北大基础医学病理生理学PPT课件 高血压

1、高血压的标准为：高血压的标准为：收缩压收缩压140mmHg140mmHg（18.7kPa18.7kPa）和（或）和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHg（12.0kPa12.0kPa）血压的高低取决于两个变量：血压的高低取决于两个变量：心输出量心输出量（cardiac outputcardiac output）总外周阻力总外周阻力（total peripheral total peripheral resistanceresistance） 第一节第一节 高血压的分类高血压的分类一、按血压水平分类一、按血压水平分类 根据血压水平可将高血压分根据血压水平可将高血压分为轻度、中度、重度高血压。

2、为轻度、中度、重度高血压。类别类别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（mmHgmmHg）轻度轻度 140159 9099140159 9099中度中度 160179 100109 160179 100109 重度重度 180209 110119180209 110119 二、按病因分类二、按病因分类原发性高血压原发性高血压（essential hypertensionessential hypertension）继发性高血压继发性高血压（secondary hypertensionsecondary hypertension） 原发性高血压原发性高血压 是指病因尚不明确而以血

3、压升高是指病因尚不明确而以血压升高为主要表现的一种独立疾病，又称高为主要表现的一种独立疾病，又称高血压病。血压病。 继发性高血压继发性高血压 有某些明确的疾病，血压升高有某些明确的疾病，血压升高只是已知疾病的一个症状，又称症只是已知疾病的一个症状，又称症状性高血压。状性高血压。三、按发展速度分类三、按发展速度分类缓进型高血压缓进型高血压（unmentionable hypertension）急进型高血压急进型高血压（fulminating hypertension）四、按靶器官损害程度分类四、按靶器官损害程度分类 靶器官损害与血压水平有关，靶器官损害与血压水平有关，但靶器官损害程度与血压水平并

4、不但靶器官损害程度与血压水平并不总是平行的。总是平行的。按按WHOWHO分期标准：分期标准：期期 靶器官无器质性损害。靶器官无器质性损害。 期期 至少符合下列至少符合下列3 3项中的项中的1 1项：项：左心室肥厚征象；左心室肥厚征象；视网膜动脉普遍或局限性狭窄；视网膜动脉普遍或局限性狭窄；蛋白尿或血肌酐浓度轻度升高。蛋白尿或血肌酐浓度轻度升高。期期 至少符合下列至少符合下列4 4项中的项中的1 1项：项： 左心衰竭左心衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 颅内出血颅内出血 视网膜出血视网膜出血第二节第二节 原发性高血压原发性高血压一、原发性高血压的原因一、原发性高血压的原因（一）遗传因素（一）遗传因素

5、双亲血压正常者，其子女双亲血压正常者，其子女患高血压的概率为患高血压的概率为3%3%，双亲均，双亲均为高血压者，其概率为为高血压者，其概率为45%45%。 （二）环境因素（二）环境因素 应激应激 肥胖肥胖 高盐饮食高盐饮食 过量饮酒过量饮酒 二、原发性高血压的发病机制二、原发性高血压的发病机制（一）肾脏排钠能力降低（一）肾脏排钠能力降低 将高血压个体的肾脏移植给血压正将高血压个体的肾脏移植给血压正常的个体，可使后者发生高血压。常的个体，可使后者发生高血压。 30%40%30%40%的个体对盐负荷的个体对盐负荷的增压反应显著高于其他个体，的增压反应显著高于其他个体，称为称为血压的盐敏感性血压的盐

6、敏感性。 盐敏感性原发性高血压的盐敏感性原发性高血压的基本发病环节是肾脏排钠的遗基本发病环节是肾脏排钠的遗传性缺陷。传性缺陷。 盐敏感大鼠（盐敏感大鼠（DSDS）肾脏每分）肾脏每分钟排钠量仅为盐阻抗大鼠（钟排钠量仅为盐阻抗大鼠（DRDR）的一半。的一半。Na+Na+K+Na+肾小管肾小管上皮细胞上皮细胞肾脏潴钠的机制肾脏潴钠的机制米兰高血压大鼠米兰高血压大鼠（Milian Hypertension strainMilian Hypertension strain，MHSMHS）细胞膜功能缺陷引起肾功能异常细胞膜功能缺陷引起肾功能异常米兰正常血压大鼠米兰正常血压大鼠（Milan normoten

7、sion strainMilan normotension strain，MNSMNS） 与与MNSMNS大鼠相比，大鼠相比，MHSMHS大鼠肾大鼠肾脏的脏的NaNa+ +，K K+ +-ATP-ATP酶的活性和表达酶的活性和表达增强。增强。 AdducinAdducin是一种细胞膜骨架蛋是一种细胞膜骨架蛋白，由白，由和和两个亚基组成，多分两个亚基组成，多分布于细胞间的结合处。布于细胞间的结合处。 亚单位亚单位316316位酪氨酸（位酪氨酸（Y Y）被苯）被苯丙氨酸（丙氨酸（F F）置换，）置换，亚单位亚单位529529位精位精氨酸（氨酸（R R）被谷氨酸（）被谷氨酸（QQ）置换。）置换。 、

8、亚单位基因发生的突变导亚单位基因发生的突变导致细胞膜骨架的改变，可促使致细胞膜骨架的改变，可促使NaNa+ +，K K+ +-ATP-ATP酶易于镶嵌在细胞膜上。酶易于镶嵌在细胞膜上。 将突变的将突变的adducinadducin基因转染到肾小管基因转染到肾小管上皮细胞，可显著增加其上皮细胞，可显著增加其NaNa+ +，K K+ +-ATP-ATP酶活性。酶活性。 研究提示人类的研究提示人类的-adducin-adducin基因基因与原发性高血压相关。与原发性高血压相关。 亚单位第亚单位第460460位的甘氨酸（位的甘氨酸（G G）被色氨酸（被色氨酸（T T）取代的突变型与原发）取代的突变型与

9、原发性高血压显著相关。性高血压显著相关。 高盐饮食时盐敏感的高血高盐饮食时盐敏感的高血压病患者钠排泄比盐不敏感者压病患者钠排泄比盐不敏感者少，但血浆钠浓度却与盐不敏少，但血浆钠浓度却与盐不敏感者无显著差别。感者无显著差别。细胞内钠含量增高的机制：细胞内钠含量增高的机制：钠泵（钠泵（NaNa+ +，K K+ +-ATP-ATP酶）抑制因子酶）抑制因子内源性洋地黄样物质内源性洋地黄样物质（endogenous digitalis like substanceendogenous digitalis like substance，EDLSEDLS）内源性哇巴因内源性哇巴因（ endogenous o

10、uabainendogenous ouabain，EOEO）Na+Na+K+Na+肾小管肾小管上皮细胞上皮细胞2K+3Na+肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素转换酶（ACE）血管紧张素血管紧张素（二）肾素（二）肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）1. RAS1. RAS的组成的组成AT受体受体AT 1AT 2AT 1aAT 1b（心、肝、脑（心、肝、脑肾、肾上腺）肾、肾上腺）（肾上腺及垂体）（肾上腺及垂体）（胚胎组织）（胚胎组织）ATAT1 1受体与高血压受体与高血压血管收缩血管收缩血管平滑肌增生血管平滑肌增生心肌收缩性加强心肌收缩性加强肾小管重

11、吸收钠增多肾小管重吸收钠增多ATAT2 2受体与高血压受体与高血压介导血管扩张，与介导血管扩张，与NONO有关有关抑制抑制ACEACE活性活性 缺失缺失ATAT2 2受体基因的小鼠肾尿受体基因的小鼠肾尿钠排泄减少钠排泄减少 2. 2. 循环循环RASRAS与高血压与高血压 （1 1）ATAT作用作用 血管收缩血管收缩 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 水盐代谢作用（钠潴留）水盐代谢作用（钠潴留）（2 2）循环）循环RASRAS与高血压与高血压 RASRAS在原发性高血压中表现为三在原发性高血压中表现为三种类型，即高肾素（种类型，即高肾素（20%20%）、正常）、正常肾素（肾素（50%50%）和低肾

12、素（）和低肾素（30%30%）。）。3. 3. 组织组织RASRAS与高血压与高血压 （1 1）血管壁）血管壁RASRAS 用肾素底物灌流大鼠离体动脉时，产用肾素底物灌流大鼠离体动脉时，产生血管收缩，给予生血管收缩，给予ACEACE抑制剂或抑制剂或ATAT拮抗拮抗剂，则不出现血管收缩现象。剂，则不出现血管收缩现象。 （2 2）心脏）心脏RASRAS 离体心脏灌流实验中，加入离体心脏灌流实验中，加入ATAT后可产生后可产生ATAT，灌流液中加入，灌流液中加入ACEACE抑制剂可抑制抑制剂可抑制ATAT的产生。的产生。心脏局部心脏局部RASRAS的作用：的作用：收缩冠状动脉收缩冠状动脉增加心肌收缩

13、力增加心肌收缩力刺激心肌细胞生长刺激心肌细胞生长4. 4. 循环循环RASRAS与组织与组织RASRAS的关系的关系 双肾切除双肾切除2424小时后，血浆肾素活小时后，血浆肾素活性消失，但血浆中仍可测到性消失，但血浆中仍可测到ATAT，说，说明明ATAT在局部组织中产生并可释放入在局部组织中产生并可释放入血循环。血循环。 在高血压发病中，高肾素型高血在高血压发病中，高肾素型高血压显然与循环压显然与循环RASRAS的活性有关，而组的活性有关，而组织织RASRAS在正常肾素和低肾素高血压中在正常肾素和低肾素高血压中起重要作用。起重要作用。5. RAS5. RAS与高血压相关的基因与高血压相关的基因

14、（1 1）血管紧张素原基因）血管紧张素原基因（angiotensinogenangiotensinogen，AGTAGT） AGTAGT与高血压的关系：与高血压的关系：血浆血浆AGTAGT水平与舒张压相关；水平与舒张压相关；体内注射体内注射AGTAGT发生血压升高；发生血压升高； 人类的人类的AGTAGT有有1515种遗传变异，种遗传变异，其中其中T174MT174M和和M235TM235T点突变，在点突变，在高血压组较正常组有较高的频率。高血压组较正常组有较高的频率。T174MT174M：第第2 2外显子外显子174174位苏氨酸（位苏氨酸（T T）置换为蛋氨酸（）置换为蛋氨酸（MM）M23

15、5TM235T：第第2 2外显子外显子235235位蛋氨酸（位蛋氨酸（MM）置换为苏氨酸（）置换为苏氨酸（T T）（2 2）血管紧张素转换酶基因）血管紧张素转换酶基因（angiotensin converting enzymeangiotensin converting enzyme，ACEACE） 人类人类ACEACE基因定位于基因定位于1717号染色体，包号染色体，包含含2626个外显子和个外显子和2525个内含子。个内含子。 在在1616内含子由于存在或丢失一个内含子由于存在或丢失一个287bp287bp的的DNADNA片段而有插入（片段而有插入（insertioninsertion，I

16、 I）、缺）、缺失（失（deletiondeletion，D D）的多态性，形成）的多态性，形成II II、IDID和和DD3DD3种基因型。种基因型。 ACEACE基因型不同，循环中基因型不同，循环中ACEACE水平及活性有差异，血浆水平及活性有差异，血浆ACEACE活性活性与基因型关系为与基因型关系为DDDDIDIDII II。（3 3）血管紧张素）血管紧张素11型受体基因型受体基因（angiotensin type 1receptorangiotensin type 1receptor，AT1RAT1R） 人类人类AT1RAT1R基因定位于基因定位于3 3号染色体，长号染色体，长度为度为

17、5kb5kb，至少含，至少含5 5个外显子个外显子。 人类人类AT1RAT1R基因有基因有5 5种多态性：种多态性：T573CT573C、A1062CA1062C、A1166CA1166C、G1517TG1517T、A1878GA1878G，仅有仅有A1166CA1166C点突变与高血压有关。点突变与高血压有关。血管内皮细胞血管内皮细胞血管舒张因子血管舒张因子血管收缩因子血管收缩因子（三）血管内皮功能紊乱与高血压（三）血管内皮功能紊乱与高血压（NO，PGI2）（ET，AT）1. 1. 内皮素与高血压内皮素与高血压 内皮素（内皮素（endothelinsendothelins，ETET）由）由2

18、121个个氨基酸组成。根据氨基酸顺序差异，内氨基酸组成。根据氨基酸顺序差异，内皮素可分为皮素可分为ET-1ET-1、ET-2ET-2和和ET-3ET-3。ETET受体可分为受体可分为ETETA A、ETETB B和和ETETC C三种亚型。三种亚型。ETA+ET1分布于血管平滑肌，参与血管的收缩。分布于血管平滑肌，参与血管的收缩。ETET的作用机制：的作用机制：收缩血管收缩血管促进血管壁平滑肌细胞增殖促进血管壁平滑肌细胞增殖促使心肌肥大促使心肌肥大加强肾上腺素等物质的缩血管作用加强肾上腺素等物质的缩血管作用 在实验性高血压动物和原发在实验性高血压动物和原发性高血压患者，血浆性高血压患者，血浆E

19、T-1ET-1水平明水平明显升高，而且显升高，而且ET-1ET-1升高程度与高升高程度与高血压呈正相关。血压呈正相关。2.2.一氧化氮（一氧化氮（NONO）与高血压）与高血压 NONO有强大的松弛血管平滑有强大的松弛血管平滑肌作用，许多内源性舒血管物肌作用，许多内源性舒血管物质均系质均系NONO所介导。所介导。 乙酰胆碱乙酰胆碱（舒张）（舒张） 乙酰胆碱乙酰胆碱（无舒张）（无舒张） 原发性高血压患者动脉对原发性高血压患者动脉对乙酰胆碱的反应减弱，表明内乙酰胆碱的反应减弱，表明内皮细胞合成或释放皮细胞合成或释放NONO不足。不足。 血管重构（血管重构（vascular remodelingvas

20、cular remodeling）即血管平滑肌细胞通过重新排列，使细即血管平滑肌细胞通过重新排列，使细胞层次增加而没有细胞生长，因而管壁胞层次增加而没有细胞生长，因而管壁的截面积保持不变的过程。的截面积保持不变的过程。（四）血管重构与高血压血管重构与高血压 主要发生于动脉壁中层，主要发生于动脉壁中层，血管平滑肌细胞（血管平滑肌细胞（VSMCVSMC）总体积增加是血管重构的重总体积增加是血管重构的重要内容。要内容。 大动脉对血压比较敏感，大动脉对血压比较敏感，重构以重构以SMCSMC肥大为主；小动肥大为主；小动脉则对神经体液因素比较敏脉则对神经体液因素比较敏感，重构以感，重构以SMCSMC增生为

21、主。增生为主。 血管壁细胞外基质成分的血管壁细胞外基质成分的变化也是血管重构的重要内变化也是血管重构的重要内容，表现为胶原纤维和蛋白容，表现为胶原纤维和蛋白多糖增多。多糖增多。血管重构的发生机制？血管重构的发生机制？（五）胰岛素抵抗（五）胰岛素抵抗 原发性高血压病患者多有高原发性高血压病患者多有高胰岛素血症，而且血压升高程度胰岛素血症，而且血压升高程度与胰岛素水平密切相关。与胰岛素水平密切相关。 胰岛素抵抗胰岛素抵抗（Insulin resistanceInsulin resistance，IRIR）是指组织细胞对胰岛素的敏感性降低，刺是指组织细胞对胰岛素的敏感性降低，刺激机体产生大量的胰岛素

22、，引起继发性高激机体产生大量的胰岛素，引起继发性高胰岛素血症。胰岛素血症。 高血压双亲的子女其血压尚处高血压双亲的子女其血压尚处于正常时，已经出现对胰岛素敏感于正常时，已经出现对胰岛素敏感性的下降。性的下降。 在继发性高血压中未发现胰在继发性高血压中未发现胰岛素抵抗的存在，提示胰岛素抵岛素抵抗的存在，提示胰岛素抵抗不是血压升高的继发性改变抗不是血压升高的继发性改变。胰岛素抵抗发生的可能机制？胰岛素抵抗发生的可能机制？高胰岛素血症引起高血压的机制高胰岛素血症引起高血压的机制1. 1. 增加交感神经系统活性增加交感神经系统活性 长期的高胰岛素血症可增加交感神长期的高胰岛素血症可增加交感神经系统活性

23、，促使儿茶酚胺释放。经系统活性，促使儿茶酚胺释放。2. 2. 增加肾脏对钠的重吸收增加肾脏对钠的重吸收 高胰岛素血症直接刺激肾小高胰岛素血症直接刺激肾小管管NaNa+ +，K K+ +-ATP-ATP酶活性，加强钠酶活性，加强钠的重吸收。的重吸收。3. 3. 影响细胞膜的阳离子转运影响细胞膜的阳离子转运 高胰岛素血症可降低血管平滑高胰岛素血症可降低血管平滑肌细胞的的钙泵活性，导致细胞内肌细胞的的钙泵活性，导致细胞内钙离子浓度增加。钙离子浓度增加。4. 4. 刺激血管平滑肌细胞增殖刺激血管平滑肌细胞增殖 胰岛素是强效的生长因子，可直胰岛素是强效的生长因子，可直接及间接刺激血管平滑肌细胞增殖。接及

24、间接刺激血管平滑肌细胞增殖。第三节第三节 继发性高血压继发性高血压 一、继发性高血压的原因一、继发性高血压的原因（一）肾脏疾病（一）肾脏疾病急性与慢性肾小球肾炎、慢性急性与慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病性肾病肾盂肾炎、糖尿病性肾病 （二）内分泌障碍性疾病（二）内分泌障碍性疾病嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症多症、皮质醇增多症 （三）心血管疾病（三）心血管疾病动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全、主动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄和动脉导管未闭动脉狭窄和动脉导管未闭 （四）神经源性疾病（四）神经源性疾病脑肿瘤、脑炎、延髓型脊髓灰质炎脑肿瘤、脑炎、延髓型脊髓

25、灰质炎 二、常见继发性高血压的发病机制二、常见继发性高血压的发病机制（一）肾性高血压（一）肾性高血压肾实质病变肾实质病变 肾血管病变肾血管病变 （renal hypertensionrenal hypertension）发生机制发生机制容量依赖型高血压容量依赖型高血压 肾素依赖型高血压肾素依赖型高血压 容量依赖型高血压与钠水潴留有关容量依赖型高血压与钠水潴留有关 ：肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激活醛固酮系统激活 肾素依赖型高血压是由于肾血肾素依赖型高血压是由于肾血管病变导致肾缺血，肾素管病变导致肾缺血，肾素- -血管紧张血管紧张素系统激活

26、的结果。素系统激活的结果。 （二）嗜铬细胞瘤（二）嗜铬细胞瘤（pheochromocytomapheochromocytoma） 肾上腺髓质细胞和交感神经节细胞肾上腺髓质细胞和交感神经节细胞有许多富含儿茶酚胺并能被铬酸染成棕有许多富含儿茶酚胺并能被铬酸染成棕色的颗粒，这些细胞称为嗜铬细胞。色的颗粒，这些细胞称为嗜铬细胞。 肾上腺髓质（肾上腺髓质（85%85%） 周围交感神经节系统（周围交感神经节系统（15%15%） 由于肿瘤细胞分泌过量的去甲由于肿瘤细胞分泌过量的去甲肾上腺素和肾上腺素，引起以血压肾上腺素和肾上腺素，引起以血压阵发或持续性升高为主要表现的临阵发或持续性升高为主要表现的临床综合征

27、。床综合征。 病例分析病例分析 患者，男，患者，男，2525岁，因运动后剧岁，因运动后剧烈头痛、视物模糊伴恶心呕吐烈头痛、视物模糊伴恶心呕吐4 4小时小时入院就诊。测血压入院就诊。测血压190/105mmHg190/105mmHg，以高血压急诊收住入院。以高血压急诊收住入院。 24 24小时肾上腺素、去甲肾上腺素显小时肾上腺素、去甲肾上腺素显著升高。肾上腺著升高。肾上腺B B超及超及CTCT提示右肾上腺提示右肾上腺占位性病变。病情稳定转外科，手术切占位性病变。病情稳定转外科，手术切除右肾上腺约除右肾上腺约8cm8cm8cm8cm大小肿块，病大小肿块，病理报告示右肾上腺嗜铬细胞瘤。理报告示右肾上

28、腺嗜铬细胞瘤。（三）原发性醛固酮增多症（三）原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronismprimary hyperaldosteronism） 由肾上腺皮质肿瘤及肾上腺由肾上腺皮质肿瘤及肾上腺皮质增生所致醛固酮分泌增多。皮质增生所致醛固酮分泌增多。 本病多见于成年女性，本病多见于成年女性，长期血压升高伴顽固性低血长期血压升高伴顽固性低血钾是最主要的临床表现。钾是最主要的临床表现。 （四）皮质醇增多症（四）皮质醇增多症 （hypercortisolismhypercortisolism）服用大量糖皮质类固醇药物服用大量糖皮质类固醇药物 促肾上腺皮质激素分泌过量促肾上腺皮质激素分泌过量 肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质肿瘤 发生机制发生机制 ：钠水潴留钠水潴留 皮质醇可与肾脏的