第八版外科学上消化道大出血的外科处理

1、上消化道大出血的外上消化道大出血的外科处理科处理朱正纲上海交通大学附属瑞金医院Surgical Management of Massive Upper Gastrointestinal Bleeding基本概念 消化道大出血： 成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20% ； 末梢组织灌注差； 出现收缩压100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现 上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 上消化道主要范围第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出

2、血的外科处理 上消化道大出血的主要病因 胃十二指肠溃疡约占50% 门静脉高压症约占25% 出血性胃炎约占 5% 胃癌约占2%4% 胆道出血第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 全身性疾病 尿毒症 血液病：血友病 血管性疾病：过敏性紫癜 结缔组织病：系统性红斑狼疮 应激相关胃粘膜损伤第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 消化性溃疡门脉高压食管静脉曲张第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 出血性胃炎胃癌第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血与血象变化

3、 发热 氮质血症第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 伴发症状第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 重点关注 出血速度和量 出血是否停止？ 是否上消化道出血？第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 估计失血量 大便隐血 510ml/24h 黑便 50100ml/24h 呕血 胃内积血250300ml 中枢神经症状 500ml 低血容量休克 短期内出血1000ml第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 上消化道出血危险程度分级Class IClass IIClass IIIClass IV失血量失

4、血量 ml7507501500150020002000失血失血 %151530304040脉率脉率 bpm100100120140血压血压正常正常下降下降CNS症状症状轻度焦虑中度焦虑焦虑/ 意识模糊 意识模糊/ 嗜睡第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 提示重危的临床征象 心动过速 100bpm 收缩压 90mmHg 体位性低血压：体位变化时收缩压下降 15mmHg或脉率加快10 bpm 四肢厥冷 晕厥 进行性/活跃地呕血 枣红便第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 出血持续的判断 心率减缓后又复增快、血压下降 反复呕血或黑便增多、稀薄便

5、虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善 红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高 补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 再出血几率的判断第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 出血性状与部位症状症状上消化道上消化道下消化道下消化道呕呕 血血Hematemesis几乎肯定是罕见黑黑 便便Melena 很可能有可能便便 血血Hematochezia有可能很可能便中带血丝便中带血丝Blood-streak stool罕见几乎肯定是大便隐血大便隐血Occult blood sto

6、ol有可能有可能第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 诊断与鉴别诊断 出血情况 病史 体检 实验室检查第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 食管胃底出血 曲张静脉破裂出血 来势凶猛、一次出血量常达5001000ml 常引起休克 呕血为主，单纯便血少见 非手术治疗过程中可再度出血第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 胃十二指肠球部出血 溃疡、出血性胃炎、胃癌出血 一次出血量一般不超过500ml 并发休克较少 呕血为主，也可便血为主 积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出

7、血的外科处理 球部以下出血 胆道出血 出血量不多，约200300ml 很少引起休克 便血为主 周期性复发，间隔期12周第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 病史特点 消化性溃疡进食和服用制酸剂可缓解腹痛节律性上腹痛/夜间痛 门脉高压大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史 出血性胃炎服用损害胃粘膜药物严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克 胃癌进行性体重下降和厌食 胆道出血腹痛、发热、黄疸Chacot三联症第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 体检要点 一般情况出血量估计 鼻咽部检查出血是否源于上消化道 门脉高压特殊体征肝脾肿大肝掌 / 蜘蛛痣腹壁皮下静脉

8、曲张腹水 胃癌特殊体征上腹肿块远处转移 胆道感染特殊体征腹部压痛黄疸第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 蜘蛛痣第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 肝掌腹壁皮下静脉曲张Caput Medusae第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 实验室检查与影像学表现 血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能 胃镜 X线钡餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描检查 B超、CT检查第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 血液生化的变化 1小时后血小板计数升高 25小时白细胞计数增多 数小时后尿素氮升高氮质血症凝血功

9、能异常第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 胃 镜 兼具诊断/治疗双重作用 最可靠最有效 应在出血后2448小时内进行 反指征 血流动力学不稳定 严重心功能失代偿 急性心肌梗塞 脏器穿孔第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 不容易再出血溃疡底部黑斑10% 机会再出血溃疡内含血块22% 机会再出血溃疡底部血管可见43% 机会再出血溃疡活动性出血55% 机会再出血第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 门脉高压食管静脉曲张第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 门脉高压性胃病第第34章章 上消化道大

10、出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 胃 癌第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 X线钡餐检查 没有内镜检查条件 出血停止后3648小时内进行 气钡对比检查可发现较大病变第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 食道中段憩室出血食管下段静脉曲张第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 选择性动脉造影 胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 放射性核素扫描 静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度0.1ml/mi

11、n即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 B超 / CT 对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 临床处置原则 初期评估及处理 止血 鉴别诊断 治疗原发病第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 一般急救措施 体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁食第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 初期评估及处理 血流动力学监测 开放静脉通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鉴定、交叉配血 留置导尿第第34章章 上消化道大

12、出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 开放静脉通路 至少双路 其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压 短而粗的套管针 先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 鼻胃管的临床价值 鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃 鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下 抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管用法 证实

13、无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150200m1 牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100150m1第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 放置三腔二囊管后 应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察1224小时，如确已止血方可拔管第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管并发症、注意事项 防止窒息：胃囊

14、充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 止血措施 胃内出血冰肾上腺素盐水冲洗质子泵抑制剂H2受体阻滞剂 门脉高压出血三腔二囊管压迫生长抑素血管加压素 凝血功能异常新鲜冰冻血浆凝血因子 血小板减少单采血小板第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 内镜下止血 查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位 施行治疗

15、 直视下找到出血点 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 硬化剂注射及套扎模式图第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 止 血 夹第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 激光止血加热探针第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血处理原则 首选治疗性胃镜 如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂 两次胃镜止

16、血失败需考虑手术 其余手术指征 危及生命的活动性出血，复苏无效 伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症 消化性溃疡正规治疗无效第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血手术方式 不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查 首要目标止血，条件许可行治愈性手术 探查顺序胃十二指肠肝脾/胆道上端空肠 切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点 消化性溃疡和应激性胃炎 迷走神经切除术 胃切除 溃疡缝扎 胃肿瘤 胃切除 胆道出血 自限性，很少需要手术第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 迷走神经切断术第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大

17、出血的外科处理 胃大部切除术Billroth I式吻合术第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 静脉曲张性出血处理原则 药物治疗+三腔二囊管压迫 胃镜下套扎或硬化剂治疗 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 经颈静脉肝内门体分流术 有效率90% 1年内再出血率 1630% 6月内失功率 5060% 脑病发生率 2535% 30 天死亡率1416% 可作为移植等待期的临时治疗措施 Child A & B 手术（分流或断流） Child C 肝移植第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血

18、的外科处理 TIPS8-12mm第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 静脉曲张性出血手术方式 急诊: 断流术 脾切除 胃底食管血管离断 食管下段横断 Child A/B: 分流术或断流+分流术 非选择性分流 止血效果好 4050% 肝性脑病 选择性分流 保持门脉入肝血流 1015%肝性脑病 可产生腹水 Child C: 肝移植第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 门脉系统第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 断 流 术 将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血 解决门脉高压脾亢

19、、血小板减少导致出血问题 手术操作简单，适用于肝功能不良或急诊止血 入肝血流增加，肝性脑病机会低 胃粘膜淤血加重，不宜用于严重门脉高压性胃病 术后侧枝血管重建，复发再出血率较高第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 断流术第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 食管下段横断第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 分 流 术 将门脉系血流向体静脉系分流 降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险 术后再出血率较断流术低 手术操作复杂，对肝功能要求高 门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病 分流口径过小，容易堵塞第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 门体分流 门脉血