高危人群的管理

1、 高危人群的管理高危人群的管理四川省疾病预防控制中心慢病所主要内容主要内容相关危险因素流行现状相关危险因素流行现状1高危人群管理高危人群管理2个体重点危险因素干预个体重点危险因素干预3四川省疾病预防控制中心慢病所第一部分第一部分相关危险因素流行现状相关危险因素流行现状四川省疾病预防控制中心慢病所吸烟和二手烟暴露吸烟和二手烟暴露不健康膳食不健康膳食缺乏身体活动缺乏身体活动慢性病的主要慢性病的主要危险因素危险因素四川省疾病预防控制中心慢病所u中国是烟草生中国是烟草生产和消费第一产和消费第一大国；大国；u现有吸烟人数现有吸烟人数3.5亿，全世界亿，全世界烟民的烟民的1/3在中在中国；国；u被动吸烟人

2、数被动吸烟人数5.4亿。亿。烟草流行居高不下烟草流行居高不下四川省疾病预防控制中心慢病所13-18岁青少年尝试吸烟者不下岁青少年尝试吸烟者不下4000万，现在吸烟者约万，现在吸烟者约1500万万烟草流行居高不下烟草流行居高不下四川省疾病预防控制中心慢病所膳食结构失衡膳食结构失衡u多年偏好高盐饮食：多年偏好高盐饮食：人均每日食盐摄入量12克，是推荐量的2倍；u脂肪摄入过多：脂肪摄入过多：1982-2002年，动物性食物摄入翻了1倍；u谷类食物减少：谷类食物减少：1982-2002年，谷类摄入量下降了20%；u蔬菜水果不足：蔬菜水果不足：与1992年相比，水果摄入变化不大，蔬菜摄入还略有下降，人均

3、摄入水平还达不到推荐量。四川省疾病预防控制中心慢病所膳食结构失衡膳食结构失衡四川省疾病预防控制中心慢病所身体活动严重不足身体活动严重不足四川省疾病预防控制中心慢病所u工作中的体力劳动强度明显下降；工作中的体力劳动强度明显下降；u只有只有28%的城乡居民经常参加体育锻炼；的城乡居民经常参加体育锻炼；u社会经济的发展使生活更便捷，以车代步，社会经济的发展使生活更便捷，以车代步，运动越来越少；运动越来越少；u静坐生活方式越来越多。静坐生活方式越来越多。身体活动严重不足身体活动严重不足四川省疾病预防控制中心慢病所烟草流行居烟草流行居高不下高不下膳食结膳食结构失衡构失衡身体活动严身体活动严重不足重不足

4、u超重和肥胖人数近超重和肥胖人数近3亿；亿；u血脂异常人数血脂异常人数1.6亿；亿；u空腹血糖受损人数空腹血糖受损人数2300万。万。体重增加体重增加血压升高血压升高血糖升高血糖升高血脂升高血脂升高体重增加，生化指标升高体重增加，生化指标升高四川省疾病预防控制中心慢病所第二部分第二部分高危人群管理高危人群管理四川省疾病预防控制中心慢病所概念概念 高危人群管理是高危人群管理是针对针对个体与群体的、与高血压个体与群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及糖尿病有关的危险行为及其影响因素，其影响因素，采取采取一系列一系列促使高危对象改变、减少促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低和避免危险行为，保

5、持低危或健康行为的措施和行危或健康行为的措施和行动。管理的动。管理的目的目的是干预，是干预，采取的采取的措施措施以行为干预和以行为干预和指导为主，需要持续不断指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。地采用多种方法进行。桥梁人群桥梁人群 患者患者普通人群普通人群高危人群高危人群四川省疾病预防控制中心慢病所目的目的u增强健康信念和高危行为意识，提高行为增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率；知识知晓率；u掌握行为改变技能，促进高危人群改变危掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为；险行为，采取或保持健康行为；u降低或预防高危人群患病的危险。降低或预防高危人群患病的危

6、险。四川省疾病预防控制中心慢病所在悬崖边上搭建坚在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在固的护栏，远比在悬崖下准备救护车悬崖下准备救护车重要：重要： 预防为主，预防为主， 防患未然。防患未然。四川省疾病预防控制中心慢病所遵循的原则遵循的原则以高危人群为以高危人群为中心的原则中心的原则高危人群参与高危人群参与的原则的原则行为科学理论行为科学理论指导原则指导原则性别平等原则性别平等原则可持续性原则可持续性原则社区参与社区参与的原则的原则四川省疾病预防控制中心慢病所工作流程工作流程推广和应用推广和应用督导和评估督导和评估确定目标人群确定目标人群需求评估需求评估制定干预计划制定干预计划实施干预实施干预干预前准

7、备干预前准备四川省疾病预防控制中心慢病所确定目标人群确定目标人群满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：u超重或中心型肥胖：超重或中心型肥胖：BMI24kg/m2和腰围男性90cm，女性85cm；u正常高值血压：正常高值血压：SBP：130139mmHg或DBP：8089mmHg；u血脂异常：血脂异常：TC边缘升高5.18或TG升高2.26mmol/L；u空腹血糖受损：空腹血糖受损：6.1mmol/LFBG 7.0mmol/L。l 什么是高危人群？什么是高危人群？四川省疾病预防控制中心慢病所l怎样找到高危人群怎样找到高危人群机会性机会性筛查筛查知情者

8、知情者和关键和关键人物人物重点人重点人群筛查群筛查健康体检健康体检确定目标人群确定目标人群四川省疾病预防控制中心慢病所准备准备接近接近认可认可熟悉熟悉支持支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常密切与目标人群关系非常密切（父母、亲人、朋友、熟人、（父母、亲人、朋友、熟人、医生医生)与目标人群有一定联系，可能与目标人群有一定联系，可能支持工作（居委会、社区、辖支持工作（居委会、社区、辖区民警、社区医生、企业主）区民警、社区医生、企业主）对目标人群有一定了解，可能对目标人群有一定了解，可能成为合作伙伴（民政、公安、成为

9、合作伙伴（民政、公安、街道、诊所街道、诊所)确定目标人群确定目标人群l怎样找到高危人群怎样找到高危人群四川省疾病预防控制中心慢病所需求评估需求评估目的目的作用作用方法方法内容内容了解人群的了解人群的知识和态度知识和态度确定高危行确定高危行为特点为特点明确高危行明确高危行为发生的原因为发生的原因有助于干预有助于干预设计设计有助于政策有助于政策开发开发观察法观察法访谈关键人物访谈关键人物个人深入访谈个人深入访谈焦点小组讨论焦点小组讨论监测调查监测调查饮食情况饮食情况体力活动体力活动体重控制情体重控制情况况吸烟情况吸烟情况精神因素精神因素四川省疾病预防控制中心慢病所制定干预计划制定干预计划要充分考虑

10、目标人群的需求，注意计划的有效性、可行性、要充分考虑目标人群的需求，注意计划的有效性、可行性、可接受性及符合成本效益。可接受性及符合成本效益。实施机构实施机构组织能力组织能力评估评估制定干预制定干预目标和指目标和指标标制定干预制定干预策略策略安排干预安排干预活动日程活动日程制定督导制定督导评估方案评估方案干预预算干预预算四川省疾病预防控制中心慢病所干预前准备干预前准备l人员的准备人员的准备u条件：条件：有责任心和吃苦精神；较好的人际交流技巧；掌握丰富的知识；心理承受能力较好，能经受住挫折；足够到现场工作的时间和精力等。u自我准备：自我准备：接受培训，理解知识；端正态度；角色扮演和体验。四川省疾

11、病预防控制中心慢病所干预前准备干预前准备l营造环境营造环境u目的：目的：争取领导和政府支持；获得相关部门帮助；获得舆论理解和支持；获得高危人群配合等。u方法和策略：方法和策略：争取政府领导支持；政策开发和倡导；争取多部门支持和合作；营造社区支持环境（社区倡导、社区宣传、社区动员）四川省疾病预防控制中心慢病所干预的分类干预的分类个体水平干预个体水平干预多个社区干预多个社区干预活动活动大众传媒大众传媒实施干预实施干预培训培训同伴教育同伴教育一对一促进一对一促进小组讨论等小组讨论等社区动员社区动员社区倡导、宣传社区倡导、宣传建立社区干预网建立社区干预网络和组织结构等络和组织结构等社区水平干预社区水平

12、干预地区水平干预地区水平干预l 干预的分类干预的分类四川省疾病预防控制中心慢病所相关知识相关知识高危行为高危行为行为改变技能行为改变技能自我保护行为能力自我保护行为能力实施干预实施干预l 干预的内容干预的内容危险因素危险因素防治知识防治知识疾病症状疾病症状预防措施等预防措施等戒烟限酒戒烟限酒控制体重控制体重合理膳食合理膳食适量运动适量运动低盐饮食低盐饮食缓解精神压力缓解精神压力心理咨询心理咨询控烟技巧控烟技巧锻炼技能锻炼技能如何减肥等如何减肥等定期个体危险状态定期个体危险状态评估和咨询评估和咨询定期测血压、血糖、定期测血压、血糖、血脂血脂定期体检等定期体检等四川省疾病预防控制中心慢病所行为改变

13、技能行为改变技能实施干预实施干预l 干预的内容干预的内容个体危险状况评估个体危险状况评估u概念：概念：个体危险状况评估是指人们经过咨询和评估后能够使他们充分了解自己的危险因素水平及发生疾病后果的可能性，促使他们对自己的行为改变及进一步的检测做出明智的选择的过程。四川省疾病预防控制中心慢病所行为改变技能行为改变技能实施干预实施干预l 干预的内容干预的内容个体危险状况评估个体危险状况评估u目的：目的：评估和咨询的目的是预防高血压糖尿病的发生，为那些打算进行评估的人提供心理情感上的支持，帮助他们做出是否进行行为改变的决定，以及在评估后提供支持和促使其做出决定。四川省疾病预防控制中心慢病所行为改变技能

14、行为改变技能实施干预实施干预l 干预的内容干预的内容个体危险状况评估个体危险状况评估u内容：内容：提供有关信息，说明评估的意义强调保密和知情同意评估前咨询：解释什么是个体危险状况评估，纠正关于疾病和高危行为的错误想法和信息，与他们讨论个人的危险因素，包括增加危险性的行为和预防方法。评估：利用量表和评估工具对危险因素评分评估后咨询：帮助高危人群理解评估结果，当危险程度高时，要清晰明了地告诉高危人群，同时给予情感支持，以及讨论如何应对。四川省疾病预防控制中心慢病所实施干预实施干预u培训培训l 干预的主要方法干预的主要方法由受过培训的专家/专业人员/医护人员对高危人群在一段时间内提供多次的培训。干预

15、人员要创造一种宽松、自由的氛围，让干预对象自由讨论问题，并能从干预人员和同伴处获得帮助。可以让高危人群进行讲演、小组讨论和角色扮演，加深对培训内容的认识。技能的掌握有助于行为的改变，可采用讲课、示教和练习相结合的方法进行培训。四川省疾病预防控制中心慢病所实施干预实施干预u小组讨论小组讨论l 干预的主要方法干预的主要方法以焦点问题为中心的小组讨论：以焦点问题为中心的小组讨论：由受过培训的人员主持，从高危人群中选出10个左右代表组成小组，然后选好教育主题，并围绕主题准备几个问题，组织他们讨论，以便了解他们对主题的认识和想法。议题可以是一般健康知识、慢病知识、危险因素、高危行为，可以反复循环进行。现

16、场小组讨论：现场小组讨论：在心血管或社区医疗门诊组织讨论，邀请高血压病人、糖尿病病人等参加，人数1025名左右。四川省疾病预防控制中心慢病所实施干预实施干预u强化教育干预强化教育干预l 干预的主要方法干预的主要方法通过多种方式的干预活动，促进高危人群认识到自己有能力采取和维持健康生活方式，避免高危行为的复发和保持健康行为。要对个人的易感性、个人行为状况及危险行为复发的原因进行分析，然后采用小组讨论，进行降低危险的技巧练习。另外有家庭作业、行为改变练习、角色扮演、家庭反馈、同伴和家人监督等。四川省疾病预防控制中心慢病所实施干预实施干预u社区综合干预社区综合干预l 干预的主要方法干预的主要方法媒介

17、宣传：媒介宣传：设立专栏、经常发放宣传折页、小册子、张贴画、传单。外展宣传：外展宣传：由志愿者讲述典型故事、集体宣传。社区动员：社区动员：动员社区建立干预网络、增加相关设施和资源、出台鼓励政策。四川省疾病预防控制中心慢病所实施干预实施干预u一对一强化促进和咨询一对一强化促进和咨询l 干预的主要方法干预的主要方法通过医疗机构：通过医疗机构：由医护人员在医院门诊或巡诊时进行一对一咨询干预。通过社区卫生服务机构：通过社区卫生服务机构：社区卫生服务人员定期上门家访时一对一促进媒介宣传。四川省疾病预防控制中心慢病所督导和评估督导和评估 在实施过程中注意督导和评估。可用在实施过程中注意督导和评估。可用重复

18、的定性定量调查了解目标人群的行为重复的定性定量调查了解目标人群的行为改变，评估干预效果。改变，评估干预效果。四川省疾病预防控制中心慢病所u领导重视、组织落实领导重视、组织落实u资源充足，技术支持资源充足，技术支持u人群参与，体系健全人群参与，体系健全督导和评估督导和评估l 影响干预成功的因素影响干预成功的因素四川省疾病预防控制中心慢病所第三部分第三部分个体重点危险因素干预个体重点危险因素干预四川省疾病预防控制中心慢病所戒烟指导戒烟指导询问：了解对象烟草使用情况询问：了解对象烟草使用情况评估：明确吸烟者的意愿评估：明确吸烟者的意愿不愿意戒烟者不愿意戒烟者 帮助戒烟帮助戒烟增强戒烟动机增强戒烟动机5R 随随 访访防止复吸：对复吸者重新评估防止复吸：对复吸者重新评估 愿意戒烟者愿意戒烟者RelevanceRiskRewardsRoadblockRepetition确定戒烟日期确定戒烟日期创造戒烟环境创造戒烟环境丢弃相关器具丢弃相关器具警示和监督警示和监