊断的局限性细胞学诊断的局限性1 假阴性率高假阴性率高 病变性质病变性质/部位部位/取材技术取材技术/固定固定 /染色染色/诊断水平诊断水平2 假阳性（假阳性（3%）诊断水平诊断水平 策略：策略：临床诊断临床诊断严格标准（不过诊断）严格标准（不过诊断） 普查普查不放过异常（防漏诊）不放过异常（防漏诊）

31、3 高分化肿瘤难以诊断，尽量取得组织学诊断高分化肿瘤难以诊断，尽量取得组织学诊断4 取材少，无结构，诊断不易，且多为术前诊断，要慎重取材少，无结构，诊断不易，且多为术前诊断，要慎重（病理组织学基础不可缺）（病理组织学基础不可缺）注意：注意：尽量取活检诊断！尽量取活检诊断！ 尤对重要器官肿瘤的诊断尤对重要器官肿瘤的诊断/残废性手术前残废性手术前 淋巴瘤诊断不易且分类复杂淋巴瘤诊断不易且分类复杂 （需（需IHC 遗传基因检测）遗传基因检测）液基固定及自动阅片系统液基固定及自动阅片系统 1ThinPrepliquid based（TCT) 液基固定液基固定-自动制片自动制片 （涂片）（涂片）染色染色

32、-人工人工/自动阅片自动阅片2Autocyte (LCT)-液基固定液基固定自动制片染色自动制片染色- 人工人工/自动阅片自动阅片3Papnet System 常规涂片常规涂片送送Papnet中心染色后自动阅片中心染色后自动阅片录影（录影（120图图 象）象）录影带录影带+玻片送返送检单位玻片送返送检单位人工人工阅片报告阅片报告4AutopapTM 常规涂片染色常规涂片染色自动阅片自动阅片排序排序人工人工复查前复查前30%报告报告共同特点：共同特点： 1制片薄、匀制片薄、匀 2劳动强度下降劳动强度下降 3异常病变检出率高异常病变检出率高 4价高价高 5人工阅片后报告人工阅片后报告TCT自动制片

33、机Autocyte自动筛查系统三三 组织化学技术（特殊染色）组织化学技术（特殊染色） 细胞成分细胞成分/产物产物+化学染料化学染料 着色着色 1 银纤维染色：网状细胞银纤维染色：网状细胞胶原胶原蛋白（黑）蛋白（黑） 2 Masson三色：三色：肌肌（红）胶原纤维（蓝）（红）胶原纤维（蓝） 3 VG染色：胶原纤维（红）染色：胶原纤维（红） 4 磷钨酸苏木素染色：横纹磷钨酸苏木素染色：横纹 5 PAS糖原糖原/中性粘液中性粘液/基底膜基底膜/霉菌（紫红）霉菌（紫红） 6 爱先蓝（爱先蓝（AB）：酸性）：酸性粘液粘液（蓝）（蓝） 7 油红油红O/苏丹苏丹III：脂肪脂肪（红）（红） 8 黑色素：（墨

34、绿）黑色素：（墨绿） 9 抗酸：抗酸：结核杆菌结核杆菌/麻风杆菌麻风杆菌（红）（红） 10 淀粉染色淀粉染色 11 弹力染色弹力染色 12 霉菌霉菌染色染色 13 各种色素染色各种色素染色 四四 免疫组织化学技术免疫组织化学技术（Immunohistochemistry IHC） 病理学进展（历史回顾）病理学进展（历史回顾）解剖病理学解剖病理学（肉眼）（肉眼）Anatomical Pathology1856 Wirchows Cellularpathology组织病理学组织病理学（切片、显微镜观察）（切片、显微镜观察）组织细胞及结构组织细胞及结构Histological Pathology19

35、74 免疫过氧化酶技术免疫过氧化酶技术1976 单克隆抗体技术及抗体商品化单克隆抗体技术及抗体商品化1980 核酸杂交技术核酸杂交技术分子病理学分子病理学（蛋白分子、基因）（蛋白分子、基因）Molecular Pathology原理原理：抗原：抗原抗体反应抗体反应抗体试剂抗体试剂+靶抗原靶抗原 抗原抗原抗体复合物抗体复合物 显色显色（免疫荧光，免疫酶标，亲和免疫化学（免疫荧光，免疫酶标，亲和免疫化学）（四）抗体种类：（四）抗体种类： 十大类十大类 近千个品种近千个品种（全称：兔（全称：兔/鼠抗人鼠抗人抗体，简称抗体，简称，单克隆，单克隆/ /多克隆）多克隆）1 上皮源性标记上皮源性标记 EMA

36、 CK AFP Hep PSA TG2 间叶源性标记间叶源性标记 Vim Des Actin Myo FVIII3 神经神经源性肿瘤标记源性肿瘤标记 GFAP NF CgA S-100 HMB45 NSE4 4 内分泌源性标记及激素类抗体内分泌源性标记及激素类抗体 ACTH Calcitonin5 5 肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原 CEA CA125 CA199 PLAP6 6 淋巴瘤标记淋巴瘤标记（130种）种） L26 UCHL1 LCA Mac387 BerH2 IgA. IgM. IgG. 7 7 细胞增殖细胞增殖/ /凋亡标记凋亡标记 Bcl-2 PCNA/Ki-67Bcl-2 PCNA

37、/Ki-678 8 癌基因及抑癌基因蛋白抗体癌基因及抑癌基因蛋白抗体 C-erbB2 C-mycC-erbB2 C-myc P53 P53 P21 P21Mdr P-170 nm23 RbMdr P-170 nm23 Rb9 9 激素受体类受体激素受体类受体 ER PRER PR10 10 病原微生物抗体病原微生物抗体 HP HBcAg HBsAgHP HBcAg HBsAg EBV CMV HSV HPV EBV CMV HSV HPVIHCIHC在肿瘤诊治中的作用在肿瘤诊治中的作用1 1 肿瘤的诊断肿瘤的诊断/ /鉴别诊断鉴别诊断 小细胞性恶性肿瘤的区别小细胞性恶性肿瘤的区别肿瘤名称肿瘤名

38、称CKVimLCAS-100 NF癌癌 +-/+-肉瘤肉瘤 -/+-/+-/+淋巴瘤淋巴瘤 -+/-+-恶黑恶黑 -/+-+-神经母神经母-+-+ 未分化癌非霍奇金氏恶性淋巴瘤恶性黑色素瘤 恶性间皮瘤与腺癌及肉瘤的鉴别恶性间皮瘤与腺癌及肉瘤的鉴别抗体类别抗体类别 间皮瘤间皮瘤 腺癌腺癌 肉瘤肉瘤角蛋白角蛋白CK + + -波形蛋白波形蛋白Vim + - +癌胚抗原癌胚抗原CEA - + -间皮细胞间皮细胞HBME-1 + - -梭形细胞肿瘤的鉴别梭形细胞肿瘤的鉴别肿瘤种类肿瘤种类 CK Vim AAT S-100 Des CD117 CD34梭形细胞癌梭形细胞癌 + - - - - - -纤维肉瘤纤维肉瘤 - + - - - - -肌源性肉瘤肌源性肉瘤 - + - - + - -恶性神经鞘瘤恶性神经鞘瘤 - + - + - - -滑膜肉瘤滑膜肉瘤 + + - - - - -恶纤组恶纤组 - + + -/+ - - -恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤 -/+ -/+ - + - - -胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤 -