心血管系统3-2

1、第七章第七章 心血管系统疾病心血管系统疾病第一次课第一次课 第二次课第二次课 第三次课第三次课动脉粥样硬化动脉粥样硬化 高血压病高血压病 风湿病风湿病冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心肌病心肌病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 冠心病冠心病 心肌炎心肌炎 心瓣膜病心瓣膜病课程安排课程安排掌握：良性高血压的病理变化特点。高血压致心掌握：良性高血压的病理变化特点。高血压致心 脏、肾脏、脑的病变特征及后果。脏、肾脏、脑的病变特征及后果。 了解：良性高血压的病因及发病机制。心肌病、了解：良性高血压的病因及发病机制。心肌病、 心肌炎的概念及类型。克山病的基本病变。心肌炎的概念及类型。克山病的基本病变。

2、心瓣膜病病因、类型及病理变化。心瓣膜心瓣膜病病因、类型及病理变化。心瓣膜 病对机体的影响。心瓣膜病血流动力学改病对机体的影响。心瓣膜病血流动力学改 变和临床病理联系。变和临床病理联系。第二节第二节 高血压病高血压病Hypertension 概概 述述 正常成人血压正常成人血压: 收缩压收缩压18.4kPa（140mmHg） 舒张压舒张压12kPa（90mmHg）临床分级：临床分级： 分类分类 （1）继发性高血压）继发性高血压 （secondary hypertension） 又称症状性高血压又称症状性高血压 （symptomatic hypertension） 5%-10%，较少见，继发于一些

3、疾病如慢性肾，较少见，继发于一些疾病如慢性肾 炎、肾炎、肾A 狭窄、肾上腺、垂体肿瘤的症状。狭窄、肾上腺、垂体肿瘤的症状。 （2）原发性高血压（特发性高血压）原发性高血压（特发性高血压） （primary or essential hypertension） 最多见，占最多见，占90%-95% 原因不明原因不明 多见多见30- 40岁以后，不同性别、种族发病有区别岁以后，不同性别、种族发病有区别 以以细小动脉硬化细小动脉硬化为基本病变的为基本病变的全身性疾病全身性疾病l 流行病学调查显示，近流行病学调查显示，近1010年，我国心血管年，我国心血管病（尤其是高血压、冠心病、脑卒中）发病病（尤其是

4、高血压、冠心病、脑卒中）发病危险因素在升高。危险因素在升高。l 随着我国的经济发展，生活节奏加快、随着我国的经济发展，生活节奏加快、精神紧张、心里失衡也是促高血压患病率升精神紧张、心里失衡也是促高血压患病率升高的不可忽视的因素。高的不可忽视的因素。（3 3）特殊类型高血压）特殊类型高血压 妊娠高血压和给类高血压危象妊娠高血压和给类高血压危象 （高血压脑病、颅内出血、不稳定心绞痛等）（高血压脑病、颅内出血、不稳定心绞痛等）一、病因及发病机制一、病因及发病机制 机理复杂，尚未明了，多种因素综合作用机理复杂，尚未明了，多种因素综合作用 （一）危险因素（一）危险因素: : 1. 1. 遗传因素：遗传倾

5、向，人群遗传因素：遗传倾向，人群20-40%20-40%血压变异由遗传决定血压变异由遗传决定 明显家族聚集性，双亲无明显家族聚集性，双亲无 单亲有单亲有 双亲有双亲有 子女发病率子女发病率 3% 28% 46%3% 28% 46% 肾素肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）基因有多态性或突变）基因有多态性或突变 2. 2. 超重肥胖、高盐膳食及饮酒：超重肥胖、高盐膳食及饮酒： 体重指数体重指数 BMI:kg/mBMI:kg/m2 2。 正常正常19-2419-24；24 24 超重；超重；2828肥胖肥胖 高盐饮食高盐饮食 中度以上饮酒中度以上饮酒 3. 3. 社会心理因素社

6、会心理因素: : 精神紧张精神紧张 大脑皮层功能失调大脑皮层功能失调 4. 4. 体力活动：负相关体力活动：负相关 5. 5. 神经内分泌、吸烟、年龄神经内分泌、吸烟、年龄 体液因子体液因子血管紧张素血管紧张素 前列腺素类前列腺素类儿茶酚胺类儿茶酚胺类 激肽类激肽类血栓素血栓素 一氧化氮一氧化氮白细胞三烯类白细胞三烯类 （舒血管因子类）（舒血管因子类）内皮素内皮素（缩血管因子类）（缩血管因子类）NaNa+ +盐皮质激素类盐皮质激素类心房肽心房肽血容量血容量心输出量心输出量心率和心缩心率和心缩力力 血压血压= = 外周阻力外周阻力 自动调节自动调节离子（离子（pHpH、缺、缺氧）氧）-受体激素受

7、体激素 -受体激素受体激素( (缩血管因子缩血管因子) () (舒血管因子舒血管因子) ) 神经因子神经因子（二）发病机制：（二）发病机制： 1. 1. 遗传机制遗传机制 ：多基因遗传模式：多基因遗传模式 2. 2. 高血压产生机制高血压产生机制（1 1）肾素）肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮系统醛固酮系统 强烈收缩小动脉，增加外周阻力；收缩微静脉，增加强烈收缩小动脉，增加外周阻力；收缩微静脉，增加 回心血量回心血量 促促SMCSMC增生增生 使交感缩血管活性增强使交感缩血管活性增强 促醛固酮释放，水钠潴留促醛固酮释放，水钠潴留 促抗利尿激素释放，增加血容量促抗利尿激素释放，增加血容量 肾血

8、管收缩，增加血容量肾血管收缩，增加血容量 （2 2）交感神经系统）交感神经系统 兴奋心脏兴奋心脏1 1受体，心率加快，收缩力增加，心排出量受体，心率加快，收缩力增加，心排出量 增加增加 作用于血管，收缩动脉，血管重构，外周阻力增加作用于血管，收缩动脉，血管重构，外周阻力增加 作用于肾，肾血流量减少，增加肾素释放作用于肾，肾血流量减少，增加肾素释放 作用于肾上腺髓质，促儿茶酚胺释放作用于肾上腺髓质，促儿茶酚胺释放（3）血管内皮功能紊乱）血管内皮功能紊乱 （4）胰岛素抵抗）胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 钠水潴留钠水潴留 内皮细胞功能障碍内皮细胞功能障碍 增高交感神经活性增高交感神经活性 A

9、TP酶活性降低酶活性降低 刺激刺激SMC增殖增殖3. 3. 血管重构机制血管重构机制 壁壁/ /腔比值增大型腔比值增大型 血管壁增厚血管壁增厚 壁壁/ /腔比值减小型腔比值减小型 血管扩张血管扩张 壁壁/ /腔比值不变型腔比值不变型 血流减少血流减少 微血管减少型微血管减少型 毛细血管面积减少，毛细血管面积减少， 外周阻力增加外周阻力增加二、类型及病理变化二、类型及病理变化类型类型: 缓进型高血压（良性高血压）缓进型高血压（良性高血压） 95%，累及全身细小动脉，病程长，进展缓慢，累及全身细小动脉，病程长，进展缓慢 急进型高血压（恶性高血压）急进型高血压（恶性高血压） 血压显著升高，进展迅速，

10、较早出现内脏病变血压显著升高，进展迅速，较早出现内脏病变 （一）（一）*良性高血压病理变化特点良性高血压病理变化特点 1. 功能紊乱期功能紊乱期 部位部位: 细动脉：中膜有细动脉：中膜有12层平滑肌层平滑肌 （如肾入球小（如肾入球小A） 小动脉：管径小动脉：管径30.7/17.3kPa （230 / 130mmHg） 高血压脑病高血压脑病脑出血脑出血 尿毒症尿毒症 视网膜出血，视乳头水肿视网膜出血，视乳头水肿 心力衰竭心力衰竭恶性高血压恶性高血压 肾增生性小动脉硬化（血管壁肾增生性小动脉硬化（血管壁“洋葱皮洋葱皮”样）样）恶性高血压恶性高血压 肾坏死性细动脉炎肾坏死性细动脉炎恶性高血压恶性高血

11、压肾肾增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化坏死性细动脉炎坏死性细动脉炎入球小入球小A入球小动脉纤维素样坏死入球小动脉纤维素样坏死第六节第六节 心肌病心肌病（Cardiomyopathy）第七节第七节 心肌炎（心肌炎（Myocarditis）心肌病分类：心肌病分类： 扩张性心肌病扩张性心肌病 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 限制性心肌病限制性心肌病 致心率失常性右室心肌病致心率失常性右室心肌病 特异性心肌病特异性心肌病一、扩张性心肌病一、扩张性心肌病（Dilated cardiomyopathy） 特点：最常见，约占心肌病的特点：最常见，约占心肌病的90%90%，多发于，多发于20-20- 50 50岁，

12、与病毒感染、酗酒、妊娠、遗传有关岁，与病毒感染、酗酒、妊娠、遗传有关; ; 以进行性心脏肥大，心腔扩展和收缩功能下降为特征以进行性心脏肥大，心腔扩展和收缩功能下降为特征 定义：左心室或双心室腔扩张伴收缩功能不全定义：左心室或双心室腔扩张伴收缩功能不全（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制1. 1. 特发性特发性DCMDCM。原因不明，需排除其他病因，占。原因不明，需排除其他病因，占50%50%病例病例2. 2. 家族遗传性家族遗传性DCMDCM。约。约35%35%有基因突变和家族遗传背景有基因突变和家族遗传背景3. 3. 获得性获得性DCMDCM。由已知病因导致的心肌损害。由已知病因导致的心

13、肌损害 如感染如感染/ /免疫；围生期心肌病；酒精性心肌病免疫；围生期心肌病；酒精性心肌病4. 4. 继发性继发性DCMDCM。是全身疾病一部分。是全身疾病一部分 如缺血性心肌病；中毒性心肌病；自身免疫性心肌病等如缺血性心肌病；中毒性心肌病；自身免疫性心肌病等（二）病理变化（二）病理变化（1 1）肉眼：心脏重量增加（男）肉眼：心脏重量增加（男350g,350g,女女300g300g），两），两 侧心室明显扩张，心室壁略厚或正常（离侧心室明显扩张，心室壁略厚或正常（离 心性肥大），二尖瓣三尖瓣关闭不全，心性肥大），二尖瓣三尖瓣关闭不全， 心室乳头肌扁平，常见附壁血栓心室乳头肌扁平，常见附壁血栓（

14、2 2）镜下：心肌细胞不均匀肥大）镜下：心肌细胞不均匀肥大细胞核大、浓染细胞核大、浓染 肥大和萎缩心肌细胞交错排列肥大和萎缩心肌细胞交错排列 心肌间质纤维化心肌间质纤维化 心肌细胞：胞浆空泡变性，嗜碱性变，心肌细胞：胞浆空泡变性，嗜碱性变， 灶状液化性肌溶解灶状液化性肌溶解 扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病3、临床：运动后气急、胸闷，主要表现为心衰的症、临床：运动后气急、胸闷，主要表现为心衰的症 状和体征。心电图显示心肌劳损和心率不状和体征。心电图显示心肌劳损和心率不 齐，可发生猝死齐，可发生猝死二、肥厚性心肌病二、肥厚性心肌病 （Hypertrophic cardiomyop

15、athy） 1.1.特征：左心室和（或）右心室肥厚，显著肥厚，室间特征：左心室和（或）右心室肥厚，显著肥厚，室间 隔不匀称肥厚，心腔变小，舒张期充盈异常及隔不匀称肥厚，心腔变小，舒张期充盈异常及 左室流出道受阻左室流出道受阻 2.2.分型：分型： 梗阻型梗阻型 非梗阻型非梗阻型3. 3. 病因：病因：50%50%常染色体显性遗传，肌小节四个基因之一常染色体显性遗传，肌小节四个基因之一 突变所致，该基因编码心肌收缩成分突变所致，该基因编码心肌收缩成分4. 4. 病变特点：病变特点： 非对称性室间隔肥厚非对称性室间隔肥厚流出道受阻流出道受阻 肉眼：心脏增大，重量增加，左心室壁、室间隔明肉眼：心脏增

16、大，重量增加，左心室壁、室间隔明 显肥厚，比值显肥厚，比值1.31.3（正常（正常0.950.95）, ,心腔狭窄心腔狭窄 镜下：心肌纤维弥漫性肥大，核大，畸形，深染，镜下：心肌纤维弥漫性肥大，核大，畸形，深染， 排列杂乱无章，间质纤维化排列杂乱无章，间质纤维化肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病三、限制性心肌病三、限制性心肌病 （Restrictive cardiomyopathy） 病变特点：心室内膜及内膜下心肌进行性纤维化病变特点：心室内膜及内膜下心肌进行性纤维化 心室壁顺应性下降心室壁顺应性下降心室充盈受限心室充盈受限 以单侧或双侧心室充盈受限，和舒

17、张期容量减少为以单侧或双侧心室充盈受限，和舒张期容量减少为特征。收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。热带地区特征。收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。热带地区多发，我国散发病例多发，我国散发病例病理变化：病理变化： 肉眼：心腔狭窄，心内膜及内膜下纤维性增肉眼：心腔狭窄，心内膜及内膜下纤维性增 厚，呈灰白色，心尖最重，向上蔓延厚，呈灰白色，心尖最重，向上蔓延 镜下：心内膜纤维化，可见玻璃样变和钙化，镜下：心内膜纤维化，可见玻璃样变和钙化， 伴有附壁血栓伴有附壁血栓 临床：主要表现为心衰和栓塞，少数可猝死临床：主要表现为心衰和栓塞，少数可猝死四、致心率失常性右室心肌病四、致心率失常性右室心肌病 又称右

18、室心肌病。右室心肌细胞被纤维脂肪组织进行又称右室心肌病。右室心肌细胞被纤维脂肪组织进行性替代，早期居灶性，晚期累及整个右室并蔓延性替代，早期居灶性，晚期累及整个右室并蔓延（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 1. 家族性发病多见，占家族性发病多见，占30-50%，多为常染色体显性遗传，多为常染色体显性遗传 2. 炎症反应炎症反应（二）病理变化（二）病理变化 右心室心肌不同程度被脂肪或纤维脂肪组织替代；右心室心肌不同程度被脂肪或纤维脂肪组织替代； 部位：流出道、心尖、前下壁部位：流出道、心尖、前下壁 散在或弥漫浸润淋巴细胞；散在或弥漫浸润淋巴细胞； 病变区心室壁变薄，瘤样扩张；病变区心室壁变

19、薄，瘤样扩张； 临床：右心室进行性扩大；临床：右心室进行性扩大； 难治性右心衰和（或）室性心动过速。难治性右心衰和（或）室性心动过速。五、特异性心脏病五、特异性心脏病1. 1. 克山病克山病（一）发病因素：（一）发病因素： 1.1.生物性因素：生物性因素： 病毒感染病毒感染柯萨奇柯萨奇B B族病毒族病毒 2.2.非生物性因素：非生物性因素： 发病主要分布在低硒地区发病主要分布在低硒地区（二）病理变化（二）病理变化特征：心肌严重变性、坏死，瘢痕形成特征：心肌严重变性、坏死，瘢痕形成1.1.肉眼：肉眼： 心脏体积大，重量增加，心腔扩大，心室壁心脏体积大，重量增加，心腔扩大，心室壁 变薄，尤以心尖部

20、为重，呈球形变薄，尤以心尖部为重，呈球形 室壁切面：散在变性坏死及小瘢痕灶室壁切面：散在变性坏死及小瘢痕灶 心室肉柱或心耳内心室肉柱或心耳内附壁血栓附壁血栓 2. 2. 镜下：镜下： 心肌细胞变性心肌细胞变性 细胞水肿和脂肪变性细胞水肿和脂肪变性心肌细胞坏死心肌细胞坏死凝固性肌溶解凝固性肌溶解液化性肌溶解液化性肌溶解心肌细胞核消心肌细胞核消肌原纤维崩解，肌原纤维崩解， 仅留下肉膜空鞘仅留下肉膜空鞘 网眼状空架网眼状空架克山病克山病克山病克山病克山病克山病2. 酒精性心肌病酒精性心肌病 多见于多见于30-5530-55岁男性，岁男性，1010年以上大量饮酒史。因长年以上大量饮酒史。因长期过量饮酒

21、引起心力衰竭、高血压、心血管意外、心率期过量饮酒引起心力衰竭、高血压、心血管意外、心率失常和猝死失常和猝死 病理变化：与扩张性心肌病相似病理变化：与扩张性心肌病相似 临床：心脏扩大、窦性心动过速、脉压减小，室性或房临床：心脏扩大、窦性心动过速、脉压减小，室性或房 性奔马律性奔马律 3. 3. 围生期心肌病围生期心肌病 妊娠末期或产后妊娠末期或产后5 5个月内首次发生的，以累及心肌为个月内首次发生的，以累及心肌为主的心肌病。主的心肌病。 病因未明病因未明 病理变化与扩张性心肌病相似病理变化与扩张性心肌病相似 临床：呼吸困难、血痰、肝大、水肿等心衰症状临床：呼吸困难、血痰、肝大、水肿等心衰症状4.

22、 4. 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 一类特异性、独立存在的疾病。一类特异性、独立存在的疾病。发病因素：代谢、心肌结构改变、心脏微血管病变、心脏自发病因素：代谢、心肌结构改变、心脏微血管病变、心脏自 主神经病变、胰岛素抵抗主神经病变、胰岛素抵抗早期以左室肥厚和舒张功能异常为主，逐渐出现收缩和舒张早期以左室肥厚和舒张功能异常为主，逐渐出现收缩和舒张功能障碍。功能障碍。临床：心绞痛、心功能不全、房性临床：心绞痛、心功能不全、房性/ /室性奔马律、心衰室性奔马律、心衰5. 5. 药物性心肌病药物性心肌病 常见为抗肿瘤药物和抗精神病药物。常见为抗肿瘤药物和抗精神病药物。 类似扩张性心肌病和非梗阻性肥厚

23、性心肌病类似扩张性心肌病和非梗阻性肥厚性心肌病第七节第七节 心肌炎（心肌炎（Myocarditis） 一、概述一、概述 1.1.概念：由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症概念：由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症 2.2.病原：病原： 常见：常见：病毒病毒、细菌、细菌 其次：立克次体、霉菌、寄生虫等其次：立克次体、霉菌、寄生虫等 非感染性：过敏、变态反应、理化因素、药物非感染性：过敏、变态反应、理化因素、药物二、分类二、分类根据病因根据病因 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 细菌性心肌炎细菌性心肌炎 寄生虫性心肌炎寄生虫性心肌炎 免疫反应性心肌炎免疫反应性心肌炎 孤立性心肌炎孤立性心肌炎一、病

24、毒性心肌炎一、病毒性心肌炎（Viral myocarditis）1.1.病毒：亲心肌病毒如柯萨奇病毒：亲心肌病毒如柯萨奇B B组组2-52-5型和型和A A组组9 9型型 埃可病毒、风疹病毒、流感病毒等埃可病毒、风疹病毒、流感病毒等2.2.病理变化特点：病理变化特点： （1 1）心肌间质内炎细胞浸润：）心肌间质内炎细胞浸润： 单核、淋巴细胞为主，将心肌分割成条索状单核、淋巴细胞为主，将心肌分割成条索状 （2 2）有心肌断裂，伴间质纤维化）有心肌断裂，伴间质纤维化3. 3. 临床表现不一，如炎症累及传导系统，可出现不同程临床表现不一，如炎症累及传导系统，可出现不同程 度心率失常。度心率失常。病毒性心肌炎病毒性心肌炎二、细菌性心肌炎二、细菌性心肌炎l1. 1. 病因：白喉杆菌、沙门菌属、链球菌、结核杆病因：白喉杆菌、沙门菌属、链球菌、结核杆菌、菌、l 脑膜炎双球菌、肺炎双球菌等脑膜炎双球菌、肺炎双球菌等l2. 2. 病理变化：多发性小脓肿灶（心肌及间质）病理变化：多发性小脓肿灶（心肌及间质）l 不同程度心肌细胞变性坏