呼吸系统疾病诊疗规范

1、呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染【 病史采集 】1诱因：受凉、劳累。2症状：（1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2） 局部症状：鼻卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。【 物理检查 】1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2专科检查：（1） 鼻、咽腔粘膜。（2） 扁桃体。（3） 喉部。（4） 颌下淋巴结。【 辅助检查 】1血象：白细胞计数及分类。【 诊断要点 】1病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57日痊愈；2症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；

2、扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。【 鉴别诊断 】1流行性感冒。2过敏性鼻炎。3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4咽峡炎。【 治疗原则 】1一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2抗感染治疗：可用吗啉双呱0.10.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次，肌注或用10葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注

3、，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。慢性阻塞性肺疾病【 病史采集 】1症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。2个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。【 物理检查 】1肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。2气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4右心

4、衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。【 辅助检查 】1肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。【 诊断要点 】1慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。2肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3胸部线：肺纹理增多或/和肺气肿改变， 并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。【

5、 鉴别诊断 】1与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。【 治疗原则 】1停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。（1） -受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100200ug，或雾化剂2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。（2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.10.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为1020u

6、g/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。3糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。4其他治疗：（1） 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。（2） 机械通气。【 疗效标准 】

7、慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1肺功能已达最大限度的改善。2肺功能下降的速度减缓。3改善活动能力，生活质量提高。【 出院标准 】1稳定期病人毋需住院。2对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2 恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。支气管哮喘【 病史采集 】1发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2上述症状可经治疗缓解或自行缓解。【 物理检查 】1双肺哮鸣音。2肋间肌内凹。3心动过速。4奇脉。5紫绀或意识模糊。【 辅助检查 】

8、1胸部线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。【 并发症 】气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。【 诊断要点 】根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。【 鉴别诊断 】鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。【 治疗原则 】1治疗目标：(1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。(2) 教会病人自已监测病情及正确用药。(3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2药物治疗：(1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程

9、短于4天不必逐步减量。(2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻中度发作，剂量为每公斤体重610mg，使血茶碱浓度保持在515ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪胍、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。(3) B2受体激动剂：短效B2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200400ug，510分钟见效，疗效持续46小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加

10、B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重46mg，继之以每小时每公斤体重0.60.8mg静滴。 如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。第四节肺 炎【 病史采集 】1突然或在几天内起病。2咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。3发热：多为持续高热。4胸痛。5呼吸困难。6较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。【 物理

11、检查 】1体温升高2唇泡疹。3患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。4呼吸频率加快。5意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。【 辅助检查 】1确立诊断：胸部片。2确定病因： 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗衣原体、支原体等抗体。一般病人则很少需要。3确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1) 血象：白细胞计数4或20109/L。(2) 血液生化：血尿素升高，血钠降低。(3) 血白蛋白降低。【 诊断要点 】1根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。2肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2) 5

12、0%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染。(5) 支原体肺炎多见1530岁的青少年。【 鉴别诊断 】1肺水肿2慢性支气管炎急性发作3肺栓塞4肺癌。【 治疗原则 】1一般治疗：(1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。(2) 有低氧血症者应予吸氧。(3) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2抗生素使用：(1) 开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。(2) 轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3) 疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一

13、周左右，严重病例需长达三周。(4) 抗生素的经验选用：1) 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。2) 院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。【 疗效标准 】1体温正常。2白细胞恢复正常。【 出院标准 】已达疗效标准。胸腔穿刺术【 适应证 】1诊断性穿刺：（1） 鉴别胸腔积液为渗出性或漏出性。（2） 明确病因诊断或寻找诊断参考。2. 治疗性穿刺：（1） 抽液或抽气，解除压迫。（2） 抽脓引流。（3） 胸腔内注药。【 抽液法 】1.患者取坐位面向椅背

14、，两前臂置于椅背上缘，头伏于前臂上，不能起床者可取仰卧或半卧位。2.穿刺点为叩诊实音处，一般肩胛下角线第79肋间，腋中线67 肋间，或先X线或B超定位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒孔巾。4.用 2%利多卡因在穿刺点自皮肤至胸膜壁层局麻。5.选适当穿刺针在麻醉处肋上缘缓缓刺入，穿过壁层胸膜后， 即将50ML注射器连接皮管，由助手去除止血钳，术者用注射器抽取积液，吸满后，用止血钳再次夹闭胶管，尔后取下注射器排出液体，如此反复进行，计量或送检。6.抽液毕拔出针头，覆盖无菌纱布，胶布固定嘱静卧。【 抽气法 】1.患者半卧位；2.取穿刺点为患侧锁骨中线第二肋间或肋前线45肋间；3.局部消毒及麻

15、醉（同前）；4.抽气：（1） 注射器直接抽气；（2） 气胸监测压抽气。【 注意事项 】1.术前做好解释、说明，消除患者顾虑，精神紧张者， 可手术前给安定。2.操作中密切观察病人反应，如有胸膜过敏反应，立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或进行其它对症处理。3.首次抽液、抽气量不超过600ml，以后每次不超过1000ml，且抽液不可过快。4.严格无菌操作。胸腔插管引流【 适应证 】1.气胸或血胸经穿刺抽吸无效者。2.急性脓胸需持续排脓者。3.脓胸并支气管胸膜漏者。4.胸内手术者。【 操作步骤 】1.选择插管部位：气胸取患侧锁骨中线第二肋间隙； 胸腔积液采用腋中线或腋后线第58肋间隙，或根据胸X线片、B超选择插管部位。2.局麻：2利多卡因浸润麻醉插管处皮肤和肋间隙直达胸