糖尿病胰岛素治疗

1、糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗糖尿病的分型与病因：糖尿病的分型与病因： 1型糖尿病：自身免疫型糖尿病：自身免疫 2型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛 细胞功能缺陷细胞功能缺陷 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 其他类型其他类型l改善生活质量l预防严重代谢紊乱l预防大血管和微血管并发症l缓解高血糖引起的症状 l避免频繁的低血糖发生胰岛素治疗对胰岛素治疗对2 2型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用 矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用医生原因: 加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Tho

2、mson2001年4月)病人原因: 认识误区 一曰:胰岛素是激素,激素有副作用 二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成 “ 依赖型 三曰:使用胰岛素会上瘾 四曰.用上胰岛素就再也撤不掉 五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦 结论:糖尿病教育的双重任务:对基层医生和对病人l按按胰岛素胰岛素来源分类来源分类l动物胰岛素：猪胰岛素、牛胰岛素l半生物合成人胰岛素l人胰岛素l胰岛素类似物缬氨酸丙氨酸丙氨酸牛胰岛素异亮氨酸苏氨酸丙氨酸猪胰岛素异亮氨酸苏氨酸苏氨酸人胰岛素A10A8B30GLy LIe Val Glu GLn CysThr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu

3、 Glu Asn Tyr Cys Asn15101521Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau TyrCysLeu ValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSl按作用时间分类按作用时间分类l 短效胰岛素l 中效胰岛素l 长效胰岛素l 预混胰岛素(30R,50R)基础状态,血糖70-110mg/dl, 分泌1u/1h餐后高血糖 分泌5u/1h低血糖时 (30mg/dl 停止分泌)内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的

4、2-3倍,静脉的3-4倍半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20minC-P 5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍l第一时相 葡萄糖刺激后1分以内快速分泌，5-10分钟后分泌减退，称快速分泌相。l第二时相 葡萄糖刺激后30-45分出现第2次分泌高峰，本次释放较多。l基础分泌24U/日，刺激后分泌24U/天。l2型DM患者第一时相减弱或消失，第2时相延迟到葡萄糖刺激后2h。健康人群与健康人群与 2 2 型糖尿病患者的胰岛素分泌模型糖尿病患者的胰岛素分泌模式对照式对照Polonsky et al. New Eng. J.Med. 1996;

5、334 l葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L，最佳反应浓度范围：5.5-17mmol/L；l氨基酸、胃肠激素、升糖激素；l自主神经；l饥饿、运动、年龄；l药物：如降压药、利尿剂、钙离子通道阻滞剂。l1型 DMl怀疑是1型糖尿病者 l经过药物+运动+饮食疗效不好的2型DMl有慢性并发症，特别是有进展性慢性并症的2型糖尿病l合并急性并发症的2型糖尿病l有重要脏器功能损伤，不宜用口服降糖药的2型糖尿病l妊娠和分娩前后，预防胎儿畸形l各种创伤 、手术前后的2型DMl合并急性疾病，如AMI、脑出血2型DMl合并慢性消耗性疾病，如肺结核或肿瘤的 2型DM ，l体质极度恶化的2型 DMl各种继发性 DM

6、，一方面治疗原发病，另一方面用胰岛素降低血糖。如何使用胰岛素如何使用胰岛素胰岛素制剂的作用时间胰岛素制剂的作用时间作用类别 胰岛素类型注射途径胰岛素作用时间(h)注射时间起效高峰持续 超短效Lispro皮下注射5min1h2 4h餐前即刻 短 效普通胰岛素诺和灵R皮下注射0.51h2 4h4 8h餐前15 30min 中 效中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)诺和灵N皮下2 4h4 10h10 16h早餐或晚餐前30min1h 长 效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)皮下6 10h16 18h30 36h早餐或晚餐前1h 预混效诺和灵30R诺和灵50R皮下早餐或晚餐前1530minl 初始剂量的估计初始剂量

7、的估计l体重估计：1、 若实际体重在理想体重的20% 以内，血糖较高，无急性并发症者，初始剂量可给于0.5U/kg/d。有应急状态，如感染时，可给0.8U/kg/d，一般不超过1.0U/kg/d。 2、病情轻，胰岛功能尚未完全丧失者，初始剂量可给0.4-0.5U/kg/dl生理量估计：生理量估计：成人分泌胰岛素48U/d。一般从小剂量开始，先给20-24U/dl尿糖估计：尿糖估计：因受多种因素影响，本法使用较少l高度个体化高度个体化l注射时间注射时间:餐前餐前15-3015-30分分l餐前量的分配：餐前量的分配：早餐早餐 中餐中餐 晚餐晚餐FBG 3.9-7.0 (mmol/l)1hPG 5.

8、6-10 (mmol/l)2hPG 4.6-8.0 (mmol/l)Night 3.9-6.7 (mmol/l)GHbA1c 10 mmol/LlHbA1c 9.5 %胰胰 岛岛 素素 联联 合合 或或 者者 补补 充充 治治 疗疗(2)(2)继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变变从早餐前或晚餐前从早餐前或晚餐前0.1- 0.2 0.1- 0.2 单位单位/ /公斤体重预混胰岛素开始公斤体重预混胰岛素开始 胰胰 岛岛 素素 联联 合合 或或 者者 补补 充充 治治 疗疗(3)(3)l如果必要的话，每如果必要的话，每3-43-4天增加剂量天增加剂量2-4U2

9、-4Ul如果为了维持良好地控制血糖，所用胰如果为了维持良好地控制血糖，所用胰岛素日剂量大于岛素日剂量大于30-36U30-36U，考虑停止使用，考虑停止使用口服降糖药物治疗采用胰岛素替代治疗口服降糖药物治疗采用胰岛素替代治疗F只需注射一次胰岛素，痛苦少,可改善高血糖、改善血脂，实验证明有降 LDL和升高HDL作用。 仅在睡前使用胰岛素，患者易接受胰岛素治疗，也可得到其家庭成员的更多帮助 2 2型糖尿病胰岛素补充治疗优点型糖尿病胰岛素补充治疗优点 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 (1) (1) 停止口服降糖药物治疗停止口服降糖药物治疗 从早餐前或晚餐前从早餐前或晚餐前 0.2 U/kg

10、中效胰岛素中效胰岛素NPH或者预混胰或者预混胰 岛素岛素30R或或50R开始，直至最大剂量开始，直至最大剂量20 U。如果有必要，每。如果有必要，每 3-4天增加剂量天增加剂量 2- 6 U 2 2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 (2)(2)如果需要胰岛素日剂量大于如果需要胰岛素日剂量大于30-40U30-40U，考虑将全天胰，考虑将全天胰 岛素分两次注射，全天总剂量的岛素分两次注射，全天总剂量的2/32/3在早餐前注射；全天在早餐前注射；全天 总剂量的总剂量的1/31/3在晚餐前注射在晚餐前注射基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法,每日注射每日注射4

11、次次RINPHR I 20-45% 早餐前早餐前30分分R I 20-30% 中餐前中餐前30分分R I 20-30% 晚餐前晚餐前30分分N PH 20-30% 睡前注射睡前注射 如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素l 理想 尚可 差 lFBG (mmol/l) 4.1-6.1 7.0l2hPG (mmol/l) 7.8 10lGHbA 1c 8.0%l根据血糖、尿糖及对胰岛素的敏感性调整，一般每3-5天调整一次。l每增加尿糖+，可加2-4U，尿糖阴性可观察或减少胰岛素用量2Ul血糖 2.8-3.9 mmol/L减少1-2U、 3.9-6.0 mmol/L

12、维持原量 、6-8 mmol/L 增加2-4U ，8 mmol/L加4U，但每日总量调整8U。胰岛素与其他药物合用胰岛素与其他药物合用l胰岛素与双胍类药物合用胰岛素与双胍类药物合用l肥胖2型糖尿病l1型糖尿病治疗中血糖起伏较大时,加用双胍类有利于血糖稳定l与与 -糖苷酶抑制剂合用降低餐后高血糖糖苷酶抑制剂合用降低餐后高血糖l在在2型糖尿病，与噻唑烷二酮合用能减轻型糖尿病，与噻唑烷二酮合用能减轻胰岛素抵抗胰岛素抵抗l 胰岛素能增加脂肪合成，可增加体重。对于肥胖2型DM有并发症使用胰岛素时，可有效改善糖代谢，对于带来的稍微体重增加还利大于敝l实际上，并不是所有患者都增加体重，只要严格控制饮食可使体

13、重少增加或不增加。l腹部- 吸收最快l上臂l大腿l臀部- 吸收最慢*注意经常更换注射部位胰岛素耐药性 与胰岛素纯度有关，纯度越低，所用剂量越大，越易耐药。一般认为当无胰岛素抵抗因素存在时，每天剂量200U/d，可能有胰岛素抗体产生。药物 强的松，避孕药、甲状腺制剂、利尿剂 、 B受体阻止剂，苯妥英钠l有降糖的作用药物有降糖的作用药物 水杨酸，他巴唑，保泰松，酒精均有不同降低血糖作用。l肝肾功能状态肝肾功能状态 如尿毒症和肝功能严重破坏时，胰岛素用量要减少、少用或不用，但不能说明糖尿病减轻。低血糖低血糖 最常见也是最严重的副作用，多见于1型DM，常由于使用胰岛素剂量过大，或不进餐、晚进餐、少进餐、腹泻或活动量过大等原因。l交感神经系统兴奋症状；神经系统：烦燥，神态不正常