安全生产风险管理体系在安监系统的应用

1、安全生产风险管理体系安全生产风险管理体系在安监专业的应用在安监专业的应用2013年年5月月2课程目标课程目标 让学员通过学习，能够阐述安全生产风险管理体系核心思想如何在安监专业主要业务应急、事故事件和检查三个要素的落地和应用，能应用风险管理体系核心思想，提高业务管理能力，持续改进管理效能。 3 参与、参与、 分享分享课程约定课程约定4一、体系的核心思想与安监业务体系的核心思想与安监业务二、二、“应急应急”管理业务的应用管理业务的应用三、三、“事故事件事故事件”管理业务的应用管理业务的应用目录目录四、四、“检查检查”管理业务的应用管理业务的应用安全监察专业一二级业务梳理清单安全监察专业一二级业务

2、梳理清单序号序号业务类别业务类别主要业务主要业务1 1安全监察安全监察安全目标和责任考核管理安全目标和责任考核管理2 2安全规章制度管理安全规章制度管理3 3安全检查与监督管理安全检查与监督管理4 4事故事件管理事故事件管理5 5安全技术与劳动保护措施管理安全技术与劳动保护措施管理6 6应急管理应急管理应急保障系统建设与管理应急保障系统建设与管理7 7应急预案管理应急预案管理8 8应急预警与响应应急预警与响应9 9应急办公室职责应急办公室职责1010风险体系管理风险体系管理体系维护与运转管理体系维护与运转管理1111体系审核管理体系审核管理1212风险评估和控制管理风险评估和控制管理1313综

3、合管理综合管理安全教育培训与文化建设安全教育培训与文化建设1414职业健康管理职业健康管理1515电力设施保护管理电力设施保护管理1616信息管理信息管理1717安委会办公室职责安委会办公室职责安全监察专业主要业务清单安全监察专业主要业务清单系统风险控制系统风险控制作业风险控制作业风险控制人、机、环境风险人、机、环境风险能能力力与与培培训训管理风险管理风险安全管理要素安全管理要素工作标准工作标准生产流程风险生产流程风险（电源（电源/ /设备设备/ /电网电网/ /用户）用户）评估评估风险控制措施落实风险控制措施落实作业现场管理作业现场管理工作标准工作标准作业过程控制作业过程控制作业指导书作业指

4、导书应急及事故管理应急及事故管理检查、审核与改进检查、审核与改进危害识别与风险评估危害识别与风险评估生产活动生产活动安监业务与体系整体脉络的关系安监业务与体系整体脉络的关系 安监管理业务，在体系整体脉络中，以风险评估与控制为核心、检查审安监管理业务，在体系整体脉络中，以风险评估与控制为核心、检查审核为驱动、安全管理和能力培训为保障、风险控制失败进入应急和事故管理，核为驱动、安全管理和能力培训为保障、风险控制失败进入应急和事故管理，促进体系良性运转。促进体系良性运转。7核心思想核心思想风险管理贯风险管理贯穿于生产活穿于生产活动各环节动各环节5W1H5W1H落地落地管理管理全员参与全员参与超前风险

5、超前风险量化管理量化管理综合治理综合治理（供应商（供应商/ /承包承包商商/ /设计设计/ /建设建设/ /员员工选聘与培训工选聘与培训/ /物资采购）物资采购）PDCAPDCA闭环闭环管理管理2134一、安全生产风险管理体系解读一、安全生产风险管理体系解读体系的核心思想体系的核心思想体系在业务的应用就是体系核心思想在业务的应用。体系在业务的应用就是体系核心思想在业务的应用。体系核心思想在业务管理的应用体系核心思想在业务管理的应用 思维导图能帮助理解体系核心思想在业务管理的应用方法，其中：u该业务元素素的输入、输出体现了这个要素在整个安全生产风险管理体系中与其它要素的关联性，体现了系统性的核心

6、思想；u基于风险的输入以及元素关键节点的风险管控，体现了基于风险的核心思想；u要素管理效果有监测和闭环管理机制，体现了持续改进的核心思想；u将元素相关的管理要求按5W1H的原则固化下来，包括组织机构与职责、流程、标准、指标、 信息系统，并规范执行，体现了规范化的核心思想。输入输入元素管理风险管控元素管理风险管控节点节点输出输出回顾回顾纠正预防纠正预防目的目的规范化规范化基于风险基于风险系统化系统化持续改进持续改进业务元素管理思维导图业务元素管理思维导图基于风险基于风险系统化系统化9n风险体系管理安监专业一体化规范管理n安全监察管理n应急管理n综合管理确定安监系统的组织架构确定管理制度、标准和规

7、范确定业务流程确定指标体系安全生产管理信息系统风险体系管理处（科）应急与综合管理处（科）安全监察处（科）10个管理制度、技术标准和作业标准31个业务流程2个一级一级指标，26个二级指标规范化的核心思想在安监专业的应用规范化的核心思想在安监专业的应用安全生产一体化管理和工作手册用途新老员工业务培训广东电网公司安全生产一体化管理手册（调度管理手册）迅速了解本岗位的业务范围、工作要求迅速进入工作角色提高开展业务的能力员工培训信息系统固化的依据广东电网公司安全生产一体化管理手册（调度管理手册）系统固化将管理手册流程、表单、要求固化到安全生产管理信息系统中。通过系统规范执行业务员工业务指引广东电网公司安

8、全生产一体化管理手册（调度管理手册）业务指导按照手册快速处理在业务开展过程中遇到的问题高效处理遇到的问题广东电网公司安全生产一体化管理手册（调度管理手册）工作评价制定评价标准和细则，成为评价各级安全生产工作的标准制定评价标准和细则工作评价的依据和基础 两本手册作为员工培训、业务指导、工作评价的依据，并通过信息系两本手册作为员工培训、业务指导、工作评价的依据，并通过信息系统固化，确保所有员工均应按照规章制度的要求去做事。统固化，确保所有员工均应按照规章制度的要求去做事。案例分享案例分享两册推广促进规范化落地两册推广促进规范化落地一、体系的核心思想与安监业务体系的核心思想与安监业务二、二、“应急应

9、急”管理业务的应用管理业务的应用三、三、“事故事件事故事件”管理业务的应用管理业务的应用目录目录四、四、“检查检查”管理业务的应用管理业务的应用试一试试一试 请试着画一画应急管理业务元素思维导图请试着画一画应急管理业务元素思维导图应急管理业务元素思维导图应急管理业务元素思维导图输入：风险输入：风险评估结果、评估结果、审核发现问审核发现问题题元素管理风险管控元素管理风险管控节点节点1、应急事件识别、应急事件识别2、组织机构与人员、组织机构与人员3、应急预案、应急预案4、应急物资、应急物资5、应急培训与演练、应急培训与演练6、应急响应、应急响应输出：应输出：应急预案、急预案、应急物资应急物资采购与

10、仓采购与仓储、能力储、能力培训、检培训、检查审核查审核7、回顾、回顾检查与审核检查与审核事故事件分析事故事件分析响应总结回顾响应总结回顾纠正预防纠正预防目的：识别目的：识别潜在事件，潜在事件，预防损失预防损失基于风基于风险险系统系统化化持续持续改进改进规范化规范化应急管理规定应急管理规定应急管理信息系统等应急管理信息系统等基于风险基于风险系统系统化化14应急管理制度体系应急管理制度体系规范化规范化3.1应应急急管管理理与与响响应应3.1.1应急事件识别应急事件识别3.1.2应急管理组织机构与人员应急管理组织机构与人员3.1.3应急预案应急预案3.1.4应急物资保障应急物资保障3.1.5应急培训

11、与演练应急培训与演练3.1.6应急响应应急响应3.1.7应急回顾应急回顾应急管理关键节点应急管理关键节点3.1.1应急事件识别应急事件识别 关注因素关注因素l法律、法规及其它要求法律、法规及其它要求l以往发生的事故、事件和紧急状况以往发生的事故、事件和紧急状况l地质和气象因素影响地质和气象因素影响l人为因素影响人为因素影响l灾难的影响程度灾难的影响程度l紧急预防及响应时的相关方紧急预防及响应时的相关方 依据风险评估结果，认定潜在的应急事件。依据风险评估结果，认定潜在的应急事件。建议对评估为中建议对评估为中等以上风险和后果严重但风险不高的风险认定为潜在的应急事等以上风险和后果严重但风险不高的风险

12、认定为潜在的应急事件。件。l电网电网设备设备作业作业环境与职业健康环境与职业健康用户风险评估用户风险评估风风险险评评估估l大面积停电大面积停电l较大、重大及特大人身伤亡较大、重大及特大人身伤亡l较大、重大及特大设备损坏较大、重大及特大设备损坏l自然灾害自然灾害l恐怖事件恐怖事件l群体事件群体事件l电力供应短缺电力供应短缺l公共卫生事件等公共卫生事件等 应急事件应急事件基于风险基于风险序序号号设备设备类型类型位位置置电电压压等等级级编号编号 状态状态风险描述风险描述整改措施整改措施是否是否应急应急事件事件需配置的应急需配置的应急预案名称预案名称1 1 GISGIS明明珠珠站站110110kVkV

13、珠兰珠兰丙线丙线136GI136GIS S开关开关严重严重110kVGIS110kVGIS珠兰珠兰丙线丙线136136开关导开关导电回路电阻测电回路电阻测量值相间差超量值相间差超出出52%52%，此设备，此设备无出厂值。无出厂值。在在5 5月月1515日安排日安排红外跟踪无异红外跟踪无异常，日常巡视常，日常巡视安排中各专业安排中各专业将重点留意。将重点留意。是是1 1、设备事故、设备事故专项应急预案专项应急预案 2 2、GISGIS断路器断路器故障现场处置故障现场处置方案方案 案例分享：应急事件识别风险评估结果风险评估结果应急事件识别应急事件识别指导预案编制指导预案编制应急职责分工应急职责分工

14、应急指挥中心应急指挥中心应急办（由主要部应急办（由主要部门领导、总体、专门领导、总体、专项现场处置预案联项现场处置预案联系人组成）系人组成）3.1.2应急管理组织机构与人员应急管理组织机构与人员应急队伍管理 组建+训练按照“精简高效、平战结合”的原则，对现有队伍的综合能力进行测评后，督促整改督促相关部门和单位系统制定应急队伍培训方案定期举办队伍应急能力技术比武基于风险与外部救援队伍需签订抢修协议，明确抢修期间的安全责任。与外部单位签订应急联动协议，加强应急联动效率。基于风险基于风险3.1.3应急预案供供电电局局应应急急预预案案体体系系供电局专项应急预案（供电局专项应急预案（1616项）项）供电

15、局总体应急预案（供电局总体应急预案（1 1项）项）供电局现场处置预案（供电局现场处置预案（246246项）项）应急预案体系结构应急预案体系结构21专业类别专业类别人身事故现场处人身事故现场处置方案置方案防风防汛现场处防风防汛现场处置方案置方案低温冰冻灾害现低温冰冻灾害现场处置方案（粤场处置方案（粤北地区）北地区）火灾现场处置火灾现场处置方案方案设备事故应设备事故应急处置方案急处置方案人员电梯被人员电梯被困现场处置困现场处置方案方案破坏性地震逃破坏性地震逃生避险现场处生避险现场处置方案置方案群体事件现场群体事件现场处置方案处置方案突发公共卫突发公共卫生应急现场生应急现场处置方案处置方案风险识别风

16、险识别现场处现场处置文件置文件风险识风险识别别现场处现场处置文件置文件风险识风险识别别现场处现场处置文件置文件风险识风险识别别现场处现场处置文件置文件风险风险识别识别现场现场处置处置文件文件风险风险识别识别现场现场处置处置文件文件风险识风险识别别现场处现场处置文件置文件风险识风险识别别现场处现场处置文件置文件风险风险识别识别现场现场处置处置文件文件输电线路输电线路专业（架专业（架空线路专空线路专业和电力业和电力电缆专业）电缆专业）人身触电人身触电风险风险人身事人身事故现场故现场处置方处置方案（部案（部门级）、门级）、结合人结合人身救援身救援手册手册台风、台风、暴雨等暴雨等自然灾自然灾害造成害造

17、成输电线输电线路设备路设备受损或受损或停运风停运风险险防风防防风防汛现场汛现场处置方处置方案（部案（部门级）门级）线路设线路设备受损、备受损、冰闪等冰闪等造成停造成停运风险运风险低温冰低温冰冻现场冻现场处置方处置方案（部案（部门级）门级）火灾围火灾围困风险困风险办公场办公场所火灾所火灾现场处现场处置方案置方案（部门（部门级）级）输电输电线路线路设备设备因外因外力、力、山火、山火、自身自身故障、故障、设备设备受损受损等情等情况造况造成停成停运风运风险险设备设备事故事故应急应急处置处置方案方案（部（部门级）门级）被困被困办公办公场所场所电梯电梯风险风险 被困被困电梯电梯现场现场处置处置方案方案（部

18、（部门级）门级）人员被人员被困风险困风险逃生避逃生避险现场险现场处置方处置方案（部案（部门级）门级）群体冲群体冲击、围击、围堵工作堵工作人员人员群体事群体事件现场件现场处置方处置方案（部案（部门级）门级）疫病疫病传染传染突发突发公共公共卫生卫生应急应急现场现场处置处置方案方案（部（部门级）门级）高处坠落高处坠落风险风险生物伤害生物伤害风险风险交通意外交通意外风险风险火灾引火灾引起线路起线路跳闸风跳闸风险险设备场设备场所火灾所火灾现场处现场处置方案置方案（部门（部门级）级）人身中毒人身中毒风险风险断线、断线、倒塔的倒塔的风险风险被困被困高塔高塔电梯电梯风险风险人身灼烫人身灼烫风险风险食物食物中毒

19、中毒机械伤害机械伤害风险风险山火围山火围困风险困风险高温中暑高温中暑风险风险人身淹溺人身淹溺风险风险案例分享：广东电网公司现场处置方案配置标准案例分享：广东电网公司现场处置方案配置标准(试行）试行）输电线路专业（架空线路专业和电力电缆专业）基于风险基于风险统一全网的预案的分级分类统一全网的预案的分级分类突发事件突发事件分级分级特别重大、重大、较大、一般特别重大、重大、较大、一般突发事件突发事件预警分级预警分级红色、橙色、黄色、蓝色红色、橙色、黄色、蓝色应急响应应急响应分级分级级、级、级、级、级、级、级级突发事件突发事件分类分类自然灾害、事故灾难自然灾害、事故灾难公共卫生事件、社会安全事件公共卫

20、生事件、社会安全事件规范化规范化预案的管理预案的管理预案的编写预案的编写与修订与修订预案的评审预案的评审和发布和发布预案的回顾预案的回顾预案的备案预案的备案PDC/AD持续改进持续改进3.1.4应急物资保障应急物资保障1、基于风险识别、配置和管理应急装备、应急物资、基于风险识别、配置和管理应急装备、应急物资u应急救灾物资是指满足各种自然灾害应急抢险需要的救灾物资，包括专用安全防护用品、应急着装、应急标识、医用急救箱、临时救灾帐篷、活动板房、野战餐车、雨衣、个人应急照明灯具、应急设备操作手册等物资。u应急装备物资是指满足各类突发事件应急抢修需要的装备性物资。如通信装备、交通工具、起重机械、抢险车

21、辆、维修工具、照明装置、救护装备、以及保障应急抢修工作的供电、供水、通风设备等灾害救援装备。u事故备品：是指电网设备发生事故、出现紧急重大缺陷急需更换的设备、配件和材料，包括设备性备品、配件性备品和材料性备品。2、应急物资管理、应急物资管理u专业部门根据预案提出需求u应急办、计划、财务部审查u物资部采购u专业部门管理和调用。基于风险基于风险系统化系统化3.1.5应急培训与演练26应急培训基本要求应急培训基本要求规范化规范化27演练的分类和对象应急演练按照组织形式划分，可分为桌面演练和实战演练；按照内容划分，可分为单项演练和综合演练；按照演练目的与作用划分，可分为检验性、示范性和研究性演练。不同

22、类型的演练相互结合，如可形成单项桌面演练、综合实战演练、示范性单项实战演练等。应急演练的对象主要有全体员工、专业应急队伍和有应急联动关系的外部单位，可根据不同的演练类型确定28演习策划演习策划演练流程演练流程l确定演习目标、时间和演习范围确定演习目标、时间和演习范围l编写演习方案编写演习方案l确定现场演习规则确定现场演习规则l指定演习效果评价人员指定演习效果评价人员l安排相关后勤工作安排相关后勤工作开展现开展现场演习场演习演习总结与评估演习总结与评估l编写书面总结与评估报告编写书面总结与评估报告l演习人员自我评估演习人员自我评估改进改进预案改进预案改进应急准备、组织、应急准备、组织、响应的改进

23、响应的改进关注关注应急人员熟悉响应时的风险及与应急人员熟悉响应时的风险及与其对应的其对应的PPE基于风险基于风险应急演练频次要求：1综合应急演练，公司、分子公司每两年至少一次，其他单位每年至少一次 。2专项应急演练，预案发布后每年各单位有针对性对其中的预案组织1-2演练。3现场处置演练，现场处置方案发布后每年各单位有针对性对其中的预案组织4次演练；每年至少组织一次实战演练。规范化规范化30应应急急预预案案分分级级核核心心要要素素1、方针与原则方针与原则2、应急策划、应急策划3、应急准备、应急准备4、应急响应、应急响应5、现场恢复、现场恢复2.1风险分析风险分析2.2资源分析资源分析2.3法律法

24、规要求法律法规要求3.1机构与职责机构与职责3.2应急资源应急资源3.3教育、训练与演习教育、训练与演习3.4互助协议互助协议4.14.1接警与通知接警与通知4.24.2指挥与控制指挥与控制4.34.3警报和紧急公告警报和紧急公告4.44.4通讯通讯4.54.5事态监测与评估事态监测与评估4.64.6警戒与治安警戒与治安4.74.7疏散与安置疏散与安置4.84.8医疗与卫生医疗与卫生4.94.9公共关系公共关系4.104.10应急人员安全应急人员安全4.114.11消防和抢救消防和抢救6、预案管理与评审、预案管理与评审3.1.6应急响应应急响应基于风险基于风险313.1.7应急回顾应急回顾回顾

25、的内容回顾的内容改进方向改进方向风险评估风险评估根据存在中等以上风险或后果严重的危害，指导应根据存在中等以上风险或后果严重的危害，指导应急事件的识别（修订补充）急事件的识别（修订补充）应急演练评估应急演练评估每次应急演练应进行评估，指导应急预案的修订完每次应急演练应进行评估，指导应急预案的修订完善、确定应急队伍培训需求善、确定应急队伍培训需求应急响应回顾应急响应回顾应急响应结束后，应进行总结分析，分析应急预案、应急响应结束后，应进行总结分析，分析应急预案、应急组织机构、应急物资、应急装备、应急平台、应急组织机构、应急物资、应急装备、应急平台、应急管理、应急队伍培训需求存在的问题和经验，应急管理

26、、应急队伍培训需求存在的问题和经验，并纳入纠正预防系统进行改善并纳入纠正预防系统进行改善事故事件分析事故事件分析应急人员应参与事故事件分析，对应急响应环节存应急人员应参与事故事件分析，对应急响应环节存在的问题进行调查分析，指导后续的改进，重点在在的问题进行调查分析，指导后续的改进，重点在现场处置方面。现场处置方面。检查或审核发现检查或审核发现将问题纳入纠正预防系统进行改进将问题纳入纠正预防系统进行改进持续改进持续改进常见问题及其改进方向常见问题及其改进方向管理节点管理节点常见问题常见问题改进方向改进方向应急事件识应急事件识别别未能来源于风险评估结果未能来源于风险评估结果基于风险确定应急事件基于

27、风险确定应急事件组织机构与组织机构与人员人员基层单位、班组缺乏处置预案的基层单位、班组缺乏处置预案的管理联系人管理联系人每个生产部门、班组设置兼职应急管理人员每个生产部门、班组设置兼职应急管理人员组织机构与组织机构与人员人员未能识别外部救援机构，未签订未能识别外部救援机构，未签订的应急联动协议和抢修协议。的应急联动协议和抢修协议。识别有可能与之发生应急联动的外部单位，识别有可能与之发生应急联动的外部单位，以及有可能协助参与抢修的外部应急救援队以及有可能协助参与抢修的外部应急救援队伍，并与之签订抢修协议。伍，并与之签订抢修协议。应急预案应急预案处置预案欠缺，与专项预案缺乏处置预案欠缺，与专项预案

28、缺乏承接承接根据确定的应急事件编制处置预案，同时根据确定的应急事件编制处置预案，同时重重点优化专项预案与现场处置方案的关联性点优化专项预案与现场处置方案的关联性，并组织评审并组织评审应急物资应急物资未能基于风险识别和配备应急装未能基于风险识别和配备应急装备和应急物资备和应急物资基于风险确定应急物资和应急装备配备标准，基于风险确定应急物资和应急装备配备标准，并按标准进行配备并按标准进行配备应急演练应急演练应急队伍、员工对应急预案不熟应急队伍、员工对应急预案不熟悉，演练未能涵盖所有涉及风险悉，演练未能涵盖所有涉及风险的员工的员工明确班组演练的频率和方式，结合安全活动明确班组演练的频率和方式，结合安

29、全活动开展开展应急应急响应响应响应期间，应急物资识别、配送响应期间，应急物资识别、配送存在滞后存在滞后做好设备台帐管理、制定应急物资配送处置做好设备台帐管理、制定应急物资配送处置预案。预案。本节回顾本节回顾 系统化系统化持续改进持续改进与危害辨识与风险评估的关联，与应急物与危害辨识与风险评估的关联，与应急物资采购与仓储的关联、与能力培训的关联资采购与仓储的关联、与能力培训的关联 风险评估、风险评估、 应急演练评估、应急响应回应急演练评估、应急响应回顾、事故事件分析、检查审核发现问题等顾、事故事件分析、检查审核发现问题等 基于风险基于风险 识别应急事件、应急装备和应急物资等的识别应急事件、应急装

30、备和应急物资等的依据、应急演练和响应过程中的风险管控依据、应急演练和响应过程中的风险管控 规范化应急组织机构、管理流程、标准、信息应急组织机构、管理流程、标准、信息系统、考核指标的规范化系统、考核指标的规范化34一、体系的核心思想与安监业务体系的核心思想与安监业务二、二、“应急应急”管理业务的应用管理业务的应用三、三、“事故事件事故事件”管理业务的应用管理业务的应用目录目录四、四、“检查检查”管理业务的应用管理业务的应用试一试试一试 请试着画一画事故事件管理业务元素思维导图请试着画一画事故事件管理业务元素思维导图核心思想在核心思想在“事故事件事故事件”管理业务的应用管理业务的应用输入：事故输入

31、：事故事件的报告事件的报告元素管理风险管元素管理风险管控节点控节点1、报告、报告2、调查、调查3、统计分析、统计分析4、信息沟通与、信息沟通与回顾回顾输出：调查报输出：调查报告、统计分析、告、统计分析、纠正预防措施、纠正预防措施、风险评估、目风险评估、目标指标标指标回顾回顾1、检查与审核、检查与审核2、事故事件纠正、事故事件纠正预防措施效力评估预防措施效力评估3、统计分析、统计分析纠正预防纠正预防目的：对事目的：对事故事件进行故事件进行报告、调查、报告、调查、分析，防止分析，防止重复发生重复发生规范化规范化基于风险基于风险持续改进持续改进事故事件管理标准事故事件管理标准事故事件调查规程事故事件

32、调查规程事故事件纠正预防事故事件纠正预防措施效力评价标准措施效力评价标准系统化系统化基于风险基于风险事故事件管理内容事故事件管理内容电力电力生产事生产事故调查故调查规程规程 事后管理事后管理事前事前管理管理的需的需要要事故事件事故事件管理规定管理规定未遂未遂事件和事件和不安全不安全行为管行为管理标准理标准事故事件纠事故事件纠正预防措施效正预防措施效力评价标准力评价标准纠正预防管纠正预防管理规定理规定输输出出输出输出危害辨识与危害辨识与风险评估风险评估目标指标管目标指标管理理安全生产责安全生产责任制管理任制管理系统化系统化基于风险基于风险383.2事事故故/事事件件管管理理3.2.1事故事故/事

33、件的报告事件的报告3.2.2事故事故/事件调查事件调查3.2.3事故事故/事件统计与分析事件统计与分析3.2.4事故事故/事件信息沟通与回顾事件信息沟通与回顾事故事件管理关键节点事故事件管理关键节点3.2.1事故事件报告事故事件报告发生事故即时报告（口头、电话、短信）事故报告及宣传现场调查书面快报调查分析统计、分析存档事故事故/事件报告的要素事件报告的要素（1）事故）事故/事件类别事件类别 （2）报告的方式）报告的方式（3）报告的时间要求）报告的时间要求（4）报告的人员）报告的人员（5）报告的对象）报告的对象（6）报告的内容）报告的内容规范化规范化40事故事件调查事故（事件）调查程序1.保护事

34、故（事件）现场 2.收集原始资料 3.调查事故（事件）情况 4.分析原因和责任 5.提出暴露问题 6.提出防范措施 7.提出人员处理建议 8.编制事故（事件）调查报告书 9.事故（事件）调查终结 规范化规范化不充分不充分:l基准的基准的l基于问题基于问题l持续的持续的不充分不充分:l系统系统l标准标准l依从依从l人员因素人员因素l工作因素工作因素l低于标准低于标准的行动的行动l低于标准低于标准的环境的环境不充分的不充分的风险评估风险评估缺乏控制缺乏控制根本原因根本原因直接原因直接原因事故事故损失损失事故原因模型事故原因模型解决问题模型解决问题模型接触前接触前接触接触接触后接触后导致损导致损失生

35、产失生产事件事件l伤害伤害l损失损失l低于标准低于标准的产品服务的产品服务l法律责任法律责任等等掌握事故根本原因分析和事故预防的方法掌握事故根本原因分析和事故预防的方法事故事件调查 事故（事件）根本原因模型 事故（事件）根本原因模型主要从以下三个层级分析事故（事件）原因： 1)直接原因：直接导致事故（事件）发生的原因（包括导致事故或事件的不安全的行为、不安全的工作条件和其他原因）。 2)间接原因：导致直接原因的原因（包括导致事故或事件的个人因素、工作因素和其他原因）。 3)管理原因： 管理控制不到位：包括专业安全管理及监督不到位、生产管理规章制度缺失或不完善、安全生产管理规章制度的执行不到位、

36、有关部门和人员安全生产责任未明确或落实不到位等。 风险评估不充分：包括危害辨识和风险评估不充分、风险评估标准不完善。 规范化规范化 CSG 2012. All right reserved. X1-操作不细心; X2无人监护;X3-危险辨识和预防措施不足;X4-试验或操作工作界面不清晰;X5-刀闸试验的方法和目的不明确;X6-改变原有安全措施后没有做好预防控制的安全措施;X7-电动分合试验时未采取防范措施;X8-临时接地线的临时接地桩未与刀闸没有实现逻辑闭锁;X9-闭锁失效; 逆向分析逆向分析事故案例事故案例大面积停电大面积停电 2010年年7月月19日日,某供电局某供电局500kV站综合改造

37、施工中，吊车吊臂伸展顶撞站综合改造施工中，吊车吊臂伸展顶撞220kV管型母线，管型母线，跌落引起放电，导致跌落引起放电，导致220kV母差保护动作，造成本站母差保护动作，造成本站220kV 2母和所供母和所供8个个220kV变电站、变电站、32个个110kV变电站失压。仅时隔变电站失压。仅时隔56分，事故抢修中吊车吊臂又误碰分，事故抢修中吊车吊臂又误碰3号变中压侧引线造成号变中压侧引线造成3号变号变高、低开关跳闸。高、低开关跳闸。500kV站站220kV 母线跳闸事故母线跳闸事故 按风险管控模型分析事故按风险管控模型分析事故风险识别与风险识别与评估评估控制措施控制措施措施执行措施执行应急处置应

38、急处置l是否进行了风险识别与评估？是否进行了风险识别与评估？l评估是否全面（电网、作业）？评估是否全面（电网、作业）？l评估结果是否合理？评估结果是否合理？l是否制定了措施？是否制定了措施？l安全措施是否充分、针对性强？安全措施是否充分、针对性强？l措施是否依从风险评估？措施是否依从风险评估？l措施是否融入工作方案？方案是措施是否融入工作方案？方案是否考虑了应急要求？否考虑了应急要求？l是否执行了安全措施？是否执行了安全措施？l安全措施是否依从方案？安全措施是否依从方案？l处置是否得当？处置是否得当？l处置依从是否充分？处置依从是否充分？顺向分析顺向分析3.2.3事故事故/事件统计与分析事件统

39、计与分析l统计分析关注要点统计分析关注要点频率频率趋势趋势原因原因类型类型费用费用涉及的人员（年龄段、工种、涉及的人员（年龄段、工种、性别、文化程度等）性别、文化程度等）体系元素体系元素l统计分析指标设置统计分析指标设置科学性科学性可测量可测量关注未构成事故的指标关注未构成事故的指标l统计分析结果应用统计分析结果应用风险评估与控制风险评估与控制绩效评估绩效评估管理评审管理评审体系改进体系改进人员培训人员培训系统化系统化案例分享：某单位年度事故事件根本原因失效管理单元占的次数比例案例分享：某单位年度事故事件根本原因失效管理单元占的次数比例3.2.4事故事故/事件信息沟通与回顾事件信息沟通与回顾l

40、明确沟通要求明确沟通要求方式方式渠道渠道时间时间对象对象事故快报、通报事故快报、通报月报、季报月报、季报公告栏或备忘录公告栏或备忘录计算机网络计算机网络统计分析报告统计分析报告关注：关注：l纠正预防措施完成情况纠正预防措施完成情况l与管理层的事故与管理层的事故/事件统计信息沟通事件统计信息沟通l典型事故的回顾典型事故的回顾信息发布 事故（事件）快报 事故（事件）通报 录制事故（事件）警示教育片 事故（事件）汇编 安全监察信息（月度）整改措施整改措施完成情况完成情况评价评价评价内容评价内容整改前后风整改前后风险控制对比险控制对比情况评价情况评价事故事件整改工作评价事故事件整改工作评价持续改进持续

41、改进49管理节点管理节点常见问题常见问题改进方向改进方向报告环节报告环节未遂事件未能得到充分暴未遂事件未能得到充分暴露和管理露和管理完善事故事件管理标准，开展安全文化建完善事故事件管理标准，开展安全文化建设，主动暴露、分享与互助的营造氛围，设，主动暴露、分享与互助的营造氛围，完善信息系统。完善信息系统。事故事件事故事件调查调查事故事件分析未能查找到事故事件分析未能查找到根本原因根本原因制定事故事件根本原因分析技术标准，查制定事故事件根本原因分析技术标准，查找失效的管理元素，实现持续改进。找失效的管理元素，实现持续改进。统计分析统计分析统计分析对指导应用力度统计分析对指导应用力度不足不足与安全生

42、产目标指标的制定挂钩，并指导与安全生产目标指标的制定挂钩，并指导制定年度重点工作计划制定年度重点工作计划统计分析统计分析缺乏对事故事件纠正预防缺乏对事故事件纠正预防措施效力的评估措施效力的评估制定评估标准，并定期组织评估制定评估标准，并定期组织评估信息沟通信息沟通与回顾与回顾信息传递逐层衰减，员工信息传递逐层衰减，员工未能全面了解事故事件，未能全面了解事故事件，吸取教训。吸取教训。职能部门应开展多种形式的信息沟通传递，职能部门应开展多种形式的信息沟通传递，各部门班组应结合自身工作进行讨论，增各部门班组应结合自身工作进行讨论，增加理解。部门专责要到基层参加安全学习。加理解。部门专责要到基层参加安

43、全学习。信息沟通信息沟通与回顾与回顾缺乏正面教育，缺乏切身缺乏正面教育，缺乏切身感受感受开展安全经验分享，要让员工了解不安全开展安全经验分享，要让员工了解不安全行为的风险，也要了解正确的做法。行为的风险，也要了解正确的做法。常见问题及其改进方向不记名不处罚不责备“三不一鼓励”原则鼓励主动暴露和管理案例分享：三不一鼓励原则推动未遂事件和不安全行为管理案例分享：三不一鼓励原则推动未遂事件和不安全行为管理未遂事件和不安全行为暴露与控制机制模型未遂事件和不安全行为暴露与控制机制模型信息信息保障保障提高提高效率效率 经经验分验分享享 坏坏事变事变好事好事基于风险基于风险 鼓励鼓励报告报告 只奖只奖不罚不

44、罚 自主自主管理管理 相信相信基层基层报告报告原因分析原因分析经验分享经验分享纠正预防纠正预防安全文化安全文化制制 度度 流流 程程环环 境境三不一鼓励，分享与互助的安全文化三不一鼓励，分享与互助的安全文化220kV3米安全距离1.5米存在触电风险案例分享：人身触电未遂事件案例分享：人身触电未遂事件53本节回顾本节回顾 基于风险基于风险事故根本原因分析事故根本原因分析失效要素的分析失效要素的分析 未遂事件的管理未遂事件的管理系统性系统性持续改进持续改进输出结果指导各要素的改进、确定输出结果指导各要素的改进、确定培训需求、目标指标培训需求、目标指标开展事故防范措施效果评价和验证开展事故防范措施效

45、果评价和验证开展安全经验分享开展安全经验分享 规范化事故事件管理组织机构、管理流程、标事故事件管理组织机构、管理流程、标准、信息系统、考核指标准、信息系统、考核指标54一、体系的核心思想与安监业务体系的核心思想与安监业务二、二、“应急应急”管理业务的应用管理业务的应用三、三、“事故事件事故事件”管理业务的应用管理业务的应用目录目录四、四、“检查检查”管理业务的应用管理业务的应用试一试试一试 请试着画一画检查管理业务元素思维导图请试着画一画检查管理业务元素思维导图核心思想在核心思想在“检查检查”管理业务中的应用管理业务中的应用输入：风险输入：风险评估结果、评估结果、管理要求管理要求元素管理风险管

46、元素管理风险管控节点控节点1、组织与策划、组织与策划2、实施和回顾、实施和回顾输出：检输出：检查结果、查结果、要素改进、要素改进、培训需求培训需求目标监测目标监测1、检查与审核、检查与审核2、检查结果统、检查结果统计分析计分析3、事故事件、事故事件纠正预防纠正预防目的：识目的：识别危害，别危害，控制风险控制风险规范化规范化基于基于风险风险系统系统化化持续持续改进改进检查管理标准检查管理标准安全监察管理规定安全监察管理规定.基于基于风险风险检查分类及管理规定检查分类及管理规定安全检查安全检查管理规定管理规定例行检查例行检查特殊检查特殊检查安全区代表检查安全区代表检查法律法规依从性检查法律法规依从

47、性检查生产用具检查生产用具检查春秋季检查春秋季检查迎峰度夏暨防风防汛等季节性例行迎峰度夏暨防风防汛等季节性例行安全检查安全检查体系其它要素体系其它要素管理的检查要管理的检查要求求 针对企业风险实际进行的安全检查针对企业风险实际进行的安全检查 针对特殊时期或特定要求组织的临针对特殊时期或特定要求组织的临时性安全检查时性安全检查安全监察工作规定安全监察工作规定纠纠正预正预防管防管理规理规定定输输出出安全生产目安全生产目标指标标指标危害辨识与危害辨识与风险评估风险评估输入输入输出输出安全督查工作手册安全督查工作手册输入输入作业环境检查作业环境检查规范化规范化9.1检检查查9.1.1检查的组织和策划检

48、查的组织和策划9.1.2检查的实施与回顾检查的实施与回顾检查管理关键节点检查管理关键节点9.1.1检查组织和策划检查组织和策划 安全检查方案应包括以下内容：安全检查方案应包括以下内容： （1）检查目的、检查时间、检查范围及对象。）检查目的、检查时间、检查范围及对象。 （2）检查组织单位（部门）及检查组成员。）检查组织单位（部门）及检查组成员。 （3）检查表格式、检查重点项目、内容及标准。）检查表格式、检查重点项目、内容及标准。 （4）检查行程安排、检查方式方法及工作要求等。）检查行程安排、检查方式方法及工作要求等。 （5）检查记录表。）检查记录表。 （6）检查汇总、分析和报告的相关工作。）检查

49、汇总、分析和报告的相关工作。 要求：建立检查表格、实施表格化检查。要求：建立检查表格、实施表格化检查。规范化规范化一、检查的实施要求一、检查的实施要求关注检查人员的装备和水平关注检查人员的装备和水平-按检查表格要求（时间与频率）实施检查。按检查表格要求（时间与频率）实施检查。-对检查结果进行统计分析，通过现象看本质，分析背后原因对检查结果进行统计分析，通过现象看本质，分析背后原因/问题，分析哪问题，分析哪个要素管理失败，提出相关措施。个要素管理失败，提出相关措施。-检查发现问题应纳入设备缺陷管理系统或纠正与预防系统。检查发现问题应纳入设备缺陷管理系统或纠正与预防系统。9.1.2检查的实施与回顾

50、检查的实施与回顾二、检查的回顾要求二、检查的回顾要求-定期或条件发生变化时：评估及修改检查表格检查标准、检查频率定期或条件发生变化时：评估及修改检查表格检查标准、检查频率等。等。-是否按规定完成检查工作，评估检查效果。提出相关建议（与管理是否按规定完成检查工作，评估检查效果。提出相关建议（与管理评审相结合，作为管理评审内容）。评审相结合，作为管理评审内容）。持续改进持续改进管理节点管理节点常见问题常见问题改进方向改进方向组织与策划组织与策划检查的策划未能根据风险辨识结果检查的策划未能根据风险辨识结果来开展来开展获取风险评估结果，分别制定年获取风险评估结果，分别制定年度、专项、日常、例行检查计划

51、。度、专项、日常、例行检查计划。组织与策划组织与策划没有建立表格化检查，难以确保检没有建立表格化检查，难以确保检查质量查质量明确要求，所有的检查必须制定明确要求，所有的检查必须制定检查表检查表组织与策划组织与策划策划的检查资源与检查内容不匹配，策划的检查资源与检查内容不匹配，如检查内容庞大、时间短、人员不如检查内容庞大、时间短、人员不足难以保证检查质量足难以保证检查质量检查策划单位要充分考虑资源的检查策划单位要充分考虑资源的匹配匹配实施和回顾实施和回顾检查形式化，未能达到识别危害检查形式化，未能达到识别危害需对检查人员的技能和意识进行需对检查人员的技能和意识进行培训培训实施和回顾实施和回顾缺乏

52、与被检查单位或人员的沟通缺乏与被检查单位或人员的沟通形成督导结合的沟通机制，同时形成督导结合的沟通机制，同时加强对检查人员沟通能力的培训加强对检查人员沟通能力的培训实施和回顾实施和回顾对外单位或现场作业的纠正预防措对外单位或现场作业的纠正预防措施改进效果缺乏监督手段施改进效果缺乏监督手段建立外单位整改情况反馈表单和建立外单位整改情况反馈表单和现场验证机制现场验证机制实施和回顾实施和回顾统计分析时，缺乏对检查工作本身统计分析时，缺乏对检查工作本身开展情况进行分析开展情况进行分析每项检查总结时应对检查工作本每项检查总结时应对检查工作本身开展情况进行分析身开展情况进行分析常见问题及其改进方向常见问题

53、及其改进方向电网风险电网基准风险电网基准风险基于问题（动态）的电网风险基于问题（动态）的电网风险设备风险重要输变电设备重要输变电设备作业风险作业风险评估作业风险评估重大工程项目重大工程项目安全生产目标专项监察县级子公司人身安全工作情况县级子公司人身安全工作情况防止恶性电气误操作工作情况防止恶性电气误操作工作情况基建工程基建工程“五个严禁五个严禁”和持证上岗的落实和持证上岗的落实情况情况重要用户、重大节日保供电工作情况重要用户、重大节日保供电工作情况年度安全监察工作方案监察内容的来源案例分享案例分享1：基于风险的年度安全监察工作方案：基于风险的年度安全监察工作方案基于风险基于风险案例分享案例分享

54、2：安全生产目标专项督查表格化：安全生产目标专项督查表格化规范化规范化案例分享案例分享3：基于风险的安全督察工作：基于风险的安全督察工作规范化规范化基于风险基于风险督查内容设备风险：重点关注设备巡视、设备预防性试验、定检、设备缺陷管理、备品备件管理和重要设备特殊运维等电网风险：重点关注电网运行安全风险预警通知书的发布、落实情况、调度运行方案落实情况和应急管理等人身风险：重点关注两票管理、重点关注两票管理、劳动防护用品使用、带电作业、劳动防护用品使用、带电作业、安全技术交底和人员资质及培安全技术交底和人员资质及培训等训等事后：监督责任部门是否按安风体系要求对控制措施进行回顾总结，促进责任部门改进

55、风险控制计划的有效、合理和可操作性；督促其对任务观察数据进行统计分析，找出规律性的问题进行系统性改善事中：监督责任部门是否执行风险控制措施，并对执行中的问题提出改进意见和建议；自主组织开展任务观察事前：监督责任部门是否按安全监督责任部门是否按安全生产风险管理体系的要求对工作生产风险管理体系的要求对工作进行了危害辨识和风险分析，是进行了危害辨识和风险分析，是否根据风险制定了对应的控制措否根据风险制定了对应的控制措施施按作业过程划分按风险划分66高风险作业界定依据主主网网电电气气倒倒闸闸操操作作 局局本本部部 10kV10kV、35kV35kV开关柜母线开关柜母线检修停送电操作检修停送电操作 县县

56、级级供供电电企企业业 10kV10kV、35kV35kV开关柜母开关柜母线检修停送电操作线检修停送电操作 110kV110kV、220kV220kV倒母线操倒母线操作作 110kV110kV倒母线操作倒母线操作 220kV220kV及以上主变停送及以上主变停送电操作电操作 110kV110kV线路、主变开线路、主变开关代路操作关代路操作 220kV220kV线路、主变开关线路、主变开关代路操作代路操作 设备启动操作设备启动操作 500kV500kV线路、线路、500kV500kV并联并联电抗器停送电操作电抗器停送电操作 两条及以上两条及以上220kV220kV、500kV500kV线路交叉轮流停线路交叉轮流停送电操作送电操作 设备启动操作设备启动操作 规范化规范化配配网网操操作作10kV10kV开关柜需要解除地刀锁的停、送电操作开关柜需要解除地刀锁的停、送电操作 两台或多台并列运行的变压器出线柜停、送电操作两台或多台并列运行的变压器出线柜停、送电操作 10kV10kV线路环网点倒电操作线路环网点倒电操作同一条同一条10kV10kV线路或同一时段有线路或同一时段有3 3个及以上的开关设