危重患者的观察要

1、 危重患者的观察要点及护理措施危重患者的观察要点及护理措施内一科内一科 刘晓青刘晓青 肺心病患者的观察要点及护理措施 1.1.病情观察：病情观察：（1 1）神志的观察神志的观察，慢性肺心病要特别注意在没有经过有效治，慢性肺心病要特别注意在没有经过有效治疗的情况下，精神神志的抑制症状，如：神志恍惚、谵语、疗的情况下，精神神志的抑制症状，如：神志恍惚、谵语、无意识的动作和抽搐是肺心脑病的早期表现；高碳酸血症，无意识的动作和抽搐是肺心脑病的早期表现；高碳酸血症，患者往往白天嗜睡，夜间失眠；有扑翼样震颤，眼底视乳头患者往往白天嗜睡，夜间失眠；有扑翼样震颤，眼底视乳头水肿，是并发脑病的征象；双侧瞳孔缩小

2、，对光反射迟钝，水肿，是并发脑病的征象；双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，意识障碍会进一步加深。意识障碍会进一步加深。 （2 2）呼吸的观察呼吸的观察，护士要密切观察患者的呼吸频率、节律深，护士要密切观察患者的呼吸频率、节律深浅度及紫绀的改变。急性浅度及紫绀的改变。急性二氧化碳潴留二氧化碳潴留时，使呼吸加深加大；时，使呼吸加深加大；慢性慢性高碳酸血症高碳酸血症时，对呼吸的刺激作用减弱，使呼吸变浅变时，对呼吸的刺激作用减弱，使呼吸变浅变慢；慢；阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿时，呼吸深缓，呼气延长；时，呼吸深缓，呼气延长；间质性非纤维间质性非纤维化化时，呼吸浅速；时，呼吸浅速；病情危重病情危重时潮式呼吸或呼吸

3、暂停。时潮式呼吸或呼吸暂停。 （3 3）咳嗽与痰液的观察咳嗽与痰液的观察，观察咳嗽的程度是加重还是减轻，观察咳嗽的程度是加重还是减轻，有无痰鸣，并注意观察和记录痰液的量、颜色、气味和粘稠有无痰鸣，并注意观察和记录痰液的量、颜色、气味和粘稠度。肺心病患者并发肺部感染时，痰液自黏液性会变为脓性，度。肺心病患者并发肺部感染时，痰液自黏液性会变为脓性，量增多且呈黄颜色。量增多且呈黄颜色。（4 4）生命体征的观察生命体征的观察：注意观察患者脉搏与心跳频率、节律、：注意观察患者脉搏与心跳频率、节律、强弱和一致性。观察血压的高低，与脉压差大小的变化，如果强弱和一致性。观察血压的高低，与脉压差大小的变化，如果

4、心率减慢而血压升高，同时伴有头痛、恶心、呕吐、烦躁等，心率减慢而血压升高，同时伴有头痛、恶心、呕吐、烦躁等，提示提示颅内压增高颅内压增高；观察两侧瞳孔的形状、大小是否对称、对光；观察两侧瞳孔的形状、大小是否对称、对光反射是否存在等。反射是否存在等。（5 5）心力衰歇的观察心力衰歇的观察：右心衰歇时，患者常出现心悸，气急加：右心衰歇时，患者常出现心悸，气急加重并伴有体循环淤血的体征，如耳垂、唇、指甲等末梢部位紫重并伴有体循环淤血的体征，如耳垂、唇、指甲等末梢部位紫绀较原来明显加重，少尿，右上腹胀痛，厌食，呕吐，视力模绀较原来明显加重，少尿，右上腹胀痛，厌食，呕吐，视力模糊，逐渐出现眼球突出，球结

5、膜充血，颈静脉怒张，肝颈静脉糊，逐渐出现眼球突出，球结膜充血，颈静脉怒张，肝颈静脉回流阳性，肝肿大，下肢或身体低部位水肿，腹水等。回流阳性，肝肿大，下肢或身体低部位水肿，腹水等。2.2.护理措施护理措施 (1) (1)急性期急性期患者要绝对卧床休息，及时清除痰液，改善肺泡通气患者要绝对卧床休息，及时清除痰液，改善肺泡通气(2)(2)持续低流量吸氧持续低流量吸氧氧浓度一般在氧浓度一般在25%25%30%30%，氧流量，氧流量1 12L/min2L/min，经鼻导管持续吸入，经鼻导管持续吸入，吸入的氧必须湿化吸入的氧必须湿化 (3) (3)水肿病人水肿病人宜限制水、盐摄入；准确记录宜限制水、盐摄入

6、；准确记录2424小时出入液小时出入液量量 ，注意保持皮肤的清洁干燥，注意预防压疮的发，注意保持皮肤的清洁干燥，注意预防压疮的发生。生。(4)(4)改善营养状态改善营养状态高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。少食多餐高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。少食多餐 。(5)(5)加强锻炼加强锻炼 11呼吸肌锻炼如腹式呼吸和缩唇呼气。呼吸肌锻炼如腹式呼吸和缩唇呼气。 22全身锻炼如进行呼吸操和有氧活动。全身锻炼如进行呼吸操和有氧活动。33耐寒锻炼如用冷水洗脸、洗鼻等。耐寒锻炼如用冷水洗脸、洗鼻等。 (6)(6)慎用镇静剂慎用镇静剂禁用麻醉剂及影响呼吸功能的镇静剂如吗啡等，以免诱发禁用麻醉剂及影响呼吸

7、功能的镇静剂如吗啡等，以免诱发或加重肺性脑病。或加重肺性脑病。 (7)(7)心理护理心理护理 心肌梗死患者的观察要点及护理措施 1.1.观察要点观察要点 （1 1） 常无明显诱困常无明显诱困, ,不少病例是发生在休息状态下。不少病例是发生在休息状态下。 （2 2） 由于冠状动脉急性闭塞由于冠状动脉急性闭塞, ,所以心肌缺血、缺氧的程度严重所以心肌缺血、缺氧的程度严重, ,持续时间长持续时间长( (可达几十分钟甚至数小时可达几十分钟甚至数小时),),休息或含服硝酸甘油片休息或含服硝酸甘油片也不缓解。若病人胸痛并伴有烦躁不安、大汗淋漓也不缓解。若病人胸痛并伴有烦躁不安、大汗淋漓, ,恶心、呕吐恶心

8、、呕吐时时, ,常提示心肌有大面积坏死常提示心肌有大面积坏死, ,应立即给氧应立即给氧, ,做心电检查做心电检查, ,并遵医嘱并遵医嘱给予杜冷丁等止痛剂给予杜冷丁等止痛剂, ,因剧痛可使血压下降而引起休克因剧痛可使血压下降而引起休克, ,也可加重也可加重心肌缺氧状态心肌缺氧状态, ,使梗塞面积扩大而出现心衰、心律失常。舌下含使梗塞面积扩大而出现心衰、心律失常。舌下含服硝酸甘油片有助于改善心肌的缺氧状态服硝酸甘油片有助于改善心肌的缺氧状态, ,缩小坏死范围。缩小坏死范围。 （3 3 ）心电示波常有）心电示波常有S-TS-T段单项曲线抬高或明显下移段单项曲线抬高或明显下移,T,T波高耸或倒置波高耸

9、或倒置, ,或出现坏死或出现坏死Q Q波。波。（4 4） 常伴有常伴有体温体温升高、白细胞增多升高、白细胞增多, ,血沉加快、血清酶血沉加快、血清酶增高增高等心肌等心肌坏死征象。坏死征象。（5 5 ）监测血压变化）监测血压变化, , 急性心梗合并心源性休克多发生在早期急性心梗合并心源性休克多发生在早期, ,是严重的并发症之一。是严重的并发症之一。其原因是由于心肌受损其原因是由于心肌受损, ,心博出量骤降所致。另外心博出量骤降所致。另外, ,大量出汗、换气过大量出汗、换气过量也可引起血容量不足而诱发休克。应密切注意病人的意识、血压、量也可引起血容量不足而诱发休克。应密切注意病人的意识、血压、血气

10、分析、代谢情况血气分析、代谢情况, ,详细记录病情变化及详细记录病情变化及2424小时出入量。当发现病小时出入量。当发现病人表情淡漠、面色苍白、人表情淡漠、面色苍白、 脉搏脉搏细弱率快、细弱率快、多汗多汗、肢端发冷、全身紫、肢端发冷、全身紫绀、绀、少尿少尿或或无尿无尿时时, ,要及时报告医生并做好抢救休克的准备。要及时报告医生并做好抢救休克的准备。（6 6）注意）注意心脏心脏频率节律频率节律, ,做好心律失常的预防护理做好心律失常的预防护理 不少病人发病数日后出现心律失常不少病人发病数日后出现心律失常。情。情绪激动、劳累过度、输绪激动、劳累过度、输液反应、液反应、排便排便用力不当用力不当等诱因

11、。常等诱因。常与心源性休克、与心源性休克、心力衰竭心力衰竭互互为诱因而加重病情。因此为诱因而加重病情。因此, ,要加强对病人要加强对病人心脏率律心脏率律的监测。发现的监测。发现有偶发性室早、室性心动过速、窦性心动过缓时有偶发性室早、室性心动过速、窦性心动过缓时, ,要尽早报告医要尽早报告医生并给予心电监护。生并给予心电监护。( (如无心电监护室如无心电监护室, ,可进行床旁观察可进行床旁观察, ,做法是做法是: :每天清晨定时检测病人心率每天清晨定时检测病人心率, ,与白天活动后的心率做对比观察与白天活动后的心率做对比观察, ,对曾出现过严重心率失常、室颤、室速、频发室早的病例尤其对曾出现过严

12、重心率失常、室颤、室速、频发室早的病例尤其要注意。要注意。) )发现异常及时做心电检查发现异常及时做心电检查, ,以查明心律失常的性质。以查明心律失常的性质。若病人突然出现若病人突然出现惊厥惊厥、抽搐抽搐、神志不清时、神志不清时, ,应考虑有室颤的可能应考虑有室颤的可能, ,须立即报告医生并给予吸氧须立即报告医生并给予吸氧, ,同时争分夺秒地做好除颤等同时争分夺秒地做好除颤等急救急救准准备。备。(7)(7)注意呼吸情况注意呼吸情况, ,预防左心衰竭发生预防左心衰竭发生 呼吸急促常是呼吸急促常是“泵衰竭泵衰竭”的早期表现。在观察病人呼吸状态的的早期表现。在观察病人呼吸状态的同时同时, ,要注意血

13、压、循环、尿量及要注意血压、循环、尿量及肺水肿肺水肿。发现病人的阵发性。发现病人的阵发性呼呼吸困难吸困难、紫绀、紫绀、咳嗽、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰、心率加快、血咳白色或粉红色泡沫样痰、心率加快、血压波动性变化等急性左心衰症状时压波动性变化等急性左心衰症状时, ,尽尽快报告医快报告医生生, ,立即给予吸氧、立即给予吸氧、强心、利尿、镇静等紧急处置。同时强心、利尿、镇静等紧急处置。同时, ,密切观察血压、尿量、心密切观察血压、尿量、心率、末稍循环及中心静脉压情况率、末稍循环及中心静脉压情况, ,防止病人由左心衰发展为心源防止病人由左心衰发展为心源性休克性休克, ,增加抢救的难增加抢救的难度度

14、。(8(8）观察体温变化）观察体温变化, ,预防合并感染预防合并感染 由于坏死心肌由于坏死心肌蛋白质蛋白质溶解物补吸收溶解物补吸收, ,病人常有白细胞增多、血沉病人常有白细胞增多、血沉加快、体温升高现象。病人体温一般维持在加快、体温升高现象。病人体温一般维持在37-3837-38之间之间, ,持续一持续一周左右周左右, ,若一周以上不退时若一周以上不退时, ,应考虑是否有肺部及其他部位的感染应考虑是否有肺部及其他部位的感染. .2.2.护理措施护理措施 （1 1）为减轻心脏负担、降低心肌耗氧量）为减轻心脏负担、降低心肌耗氧量, ,防止梗塞面积继续扩大防止梗塞面积继续扩大, ,无论是急性心梗、疑

15、似心梗或处于急性冠状动脉供血不足阶段无论是急性心梗、疑似心梗或处于急性冠状动脉供血不足阶段, ,都要绝对卧床休息都要绝对卧床休息, ,避免精神紧张和情绪激动。一般需卧床避免精神紧张和情绪激动。一般需卧床4-64-6周周, ,有并发症时适当延长。做好病人的生活护理。有并发症时适当延长。做好病人的生活护理。（2 2）入院后严密观察病情变化，给予心电监护，观察心率、血）入院后严密观察病情变化，给予心电监护，观察心率、血压、心律的变化，协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需。压、心律的变化，协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需。（3 3）保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充）保持病室肃静，

16、谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息。并备好各种抢救药品及抢救器械。分的休息。并备好各种抢救药品及抢救器械。（4 4）入院后给予持续中流量吸氧（）入院后给予持续中流量吸氧（3-43-4升升/ /分），以后根据病情分），以后根据病情改为低流量吸氧（改为低流量吸氧（1-21-2升升/ /分），病情平稳后停止吸氧。分），病情平稳后停止吸氧。每日更换鼻导管及蒸馏水一次。每日更换鼻导管及蒸馏水一次。 (5 (5）给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多）给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱。餐，不宜过饱。 (6)(6)保持大便通畅，入院后常规给予缓

17、泻剂（如番茄叶、通便灵等），保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂（如番茄叶、通便灵等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。生意外。(7)(7)对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂。对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂。(8)(8)严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现。准确记录严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现。准确记录2424小时出入量。小时出入量。(9)(9)应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色

18、。1010、做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免、做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。因不良心理因素影响而加重病情。 上消化道出血的观察要点及护理措施1 1. .病情观察病情观察 ：(1)(1)判断出血程度判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达当胃内出血量达250250300ml300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体

19、征。积极配合医生，迅速采取止血措施。观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。(2)(2)病人神志及生命体征的观察病人神志及生命体征的观察：意识和表情能反映脑组织血液灌：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、时更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细数，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚心率增快、脉搏弱而细数，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于至昏迷

20、，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于正常或不升高，但出血持续正常或不升高，但出血持续2424小时后，体温调节中枢失调，有低小时后，体温调节中枢失调，有低度或中度发热，所以应加强巡视，每度或中度发热，所以应加强巡视，每151530min30min测量测量1 1次生命体次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。（3 3）尿量的观察与记录尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察24h24

21、h出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。（4 4）观察病人皮肤色泽及四肢端温度观察病人皮肤色泽及四肢端温度，如病人甲床、面色苍白，如病人甲床、面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。2.2.护理措施护理措施：（1 1）患者绝对卧床休息，保持室内空气新鲜、安静，保温、防）患者绝对卧床休息，保持室内空气新鲜、安静，保温、防止着凉或过热，避免不必要的搬动，避免再次出血，呕血时应止着凉或过热，避免不必要的搬动，避免再次出血，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。立即将病人

22、头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 （2 2）立即建立静脉通道，配合医生迅速的、准确的实施输血输）立即建立静脉通道，配合医生迅速的、准确的实施输血输 液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。应。 （3 3）饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食，少）饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质食物，出血停止后，改为量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质食物，出血停止后，改为营养丰富、易消化、无刺激的半流质、软食，少量多餐，逐步过营养丰富、易消化、无刺激的半流质、软食

23、，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。避免粗糙、坚硬刺激性食物，细嚼慢咽防止再次渡到正常饮食。避免粗糙、坚硬刺激性食物，细嚼慢咽防止再次出血。出血。 （4 4）做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日）做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日口腔护理三次。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。口腔护理三次。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。 （5 5）给予精神安慰，解除病人恐惧心理。）给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 脑出血患者的病情观察及护理措施 1. 1.病情观察病情观察 (1) (1)对对意识状态意识状态的观察的观察 意识的改变反映病情的恶化与转归，脑意识的改变反映

24、病情的恶化与转归，脑出血患者大多存在不同程度的出血患者大多存在不同程度的意识障碍意识障碍，从昏睡、意识朦胧、，从昏睡、意识朦胧、嗜睡到嗜睡到昏迷昏迷，程度不等，这就要求我们护理人员与患者的交谈、，程度不等，这就要求我们护理人员与患者的交谈、对话、呼唤以及患者对对话、呼唤以及患者对疼痛疼痛的敏感度等方面来判断患者的意识的敏感度等方面来判断患者的意识障碍程度。昏迷患者出现躁动，对疼痛躲避现象，表示病情好障碍程度。昏迷患者出现躁动，对疼痛躲避现象，表示病情好转。转。 （2 2）对）对生命体征生命体征的观察的观察 有的患者出现有的患者出现高热高热甚至超高热，是由甚至超高热，是由体温中枢体温中枢调节障碍

25、引起。患者调节障碍引起。患者脉搏脉搏慢而有力，呼吸深大，慢而有力，呼吸深大，血压血压升高，提示有升高，提示有颅内压增高颅内压增高现象。现象。 （3 3）对）对瞳孔瞳孔的观察的观察 脑出血患者瞳孔的观察是十分重要的，它脑出血患者瞳孔的观察是十分重要的，它. . 是反映颅内高压危象的最重要的指标。要观察双侧瞳孔是否等大是反映颅内高压危象的最重要的指标。要观察双侧瞳孔是否等大同圆，及其对光同圆，及其对光反射反射的灵敏程度。如单侧瞳孔散大，说明颅内压的灵敏程度。如单侧瞳孔散大，说明颅内压增高；两侧瞳孔针尖般缩小为脑桥出血；如双侧瞳孔明显大小不增高；两侧瞳孔针尖般缩小为脑桥出血；如双侧瞳孔明显大小不等，

26、提示等，提示脑疝脑疝的发生，应与动眼神经损伤区分开，因动眼神经损的发生，应与动眼神经损伤区分开，因动眼神经损伤患者除瞳孔不等大外，其他生命体征均平稳。伤患者除瞳孔不等大外，其他生命体征均平稳。 （4 4）其他）其他 脑出血术后还要观察术区切口敷料及脑出血术后还要观察术区切口敷料及引流管引流管内引流液内引流液的颜色、性质和量，有的颜色、性质和量，有无脑无脑脊液脊液外漏外漏现象。如引出的现象。如引出的血液血液为鲜红为鲜红色、量大，提示有再色、量大，提示有再出血出血可能。可能。 2. 2. 护理措施护理措施 （1 1）脑出血病人应绝对卧床休息，发病）脑出血病人应绝对卧床休息，发病24244848小时

27、内避免搬动病小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，防止颅内静脉回流，从而减轻脑人，病人侧卧位，头部稍抬高，防止颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床水肿。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4 4周，限制探视，并头置冰周，限制探视，并头置冰 袋，可防止继续脑出血，严密监测血压，维持血压稳定，发现血袋，可防止继续脑出血，严密监测血压，维持血压稳定，发现血压过高或过低应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗压过高或过低应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗。 （2 2）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 病人取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，防病人取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管内，昏迷病人

28、随时吸出痰液，清除呼吸道分泌止呕吐物吸入气管内，昏迷病人随时吸出痰液，清除呼吸道分泌物，防止误吸。物，防止误吸。 (3) (3)密切观察病人生命体征、意识、瞳孔变化等情况并记录，发密切观察病人生命体征、意识、瞳孔变化等情况并记录，发现异常情况，及时报告医生给予处理。现异常情况，及时报告医生给予处理。 （4 4）补充营养补充营养急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食，小时内禁食，2424小时后小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无如病情平稳可行鼻饲流质饮食。每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变，如发现胃液呈咖啡色，应高度重视并及时通知医生进颜色改变，如

29、发现胃液呈咖啡色，应高度重视并及时通知医生进行处理。同时鼻饲液体温度以不超过行处理。同时鼻饲液体温度以不超过3030为宜，每日总热量为宜，每日总热量8368kJ8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。，保证足够蛋白、维生素的摄入。（5 5） 生活护理生活护理由于肢体瘫痪、卧床等原因，病人自理能力由于肢体瘫痪、卧床等原因，病人自理能力缺陷，应协助病人进食洗漱，防止呛咳，做好大小便护理，预缺陷，应协助病人进食洗漱，防止呛咳，做好大小便护理，预防便防便秘。秘。（6 6）促进病人肢体功能恢复促进病人肢体功能恢复急性期应绝对卧床休息，每急性期应绝对卧床休息，每2 2小小时翻身时翻身1 1次，以避免局部

30、皮肤受压。瘫痪肢体保持功能位置，进次，以避免局部皮肤受压。瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病血栓病人的瘫痪肢体在发病1 1周后就应进行康复期功能训练。周后就应进行康复期功能训练。（7 7）言语训练言语训练在肢体康复的同时应与语言训练同步进行，早在肢体康复的同时应与语言训练同步进行，早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，指导病人反复发音，然后反复练习听读、强化刺激，话的欲望，指导病人反复发音，然

31、后反复练习听读、强化刺激，直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，由简到繁、反复直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，由简到繁、反复练习、持之以恒，并及时鼓励其进步，增强病人康复的信心。练习、持之以恒，并及时鼓励其进步，增强病人康复的信心。 大咯血患者的观察要点及护理措施1.1.病情观察病情观察（1)1)咯血量及性状咯血量及性状 一次咯血量少于一次咯血量少于100ml100ml为小量咯血，为小量咯血，100-100-300ml300ml为中等量咯血，大于为中等量咯血，大于300ml300ml或或2424小时内咯血量超过小时内咯血量超过600ml600ml为为大量咯血。咯血多为鲜红色，含有泡沫

32、或痰液，不易凝固，呈大量咯血。咯血多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈碱性。碱性。（2 2）呼吸、神志等情况变化）呼吸、神志等情况变化 咯血时注意观察呼吸次数、深咯血时注意观察呼吸次数、深度、节律，有无呼吸困难，是否仅为一侧肺部呼吸，两侧呼吸度、节律，有无呼吸困难，是否仅为一侧肺部呼吸，两侧呼吸音有无改变。还应观察病人有无面色、脉搏、心率、神志等情音有无改变。还应观察病人有无面色、脉搏、心率、神志等情况变化。况变化。（3 3）伴随身心状况）伴随身心状况 咯血前病人情绪常不稳定，坐卧不安，咯血前病人情绪常不稳定，坐卧不安，胸部闷胀等。一旦咯血，不论咯血量的多少，病人神情紧张，胸部闷胀等。一旦

33、咯血，不论咯血量的多少，病人神情紧张，呼吸心跳增快；反复咯血者常烦躁不安、焦虑，甚至恐慌，咯呼吸心跳增快；反复咯血者常烦躁不安、焦虑，甚至恐慌，咯 血一时不易制止，促使病情加重。血一时不易制止，促使病情加重。 （4 4）窒息表现）窒息表现 大咯血时病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷大咯血时病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷 气促、咯血不畅，往往是窒息的先兆，应引起警惕；若病情继气促、咯血不畅，往往是窒息的先兆，应引起警惕；若病情继 续恶化，出现表情恐怖、张口瞪目，双手乱抓、大汗淋漓、唇指发续恶化，出现表情恐怖、张口瞪目，双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失等提示血块阻塞气道而发生窒息

34、，应绀、大小便失禁、意识丧失等提示血块阻塞气道而发生窒息，应紧急处理。加强巡视，密切观察病情变化。定时监测血压、脉搏、紧急处理。加强巡视，密切观察病情变化。定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。了解病呼吸、心律、瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度。密切观察有无窒息的发人咯血的量、颜色、性质及出血的速度。密切观察有无窒息的发生。因大咯血在午夜和天亮前后发生的较多，夜班护士应坚持多生。因大咯血在午夜和天亮前后发生的较多，夜班护士应坚持多到病房巡视，每班不少于到病房巡视，每班不少于5 5次，最好次，最好15301530分钟巡

35、视病房一次。分钟巡视病房一次。 2. 2.护理措施护理措施 （1 1）宽慰病人，放松情绪宽慰病人，放松情绪 当发现病人咯血时，医当发现病人咯血时，医 护人员应守护在其床旁，向病人解释咯血的有关问题，护人员应守护在其床旁，向病人解释咯血的有关问题，使之有安全感。大咯血时，病人常欲借助屏气以减少出血，易使之有安全感。大咯血时，病人常欲借助屏气以减少出血，易由此诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，造成呼吸道阻由此诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞发生窒息。因此，应向咯血病人说明屏气非但无助于止血，且对机体塞发生窒息。因此，应向咯血病人说明屏气非但无助于止血，且对机体不利，应尽量将血轻

36、轻咯出，放松身心，配合治疗。不利，应尽量将血轻轻咯出，放松身心，配合治疗。 (2)(2)休息与体位：大咯血者应绝对卧床休息，保持室内安静，避免搬动。休息与体位：大咯血者应绝对卧床休息，保持室内安静，避免搬动。协助病人取平卧位，头偏向一侧，若已知病变部位，则患侧卧位最佳。协助病人取平卧位，头偏向一侧，若已知病变部位，则患侧卧位最佳。这能减少肺的活动，有利于止血，同时也可避免窒息，防止病灶向对这能减少肺的活动，有利于止血，同时也可避免窒息，防止病灶向对侧扩散和利于健侧通气。咯血病人卧床休息时间为痰血停止侧扩散和利于健侧通气。咯血病人卧床休息时间为痰血停止3 3天后床上天后床上活动，一周后方可下床活动。若有窒息征象立即采取头低脚高位。活动，一周后方可下床活动。若有窒息征象立即采取头低脚高位。(3)(3)饮食护理饮食护理：大