糖尿病急性并发症的诊断与治疗

1、LOGO 20152015年年1 1月月6 6日日1717：0000，一名，一名 20 20多岁的男子多岁的男子被发现道边躺在路边。此人穿着像一名学生，衣被发现道边躺在路边。此人穿着像一名学生，衣服上有一些呕吐物。起初路人发现其呼吸急促，服上有一些呕吐物。起初路人发现其呼吸急促，呼出一种特别的气味，以为是醉酒者，就企图摇呼出一种特别的气味，以为是醉酒者，就企图摇醒他，但是并未成功。好心人急忙拨打了醒他，但是并未成功。好心人急忙拨打了120120急救急救电话，急救人员赶来后发现病人意识不清，呼之电话，急救人员赶来后发现病人意识不清，呼之不应，诊断为意识障碍、休克原因待查，病情危不应，诊断为意识障

2、碍、休克原因待查，病情危重。于是将此人送至我院急诊科。重。于是将此人送至我院急诊科。 LOGO中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿) 分秒必争！糖尿病酮症酸中毒(DKA)高血糖高渗综合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒LOGO美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者：增长率达57%1，其增长率超过新诊断糖尿病增长率T1DM导致DKA占2/3，男女比例相当21./diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 3

3、.陈雪峰. 中国循证医学杂志, 2008;7:525-528.DKA的年龄分布2 国内国内华西医院华西医院1996至至2005年住院年住院DM患者急性并发症患者急性并发症3： 平均发生率平均发生率16.8，总体呈逐年上升趋势，总体呈逐年上升趋势 病因中，病因中，DKA最常见，为最常见，为70.4，HHS占占12.2，乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒仅为仅为2.2（其余（其余15.2%为低血糖）为低血糖）LOGO1急性糖代谢紊乱和昏迷急性糖代谢紊乱和昏迷2起病急，病情重起病急，病情重3与其它疾病同时存在，病情复杂与其它疾病同时存在，病情复杂4极易误诊或漏诊极易误诊或漏诊, ,死亡率高死亡率高LOGO总

4、死亡率总死亡率死亡原因死亡原因DKA约1%(老年合并其他严重疾病时5%)l常见1型糖尿病，50%年龄小于24岁l老年合并其他严重疾病的死因非高血糖和酮症直接导致，而是诱发疾病HHS5%-20%l昏迷、高龄、低血压以及合并严重疾病Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. LOGO首都儿科研究所从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS，结果显示：Cao BY. J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109LOGO糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA） 糖尿病患者在各种

5、诱因作用下，胰岛素严糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKADKA是常见的一种糖尿病急性并发症是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388LOGO新诊断新诊断1 1型糖尿病型糖尿病各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤

6、、消化道等感染为等感染为最常见最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足药物剂量不足饮食失调饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等激等并发或合并严重疾病，如心肌梗塞并发或合并严重疾病，如心肌梗塞无诱因无诱因LOGO 病人经过积极抢救神智恢复，清醒后医生详细病人经过积极抢救神智恢复，清醒后医生详细询问了病史询问了病史 病人已经患糖尿病病人已经患糖尿病6 6年，由于担心学校知道病年，由于担心学校知道病情后会使其失去上学的资格，所以一直未通知情后会使其失去上学的资格，所以一直

7、未通知学校，只是在自行注射胰岛素控制血糖，但是学校，只是在自行注射胰岛素控制血糖，但是治疗很不规律，也不去医院就诊。治疗很不规律，也不去医院就诊。 此次发病前返校办理一些离校手续，路途劳累，此次发病前返校办理一些离校手续，路途劳累，患有感冒不想进食，所以未注射胰岛素。患有感冒不想进食，所以未注射胰岛素。 胰岛素不足胰岛素不足 (相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现高血糖原因高血糖原因 胰岛素缺乏胰岛素缺乏 升血糖激素分泌增多升血糖激素分泌增多 脱水等脱水等高血糖导致高渗性利尿

8、产生脱水、口干、脉快而细、高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状原因：原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPLLPL活性增强造成大活性增强造成大量量FFAFFA堆积，进而通过肝脏堆积，进而通过肝脏 氧化及高糖利尿促使氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和

9、乙酰乙酸和 - -羟丁酸增多羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒, ,此时为代偿此时为代偿可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味化碳，同时气体有烂苹果味1酸中毒：酸性代谢产物的堆积、碳酸氢根的大量丢失、急性肾功能衰竭等2脱水：渗透性利尿、酸性代谢产物的排出、水的摄入量不足等3电解质紊乱利尿、脱水以低钾为主血磷也可降低LOGO仅有酮症而无酸中毒有酮症及轻、中度酸中毒有酮症酸中毒伴有昏迷者按程度可分为三级按程度可分为三级LOGO失水：烦渴、多饮、多尿、

10、乏力失水：烦渴、多饮、多尿、乏力酸中毒胃肠道表现：食欲减退、酸中毒胃肠道表现：食欲减退、恶心（恶心（nauseanausea）、）、呕吐呕吐(vomiting)(vomiting)、腹痛（特别是儿童）腹痛（特别是儿童）酸中毒呼吸系统表现：酸中毒呼吸系统表现：呼吸深快呼吸深快（HyperventilationHyperventilation）、烂苹果味）、烂苹果味中枢神经功能障碍：头痛、嗜睡（中枢神经功能障碍：头痛、嗜睡（LethargyLethargy）、）、烦躁、昏迷（烦躁、昏迷（10%10%）周围循环衰竭：皮肤弹性差、周围循环衰竭：皮肤弹性差、脱水脱水、眼球凹陷、眼球凹陷、脉细速、血压下降

11、、尿量减少脉细速、血压下降、尿量减少LOGO急诊科值班医生接诊病人后： 生命体征：BP.70 /55mmHg，R.40次/分，P.130次/分 T.36.5发育正常、体质消瘦。球结膜轻度水肿，口唇极度干燥。LOGO面色潮红，呼吸困难，右肺散在湿罗音。心率130次/分，律不齐，一分钟可闻及4个早搏。腹壁皮肤上有多个细小针孔大小瘢痕，腹软，肝脾未触及，耻骨联合处可触及一肿物。瞳孔对光反射迟钝，腱反射减弱，压眶反射存在，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，病理反射未引出。LOGOLOGO一般在一般在16.7-27.7mmol/L左右左右27.8mmol/L可能伴有可能伴有肾功能不全肾功能不全33.3mm

12、ol/L可同时伴有可同时伴有高渗状态高渗状态极少数病人可达极少数病人可达55.5mmol/L以上以上血糖明显升高胰岛素缺乏及作用降低 抗胰岛素激素增加血酮体定性强阳性，定量1.0mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性血酮体正常0.6mmol/L1.0mmol/L高血酮3.0mmol/L为重度升高，应积极治疗LOGO酮症酸中毒饥饿饮酒长期或严重呕吐LOGO CO2-CP和PH 下降 HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以

13、下） 剩余碱负值增大LOGO血钠血氯血钾尿素氮、肌酐降低降低降低、正常、升高升高LOGOWBCWBC升高升高LOGO尿酮、尿糖强阳性尿酮、尿糖强阳性LOGO医生接诊病人后，一面积极抢救，一面通知院医医生接诊病人后，一面积极抢救，一面通知院医务科和公安机关。院领导指示并通知住院处、药务科和公安机关。院领导指示并通知住院处、药局，为患者开设绿色通道，积极抢救患者。局，为患者开设绿色通道，积极抢救患者。同时又为患者做了一些必要的检查，结果显示尿同时又为患者做了一些必要的检查，结果显示尿糖糖4+，尿酮体，尿酮体3+。CO2-CP：4.5mmol/L,血钾血钾4.5mmol/L,血钠血钠130mmol/

14、L，血常规：，血常规：WBC：21.3109/L。LOGO诊断：病史诊断：病史+ +临床表现临床表现+ +实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断（1 1）其他类型的糖尿病昏迷）其他类型的糖尿病昏迷 低血糖昏迷（低血糖昏迷（HypoglycemiaHypoglycemia） 高血糖高渗状态高血糖高渗状态 乳酸酸中毒昏迷乳酸酸中毒昏迷（2 2）其他疾病昏迷）其他疾病昏迷 脑血管意外、脑炎等脑血管意外、脑炎等LOGO补液LOGO（一）输液一）输液关键环节关键环节 数量：无心力衰竭第数量：无心力衰竭第1小时输液小时输液500-1000ml，第，第2-3小时输小时输液液1000ml，第，第4-6小时输液小

15、时输液1000ml，以后每，以后每6-8小时输液小时输液1000ml。第一个。第一个24小时输液总量约小时输液总量约4000-5000ml，严重失，严重失水者可达水者可达6000-8000ml。 种类：盐水（血糖高时）种类：盐水（血糖高时） 葡萄糖（血糖葡萄糖（血糖13.9mmol/L） （促进酮体的消除、补充热量）（促进酮体的消除、补充热量） 胶体溶液（有休克时）胶体溶液（有休克时） 方式：口服方式：口服 静脉静脉LOGO小剂量胰岛素：小剂量胰岛素： 胰岛素持续静脉滴注胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h0.1U/kg/h 血糖太高，静脉注射胰岛素血糖太高，静脉注射胰岛素121220U20U

16、 开始进食后，皮下注射胰岛素开始进食后，皮下注射胰岛素优势：优势： 有效抑制酮体生成有效抑制酮体生成 避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险LOGO补钾根据尿量及血钾水平补钾根据尿量及血钾水平 无尿：不补钾无尿：不补钾 有尿有尿 血钾低血钾低- -立即补钾立即补钾 血钾正常血钾正常- -立即补钾立即补钾 血钾高血钾高- -暂缓补钾暂缓补钾LOGO纠正酸中毒：纠正酸中毒：pH7.0,HCO3-13.913.913.933.3动脉血pH7.25-7.307.00-7.257.30血清HCO3-(mmol/L)15-1810-1518尿酮1阳性阳性阳性微

17、量血酮1阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压2可变的可变的可变的320mmol/L阴离子间隙3101212可变精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷注：1.硝普盐法 2.血浆有效渗透压的计算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l） 3.阴离子间隙的计算公式=Na+-Cl-+HCO3- (mmol/l)DKADKA和和HHSHHS鉴别诊断鉴别诊断积极补液（生理盐水）胰岛素的应用补钾等维持电解质平衡并发症的治疗原则LOGO中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461缓解时：缓解时： 可过渡至常规皮下注射胰岛素 为避免复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素12h。若患者未进食，继续静脉

18、输注胰岛素及补液治疗 既往已诊断糖尿病并用胰岛素者，按照发生DKA前的剂量 胰岛素初治者，起始剂量0.50.8U/kg/d，通常为人胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素和(或)正规胰岛素每天23次 推荐1型糖尿病患者采用基础加餐时胰岛素方案缓解前：缓解前： 须持续静脉输注胰岛素 缓解标准： 血糖11.1mmol/l 血酮15mmol/l 静脉血pH7.3 阴离子间隙12mmol/l HHS的缓解还包括渗透压和精神状态恢复正常LOGO各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒为糖尿病乳酸性酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1409LOGO不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯已双胍）（苯已双胍）糖尿病的病情控制不良糖尿病的病情控制不良其他其他糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症其他重其他重要脏器的疾病要脏器的疾病其他其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、如酗