医院不安全系统案例分析

1、通过案例分析讨论医院不安全系统因素一、目的：通过影片“鞘内注射失误现象”，联合国深入分析这些事故后，我们发现了系统中导致提供不安全医护的各种错误和缺点，通过分析这些错误和缺点并从中吸取教训，找到今后防止这种失误的办法。并结合自己所在医院的实际情况回答相应的指定问题。二、案例回顾：在影片中，我们清楚的看到，坎贝尔医生误将静脉注射药物长春新碱给患者进行了鞘内注射，此类失误可能导致患者瘫痪，甚至死亡。世界患者联盟通过这部影片让全世界了解联合国的经验，希望通过研究这部脚本并随后开展讨论，能够了解不安全的系统导致不安全医护的诸多途径，通过推广这起个别事故的经验，吸取教训如下：（一）未遵守准则和标准操作规

2、程在世界大多数卫生保健设施中，都制定了严格的框架来管理化疗类药物，并规定患者在化疗期间，必须有注册化疗护士在场，治疗必须在专门房间或隔离病房内进行，这些类型的框架和条例统称为标准操作规程或准则，我们在影片中也清楚的注意到标准操作规程和准则未得到遵守，药剂师与医生沟通违返了将两种潜在致命药物分开的规程；本不应允许坎贝尔医生实施化疗，因为他不是鞘内注射的注册医生，未经证实有这方面的技能，尽管如此，护士被说服允许他在病房治疗，药剂师也同意他开具处方，建立了一种制度，但没有得到遵守，药剂师依然把药给了他。整个过程缺乏系统的领导、交流不畅，工作负担沉重或缺乏教育和培训，都导致了不遵守规程，引起失误的发生

3、。（二）缺乏有效和与时俱进的培训 只有所有的医务人员得到正确的培训，并与时俱进，才能确实保障向患者提供安全治疗。在影片中，无人确切了解新进的坎贝尔医生的培训和经验水平，林奇护士长实际上就此几次向其同事利文斯顿医生提出疑问，尽管情况不明，但在利文斯顿医生离开病房时，仍然交给坎贝尔医生负责病房，无意中会增加患者的危险。（三）切实有效的沟通和有效的团队合作缺乏不同专业团体不同卫生保健机构的切实有效沟通和有效的团队合作对患者提供安全医疗至关重要，影片中沟通无效和团体合作不善是造成事故的主要原因，加剧了患者的风险，在复杂的紧张局面中，本该在医务人员之间切实沟通的重要信息丢失了，医务人员缺乏有效交接，以及

4、个人作用缺乏明确性，导致产生失误。（四）没有正确的药物标签和准确的病历记录两类药物不应放在一起，在这一阶段，本该执业护士参与，并且化疗类高风险药物必须由经过专业注册的护士和医生使用，病历记录是否可随时查阅，不断更新且字迹清楚，在这一环节缺乏有关制度，也导致失误的发生。（五）患者没有积极参与医疗安全在整个治疗过程中，简.休斯夫人没有成为其自身治疗的积极伙伴，没有积极参与医疗安全。三、结合所在医院的实际情况回答指定问题：近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注，世界卫生组织多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展

5、保证患者安全的行动，采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度重视。卫计委也制定了保障患者安全的目标，综合上例案例分析，整理了自己所在医院的实际情况回答指定问题如下：（一）工作场所是否制定了标准操作规程和准则 目前本人所在医院是一所地处乡镇的二乙综合卫生院，所面临的就诊人群多数为农民，患者的需求不高，医院也存在重医疗，轻管理，重技术，轻服务等方面的理念，目前也制定了一些标准操作规程和准则，但不全面，多数为出现了一些医疗差错才制定操作规程和准则，预防在先的理念不健全。（二）标准操作规程和准则是否得到了遵守，如没有，原因何在？目前医院的标准操作规程和准则有半数未

6、得到遵守，原因一方面为医院的文化影响员工的执行力，员工们工作热情不高，思想涣散，安全意识薄弱；另一方面管理层检查督促力度不严，没有一套系统的安全质量持续改进方案。（三）你是否能推动制定这些标准操作规程和准则？在基层，护士长或护士在医院的地位或话语权都很低，很难推动标准操作规程和准则的制定。（四）工作场所是否建立框架，确保人员不断培训，安全行医？目前医院有一定的框架，如“医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院药事委员会、感染管理委员会”等，但与时俱进的培训较少，开展分层培训更少。（五）你与同事是否能有效沟通？多数能，因为同事之间团队成员都有不同的角色，并且沟通是双向性的，对于思想积极，有团

7、队凝聚力的人员，就能达到有效的沟通；对固执己见，办事消极的人员，要达到有效的沟通可能就很困难。（六）工作场所是否获得安全用药的信息？有，医院制定了高危药品管理制度、相似药品管理制度、毒麻药品管理等制度。（七）患者是否参与医疗安全？患者大部分参与了医疗安全，因为鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。如在实诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认；护士在实施治疗护理前也让患者或家属说出自己的姓名；需要使用设备或耗材的，应向患者告知；使用一些特殊药物治疗时，也应向患者告知等等，这些都是患者参与医疗安全的体现。四、小结：通过案例分析并结合医院的实际情