经皮激光减压术治疗间盘源性疼痛

1、经皮激光减压术治疗间盘源性疼痛发布时间:2007-02-14一、间盘源性疼痛的定义及病理生理间盘源性疼痛（Discogenic Pain）是指由于椎间盘病变引起的颈、肩、腰、腿痛。间盘病变引起的四肢麻木以及心慌、头晕等交感神经症状也属于间盘源性疼痛探讨的范畴。1764年，意大利解剖学家Domenico Cotunio第一次将坐骨神经痛和一般的腰腿痛区分开。1934年，MiXter 和 Barr描述了椎间盘突出作为神经根病的原因。1944年，Lindliom首次报告了将染料注入椎间盘髓核，染料向纤维环泄漏的观察纪录。1948年，Hirsch 通过向椎间盘内注射普鲁卡因缓解坐骨神经痛证实了椎间盘病

2、变是造成坐骨神经痛的原因。能引起脊柱相关性疼痛的组织结构包括：纤维环、髓核、小关节、钩椎关节、骶髂关节及韧带、硬膜囊、脊神经、背根神经节、脊旁肌肉、脊柱韧带。研究表明，间盘区域的炎症可导致疼痛敏感组织直接受到刺激、肿胀、炎症波及周围组织结构、髓核泄漏、炎症临近部位水肿等等，而炎症临近部位水肿可引起神经受压、组织发生相对位移时摩擦力增大、摩擦增加使炎症迁延不愈、局部缺血、神经缺血性损伤、炎症最终导致粘连和瘢痕形成而使炎症局限化。间盘源性疼痛的机制主要是磷脂酶A2的化学刺激和神经末梢释放P物质增多。这分为依赖COX-2的外周敏感化和依赖COX-2的中枢敏感化。外周敏感化是外源性刺激如热刺激可激活V

3、R1（香草素受体），炎性刺激可导致PGE2及缓激肽合成释放增多，二者均可通过激活胞内PKC（蛋白激酶C）和 PKA（蛋白激酶A）最终引起神经末梢的敏感化。中枢敏感化是伤害性刺激信息的持续传入导致脊髓背角内的C纤维末梢P物质、谷胺酰胺等神经递质释放增加，通过作用于突触后膜相应受体激活钙离子通道，胞内钙离子增多，蛋白激酶C被活化。间盘周围炎症反应时COX-2活性增高，椎管内PGE2产生增多，可引起脊髓背角内的C纤维末梢P物质、谷胺酰胺等神经递质释放增加，也可直接作用于脊髓背角神经元导致胞内蛋白激酶C被激活，蛋白激酶C活化后可通过正反馈机制使突触后膜钙离子通道通透性增加，胞内钙离子进一步增多，最终形

4、成中枢的敏感化。二、间盘源性疼痛治疗的现状与展望1891年Hadra开始应用脊柱融合术来治疗椎间盘疾病。1948年，King尝试应用小关节螺丝钉来加强脊柱的稳定性，但螺丝钉侵入椎间孔的并发症发生率约为20%。1984年，Magerl改进了King的方法，大大降低了螺钉侵入椎间孔的危险。Fernstrom于20世纪60年代早期率先开始进行人造椎间盘的临床试验。至今，仍有人尝试进行前路椎体融合术，但所有这些方法的结果都不甚理想。目前，流行的看法是脊柱融合术是一种姑息性治疗而不是一种根治性治疗，而且融合术的并发症较多。Saul兄弟尝试使用椎间盘热凝成型术治疗椎间盘源性疼痛，这种方法不用脊柱融合也可以

5、保持脊柱的生物力学结构和椎间盘的高度。外科医生（如，矫形外科医生和神经外科医生）和疼痛治疗医生（如，麻醉医生、理疗医生和神经内科医生）对于椎间盘源性疼痛的处理有着明显的区别。目前大多数外科医师采用的治疗椎间盘源性疼痛的方法是椎板切除术、椎间盘切除术和/或脊柱融合术，具体的方法组合根据患者的症状和病变部位的解剖学特征而定。疼痛治疗医生更愿意使用价廉、有效且微创的疗法。这包括：神经阻滞、溶盘术、纤维环成形术、盘内电热疗（IDET）、经皮激光间盘减压（PLDD）术等。只要适应症选择得当，就能发挥这些治疗方法费用低、创伤小和成功率高的优点。尽管椎体融合术仍是目前治疗间盘源性疼痛的主要方法，而且在颈椎中

6、有更好的疗效，但它仍是一种较为昂贵和创伤较大的方法。随着微创而廉价的方法的广泛应用，新疗法有迅速替代传统外科手术的可能，将来外科医生和疼痛医生之间的差别会越来越小。 三、经皮激光减压术的历史1984年，美国的Choy首先提出经皮激光减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression ) 治疗椎间盘突出症的设想。1987年，Choy与Ascher首次报道非内窥镜经皮激光腰椎间盘减压术的实验和临床应用。1989年，Choy与Ascher报道了采用ND:YAG激光进行腰椎间盘减压“切除”术420例，随访3年半，无一例发生严重并发症，且效果较佳。1994年，Hellin

7、ger首次将PLDD术应用于颈椎。目前，在美、英、法、德、日、韩等发达国家PLDD术已成为治疗椎间盘突出症的首选治疗方案。四、激光在间盘源性疼痛中的作用激光（LASER：Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation）从广义上讲也可以称为电磁波，波长为10-6 M与红外线接近，为不可视光。目前治疗椎间盘用的激光为ND：YAG（ND：Neodymium钕，Y：Yttrium钇，A：Aluminium铝，G：Garnet石榴石）激光，波长为1064nm，特点是水的吸收率低，在被照射的组织内大部分变成了热能，有利于组织的蒸发、减压而且能

8、形成广泛的凝固层，有利于止血。其治疗作用是利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核“切除掉”，从而达到减低病变椎间盘的内部压力，回缩突出的颈、腰椎间盘，解除其对脊髓和/或神经的压迫，恢复其正常的生理功能的作用，消除病人由于椎间盘突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感觉和/或运动功能障碍的临床症状。研究表明，椎间盘髓核等组织被激光燃烧、汽化后变成水和二氧化碳。约1-7日髓核局部产生气腔和炭化的边缘，周边为变性的蛋白和空泡样组织;2-4周后可见软骨细胞和纤维组织生长；8周以后，汽化及其周边的受累髓核组织全部被纤维和软骨组织所取代。治疗不同部位椎间盘所需激光的能量不同：

9、目前认为颈椎700-800J，腰椎1000J，胸椎还没有相关研究。PLDD的优点主要是：毁损效果确切、微创只有穿刺针损伤、无手术瘢痕、可重复治疗。五、PLDD的适应症与禁忌症1.颈椎的适应症：影像上有颈椎间盘突出，且与临床体征相符、神经根症状明显，持续2个月，保守治疗无效，椎间盘造影可以诱发疼痛，麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果，交感神经型颈椎病。非适应症：伴有高度麻痹，椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下，颈椎不稳，骨性压迫，骨性椎管狭窄，症状迅速进展，有精神疾患者。2.腰椎的适应症：影像上有腰椎间盘突出，无髓核钙化和游离，且与临床体征相符，保守治疗6周无效，疼痛时间不长，椎间盘造影可以诱发疼

10、痛，麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果。非适应症为有马尾神经症状且麻木严重者，有腰椎不稳定者，骨性压迫或骨性压迫为主者，骨性椎管狭窄者，症状迅速进展，有精神疾患者。六、PLDD的操作技术1.颈椎体位及定点：患者仰卧位，颈部轻度后伸，垫枕，在C型臂X光机定位。穿刺要领：中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前面，指腹将血管鞘推向外侧，透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入，穿刺成功后侧位透视，针尖距椎体后缘0.5-1.0cm左右。2.腰椎体位及定点：侧卧位，患侧在上、腰椎屈曲、棘突外侧8-10cm为穿刺点、C型臂X光机定位；也可以采用俯卧位，腹下垫枕，穿刺点与侧卧位相同。穿刺要领：透视下定准间隙，穿刺针45度角进

11、针，与椎间隙平行，穿刺针沿横突上缘向内侧进针，在上关节突前方进入椎间隙，穿刺成功后侧位透视，针尖位于间隙正中、中后1/3交界处，L5/S1间隙穿刺困难时也可以采用小关节内缘侧隐窝入路穿刺。七、PLDD与其他方法的结合根据患者的病情及椎间盘突出的类型决定是否采用联合应用，我们认为，突出明显且偏侧者选用DL治疗，同时有膨出者可以加用PIDD或射频治疗。1.PLDD+胶原酶溶盘（DL ）术：X-线平片或CT片测量准确定位， 在C型臂X光机的监视下穿刺，到位后行激光汽化减压（PLDD）术和溶盘术（DL）。1)颈椎：颈椎间盘突出明显或多间隙突出的患者，单纯应用PLDD或溶盘治疗，效果往往不佳，或有时恢复

12、期相当长，两种疗法结合往往可以取得更佳的治疗效果或缩短术后恢复时间。一般先行前路PLDD术再行后路溶盘术。2)腰椎：腰椎间盘突出明显或多间隙突出的患者，单纯应用PLDD或溶盘治疗，效果往往不佳，或有时恢复期相当长，两种疗法结合往往可以取得更佳的治疗效果。一般先行PLDD术再行后路溶盘术。2.PLDD+射频+胶原酶溶盘（DL）术：其适应症与前者相似，射频治疗更适合用于有交感神经症状者。射频的穿刺方法与PLDD相同。治疗顺序也相同。八、PLDD术后处理1.术后卧床3天，2.术后前3天七叶皂苷钠20mg+NS250ml ivdrip qd，3.术后3天内应用抗生素预防感染，4.术后第4天开始应用丹参

13、注射液250ml ivdrip qd*7天，5.5-7天后可恢复轻体力劳动，6.如果合用溶盘疗法，则应绝对卧床4天。九、PLDD术后残余症状的处理术后常见的残余症状主要为：软组织损伤、脊神经后支卡压综合征、小关节功能紊乱综合征、神经根粘连等。1.软组织损伤：范围局限、痛点明确者痛点注射消炎镇痛液或激光治疗，也可以再加用针刀疗法。范围弥散，痛点不明确者：采用中药汽疗、SSP，范围局限查到压痛点后，再用注射和/或针刀疗法。2.脊神经后支卡压综合征：特点是腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，放射至臀或股后可确立诊断。可行阻滞疗法、针刀疗法、冷冻疗法、射频疗法等治疗。3.小关节功能紊乱综合征：PLDD术后患者腰屈曲到某一固定角度后受限且疼痛加重，小关节投影处叩击痛。可行小关节内注射，针刀行关节腔减压，再行手法矫治。4.神经根粘连：PLDD术后患者若仍有酸胀、麻木等不适，甚至下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受压或发炎致水肿、渗出后，周围纤维组织增生，引起神经根粘连所致。以往处理较困难。现采用椎间孔内口或/和外口针刀松解治疗，可收到立竿见影的效果