病案信息学(第二版)第五章住院病案管理

1、第五章第五章 住院病案管理住院病案管理 常州市第二人民医院 丁奉第一节第一节 住院病人的登记住院病人的登记 住院病案信息采集是信息加工、统计住院病案信息采集是信息加工、统计分析、提供利用的基础工作。是住院分析、提供利用的基础工作。是住院病案形成的初始环节。病案形成的初始环节。 住院病人的信息包括病人医疗信息、住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信个人自然属性和社会学属性的各类信息数据息数据第一节、住院病人的登记第一节、住院病人的登记一、住院处的功能一、住院处的功能住院处是医院的窗口部门，负责为住院住院处是医院的窗口部门，负责为住院病人办理入院和出院手续。病人办理入院和

2、出院手续。 入院时：入院时： 出院时：出院时： 住院处是医院第一个接触住院病人的窗住院处是医院第一个接触住院病人的窗口，也是收集患者信息的源头，确保实名口，也是收集患者信息的源头，确保实名制（准确收集身份证明资料）。制（准确收集身份证明资料）。二、住院病人的登记二、住院病人的登记 1.第一次到医院就诊的病人：登记、核对第一次到医院就诊的病人：登记、核对 2.无病案的病人：收集信息、派号、登记无病案的病人：收集信息、派号、登记 3.有病案的病人：核对有病案的病人：核对二、住院病人常用表格二、住院病人常用表格 住院病案形成过程中所用的表格主要有两住院病案形成过程中所用的表格主要有两类类 住院处（入

3、院登记处）等医疗辅助部门使用的住院处（入院登记处）等医疗辅助部门使用的各种信息登记表：住院证等各种信息登记表：住院证等 临床医疗部门填写的各种临床信息表单：病案临床医疗部门填写的各种临床信息表单：病案首页医疗部分的内容等首页医疗部分的内容等我们主要学习第一类表格我们主要学习第一类表格(一一)住院证住院证(住院通知单住院通知单) 1用途用途 住院证住院证(住院通知单住院通知单)是由门、急诊医师根据病是由门、急诊医师根据病情需要给门、急诊病人签发的一种表格式医学情需要给门、急诊病人签发的一种表格式医学文书。文书。 主要作用主要作用 (1)病人基本信息载体病人基本信息载体 (2)住院通知书住院通知书

4、 (3)简单告知和约定简单告知和约定2基本格式基本格式 三栏式三栏式 病人初诊信息栏病人初诊信息栏 病人社会信息栏病人社会信息栏 住院须知（部分医疗机构没有）住院须知（部分医疗机构没有） 第一栏是病人初诊信息栏，包括病案号、第一栏是病人初诊信息栏，包括病案号、病人姓名，性别、生日、住院科别、病室、初病人姓名，性别、生日、住院科别、病室、初步诊断、病情、可能住院天数、诊断医师签名步诊断、病情、可能住院天数、诊断医师签名等；等； 第二栏是病人社会信息栏，一般包括病人第二栏是病人社会信息栏，一般包括病人身份证号、婚否、籍贯、职业，病人家庭身份证号、婚否、籍贯、职业，病人家庭住址、邮编、电话、住址、邮

5、编、电话、E-mailE-mail，病人工作单，病人工作单位、联系人、联系电话，以及医疗费报销位、联系人、联系电话，以及医疗费报销方式等；方式等； 第三栏是住院须知第三栏是住院须知(部分医疗机构没有此栏部分医疗机构没有此栏)，包，包括收取住院预交金、办理人院手续流程、简单的括收取住院预交金、办理人院手续流程、简单的人院病人行为要求等。人院病人行为要求等。 (二二)住院病人登记表住院病人登记表 1用途用途 是收集住院病人基本信息的源头，在信息系统是收集住院病人基本信息的源头，在信息系统不完善、病案信息数字化管理尚未完全实现的不完善、病案信息数字化管理尚未完全实现的医疗机构，目前仍然在使用住院病人

6、登记表。医疗机构，目前仍然在使用住院病人登记表。 它是住院处向病房、病案统计科传递住院病人它是住院处向病房、病案统计科传递住院病人信息载体的工具。信息载体的工具。 不是住院病案的组成部分不是住院病案的组成部分 是传递住院病人信息的工具是传递住院病人信息的工具 基本格式基本格式一栏式，一份一联，一份二联，一份三联一栏式，一份一联，一份二联，一份三联 认真对待信息收集中的各种问题认真对待信息收集中的各种问题第二节第二节 住院病案首页住院病案首页 一、住院病案首页的用途、格式与填写一、住院病案首页的用途、格式与填写 住院病案首页位于一册病案之首，以确认本册记录的住院病案首页位于一册病案之首，以确认本

7、册记录的归属。归属。 （一）用途（一）用途 是本册病案信息的综合反映，浓缩了整个住院病案中是本册病案信息的综合反映，浓缩了整个住院病案中最重要的内容，是原始数据。最重要的内容，是原始数据。 这些数据为医院的管理和决策提供依据。这些数据为医院的管理和决策提供依据。 病案首页填写的规范和质量，直接影响着医疗服务监病案首页填写的规范和质量，直接影响着医疗服务监督的公平性和准确性。督的公平性和准确性。 医院评审和优质医院的评定、重点学科的建设、医疗医院评审和优质医院的评定、重点学科的建设、医疗纠纷处理、医疗保险费用的理赔也要与病案首页进行纠纷处理、医疗保险费用的理赔也要与病案首页进行核实。核实。住院病

8、案首页住院病案首页（二）（二）. 基本格式基本格式 2012年年1月月1日日卫医发（卫医发（2011）84号号下发全国使用下发全国使用 规定格式规定格式 符合符合统计法统计法、医改、医院管理、医改、医院管理、医疗付费和国际疾病分类医疗付费和国际疾病分类ICD-10的要的要求求（三）（三）.填写要求填写要求见见文件文件二、住院病人基本信息采集工作实二、住院病人基本信息采集工作实践践 （一）病人基本信息采集（一）病人基本信息采集 以住院登记方式以住院登记方式来完成来完成 （二）病人医疗信息采集（二）病人医疗信息采集 以临床病案书写方式以临床病案书写方式来完成。来完成。 1医疗信息医疗信息:病案首页

9、中病案首页中 2病人医疗信息采集：病人医疗信息采集：客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范 1病人初诊信息的采集阶段病人初诊信息的采集阶段 2入院病人入院病人基本信息基本信息的采集的采集阶段阶段 3住院病人住院病人医疗信息医疗信息的采集的采集阶段阶段 4住院病人各种信息住院病人各种信息的整理归档阶段的整理归档阶段住院病人信息采集操作流程住院病人信息采集操作流程1. 门、急诊对病人初诊信息的采集阶段门、急诊对病人初诊信息的采集阶段采集执行者采集执行者门、急诊医师门、急诊医师挂号员挂号员信息记录在信息记录在门诊病案门诊病案住院证（住院病人信息采集的起点）住院证（住院病

10、人信息采集的起点）2. 住院登记部门对入院病人基本信息的住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段采集阶段采集执行者采集执行者住院处的登记人员住院处的登记人员问答方式问答方式信息记录在信息记录在住院登记表住院登记表HIS系统中系统中注意信息采集过程中遇到的困难3. 临床医疗部门对住院病人医临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段疗信息的采集阶段最重要的环节最重要的环节 采集执行者采集执行者病房主管医师病房主管医师护士护士医技人员医技人员 信息内容信息内容病人所有医疗信息病人所有医疗信息 病程记录病程记录 护理记录护理记录 各种化验检查单各种化验检查单根据病案书写根据病案书写规范和病案格规范和病案

11、格式规范在上级式规范在上级医师和病案专医师和病案专业人员的培训业人员的培训指导下记录书指导下记录书写写注意缺项的问注意缺项的问题题4.病案管理部门对住院病人各种信息资料病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段的整理归档阶段所有住院资料所有住院资料信息二次加工信息二次加工形成住院病案形成住院病案三、疾病与手术操作编码三、疾病与手术操作编码（一）编码工作与质量保障（一）编码工作与质量保障1编码工作的规定编码工作的规定（1）范围：门诊诊断、主要诊断、其他诊断、损伤与中毒）范围：门诊诊断、主要诊断、其他诊断、损伤与中毒的外部原因、病理诊断、手术操作；的外部原因、病理诊断、手术操作；（2）标准：

12、疾病分类）标准：疾病分类ICD-10，手术操作分类，手术操作分类ICD-9-CM-3；2编码的质量保障编码的质量保障（1）要有资质）要有资质（2）继续教育）继续教育（3）责任心）责任心（4）定期检查）定期检查（5）编辑编码逻辑性校验程序）编辑编码逻辑性校验程序（二）编码数据库的建立与维护（二）编码数据库的建立与维护1标准库与医院库连接转换标准库与医院库连接转换2扩充码（内码）添加办法与应用扩充码（内码）添加办法与应用四、四、住院病案首页信息的检索与利用住院病案首页信息的检索与利用各项指标符合要求：1、有出院病案信息的查询系统2、病案首页内容完整、准确3、病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能

13、为评审提供2年以上完整信息符合“C”，并：1、查询系统资料完整、功能完善2、根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息 3、根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息4、能提供3年内的完整病历首页信息 符合“B”，并：1、能提供5年内完整病案首页信息第三节第三节 住院病案的收集与管理住院病案的收集与管理（一）住院病案的建立（一）住院病案的建立1开始时间：开始时间：2第一步：第一步：3派号派号4暂定或明确的诊断。暂定或明确的诊断。 （二）住院病案的形成（二）住院病案的形成*比门诊病案的形成更具系统性比门诊病案的形成更具系统性1.建立住院病案并分派病案号建立住院

14、病案并分派病案号2.病房医师、护士的诊疗和护理记录病房医师、护士的诊疗和护理记录3.病人的最后诊断、治疗过程和出院记病人的最后诊断、治疗过程和出院记录录4.病人住院期间的所有资料返回病案科病人住院期间的所有资料返回病案科5.病案的整理和装订病案的整理和装订（三）住院病案的基本内容（三）住院病案的基本内容 卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发201011号号1)第三章第三章 第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、输血

15、治疗知情同意书、特殊检查(特殊治特殊治疗疗)同意书、病危同意书、病危(重重)通知书、医嘱单、辅通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。料、病理资料等。一份完整病案的标准一份完整病案的标准必须包括必须包括“按事情发生的先后顺序记录的充分资料按事情发生的先后顺序记录的充分资料以评判诊断，保证治疗及最后效果以评判诊断，保证治疗及最后效果”1.有足够的资料证实已作出的诊断有足够的资料证实已作出的诊断2.叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程有什么发现，并详细

16、叙述麻醉过程3.叙述最后的诊断及外科手术操作叙述最后的诊断及外科手术操作4.由治疗病人的医务工作者签名以证实无误由治疗病人的医务工作者签名以证实无误5.若病案是逐步汇集的，应有足够的资料使他人能够接管病人的若病案是逐步汇集的，应有足够的资料使他人能够接管病人的治疗治疗6.完整的收集病人所有医疗资料及相关资料完整的收集病人所有医疗资料及相关资料7.严格按照资料顺序的规定进行整理、装订严格按照资料顺序的规定进行整理、装订8.完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的存病案的目的9.准确无误的归档准确无误的归档二、出院病案

17、的回收与管理二、出院病案的回收与管理（一）出院病案回收依据（一）出院病案回收依据4-27-2-6 4-27-2-6 保持病案的保持病案的可获得性可获得性各项指标符合要求：各项指标符合要求：1 1、保持病案的可获得性、保持病案的可获得性 (1)(1)有方法有方法( (如病案示踪系统如病案示踪系统) )控制每份病案的去向，控制每份病案的去向， (2)(2)病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放包存放或远距离存放( (委托存放委托存放) )2 2、有、有3 3年病案存放的发展空间年病案存放的发展空间3 3、对未归的病

18、案有催还的实际记录、对未归的病案有催还的实际记录4 4、对病案使用期限和使用范围有明确的规定、对病案使用期限和使用范围有明确的规定5 5、患者出院后，住院病历在、患者出院后，住院病历在7 7个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达9090符合符合“C”C”，并：，并：1 1、患者出院后，住院病历在、患者出院后，住院病历在3 3个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达90902 2、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率 符合符合“B

19、”B”，并：，并：1 1、患者出院后，住院病历在、患者出院后，住院病历在2 2个工作日之内回归病案科达个工作日之内回归病案科达9595，在，在7 7个工作日内回归病案科个工作日内回归病案科1001002 2、病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性、病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性（二）方法：（二）方法： 日报表、巡收，日报表、巡收， 核收，核收， 催缴，催缴， 门诊或既往住院病案、门诊或既往住院病案、滞后的滞后的检验报告单检验报告单（三）管理（三）管理 关系统计报表、数字化存储、借阅、复印关系统计报表、数字化存储、借阅、复印等；等； 制度化管理制度化管理+处罚处罚三、出院病案的整

20、理三、出院病案的整理（一）整理（一）整理 定义定义（二）任务（二）任务 不只是单纯地排序、装订；不只是单纯地排序、装订； 要负责对病案的书写质量做出鉴别分析；要负责对病案的书写质量做出鉴别分析； 必须一一检查各项记录是否完整（必须一一检查各项记录是否完整（促使医促使医 务人员提供完整的病案记录务人员提供完整的病案记录）。）。 根据医院工作法规要求根据医院工作法规要求每册出院病案所涉科别项目必须每册出院病案所涉科别项目必须填写完整填写完整每种疾病的常规检查和必要的特每种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定齐全殊检查一定齐全所有外科手术中切除的组织必须所有外科手术中切除的组织必须有病理报告有病理报告

21、每项记录必须有病人的姓名、病每项记录必须有病人的姓名、病案号、日期和医师签字案号、日期和医师签字 要求病案管理人员要求病案管理人员具备一定的基础医学和临床医学知识具备一定的基础医学和临床医学知识对正确的病案记录有详细的了解对正确的病案记录有详细的了解能根据病案记录分析病案内容的完整性能根据病案记录分析病案内容的完整性能按要求整理出合格的病案能按要求整理出合格的病案（三）方法（三）方法 1整理、编序、装订；整理、编序、装订； 2逐页检查；逐页检查； 3检查各项记录是否完整；检查各项记录是否完整； 4及时准确做好出院病案的各种登记；及时准确做好出院病案的各种登记； 5电脑录入；电脑录入； 6加盖封

22、面、封底或封袋；加盖封面、封底或封袋； 7月底清单总份数；月底清单总份数； 8疾病和手术分类编目；疾病和手术分类编目； 9排列归档。排列归档。四、出院病案的排列四、出院病案的排列（一）病案的排列方式（一）病案的排列方式1一体化病案（简称：一体化病案（简称：IMR） 一体化病案是指所有的病案资料严格按一体化病案是指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。放在一起。优点优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表示的向使用者提供一个按时间发展顺序表示的某一医疗事件的全貌。某一医疗事件的全貌。缺点：缺点：不能进行同类资料的比较。不能进行

23、同类资料的比较。最常见的一体化病程记录，把所有病程记最常见的一体化病程记录，把所有病程记录按时间顺序排列，其他资料另外排放录按时间顺序排列，其他资料另外排放2资料来源定向病案资料来源定向病案（简称：（简称：SOMR） 根据资料来源排列的病案，将不根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。一起，再分别按时间顺序排列。 如医师的记录、护士的记录、实验如医师的记录、护士的记录、实验室检查资料等分别收集起来，按时室检查资料等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。间发展的先后顺序排列。 目前，我国住院病案排列基本上都目前，我国住院病

24、案排列基本上都是采用此方法是采用此方法。 资料来源定向病案资料来源定向病案优点：优点：比较方便了解各类人员的比较方便了解各类人员的记录，容易了解病情的发展变记录，容易了解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比较化情况及治疗效果，容易比较化验检查结果；化验检查结果；缺点：缺点：不利于快捷地检索某一具不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查、治疗效体病情的变化及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案方果，必须从头至尾阅读病案方可以了解。可以了解。结结构化病案构化病案 也称表格病案，遵循同一形式也称表格病案，遵循同一形式的计划好的表格，应能适用于的计划好的表格，应能适用于所有情形所有情形 有利于实现人工

25、到自动化的转有利于实现人工到自动化的转变变 缺乏对个别问题进行描述的空缺乏对个别问题进行描述的空间，受到格局的限制间，受到格局的限制 病案的结构化并非完全等同于病案的结构化并非完全等同于采用表格记录的方式采用表格记录的方式 适用于适用于“既定性信息既定性信息”的记录的记录3 问题定向病案问题定向病案 （简称：（简称：POMR） 概念：是根据问题记录排列的病案，是为满足概念：是根据问题记录排列的病案，是为满足各种标准而建立的一种结构病案形式。各种标准而建立的一种结构病案形式。 问题定向病案的组成：问题定向病案的组成： 1. 数据库（设计好的结构病案填写与录入）数据库（设计好的结构病案填写与录入）

26、 2. 问题目录（于病案首页，如同书的目录）问题目录（于病案首页，如同书的目录） 3. 医疗计划（诊断、治疗、教育计划）医疗计划（诊断、治疗、教育计划） 4. 病程记录（叙述性或流程表式）病程记录（叙述性或流程表式） 5. 出院摘要出院摘要 问题定向病案的作用问题定向病案的作用 是一种很有用的交流工具，它可以使复杂是一种很有用的交流工具，它可以使复杂的病案资料明确的显示出来，并促进医师的病案资料明确的显示出来，并促进医师与其他医务工作人员之间的交流与其他医务工作人员之间的交流 在系统中促进了计算机应用、临床科研及在系统中促进了计算机应用、临床科研及教学，完善了医疗评价的资料检索教学，完善了医疗

27、评价的资料检索 把病人看作一个整体，提高了医疗质量把病人看作一个整体，提高了医疗质量 问题定向病案适用于一些小医院、诊问题定向病案适用于一些小医院、诊所或初级卫生保健中心所或初级卫生保健中心 书写主要优点书写主要优点 病案人员的责任病案人员的责任（二）、常用的病案排列次序（二）、常用的病案排列次序 我国最常见的病案排列是资料我国最常见的病案排列是资料来源次序排列来源次序排列 住院病案和出院病案编排顺序住院病案和出院病案编排顺序几乎相反几乎相反特别是护理记录和医嘱部分特别是护理记录和医嘱部分 符合人们按时间发展阅读的习符合人们按时间发展阅读的习惯，并能迅速找到资料惯，并能迅速找到资料 并非绝对的

28、标准，根据并非绝对的标准，根据“使用使用上的要求上的要求”编排编排（一）出院病案一般分（一）出院病案一般分5部分部分1.病案首页病案首页2.医疗部分医疗部分3.检验记录检验记录4.护理记录护理记录5.各种证明材料各种证明材料（二）住院期间病历一般排列顺序（二）住院期间病历一般排列顺序1.体温单（时间倒序）体温单（时间倒序）2.医嘱记录单（时间倒序）医嘱记录单（时间倒序）3.住院病历，入院记录住院病历，入院记录4.病程记录病程记录5.病重（病危）病人护理记录病重（病危）病人护理记录6.出院记录、死亡记录出院记录、死亡记录7.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书8.特殊检查（特殊治疗）同意书特殊检查（特殊治疗）同意书9 会诊记录单（时间顺序）会诊记录单（时间顺序）10 病危（重）通知书病危（重）通知书11 病理资料（时间顺序）病理资料（时间顺序）12 辅助检查报告单（时间顺序）辅助检查报告单（时间顺序）13 医学影像检查资料（时间顺序）医学影像检查资料（时间顺序）14 病案首页病案首页15 住院证住院证16 门诊病历门诊病历17 上次住院病案或其他医院记录上次住院病