心功能不全护理查房

1、慢性心功能不全慢性心功能不全20142014年年7 7月护理查房月护理查房病例病例2020床：某患者床：某患者 性别：性别：男男 年龄：年龄：5555岁岁入院诊断：入院诊断：1.1.扩张型心肌病扩张型心肌病 2 2. .心心律失常：平发房性期前收缩律失常：平发房性期前收缩 左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 3 3. .心功能心功能级级主诉：主诉： 反复胸闷、气短反复胸闷、气短2 2年余，加重年余，加重3 3天天入院查体入院查体：T T：36.836.8 P P：7272次次/ /分分 R R：2424次次/ /分分 BP BP：9 96 6 /61mmHg /61mmHg， 营养中等，神志清楚

2、，表情不安，步入病房。心营养中等，神志清楚，表情不安，步入病房。心界明显向左扩大，心率界明显向左扩大，心率7272次次/ /分，律不齐，闻及早分，律不齐，闻及早搏搏6 6次次/ /分。分。病例病例 实验室检查实验室检查v20142014年年7 7月月2 25 5日日v血常规：单核细胞血常规：单核细胞9 9. .8 8% % 红细胞分布宽度红细胞分布宽度1 18 8. .4 4% % 血生化：白球比血生化：白球比1. 1.04L04L 肌酐肌酐12 120 0umom/lumom/l 尿酸尿酸900900umom/lumom/l 尿素尿素10.510.5mmol/lmmol/l 高密度脂蛋白胆固

3、醇高密度脂蛋白胆固醇0. 0.61 61mmol/l mmol/l 总蛋白总蛋白58.5g/l 58.5g/l 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶316U/L316U/L 辅助检查辅助检查v20142014年年7 7月月2 25 5日心电图示：窦性心律，频发房性期前日心电图示：窦性心律，频发房性期前收缩伴短阵房性心动过速，左前分支传导阻滞收缩伴短阵房性心动过速，左前分支传导阻滞v20142014年年1 1月月4 4日心脏彩超：日心脏彩超：1 1、左心显著增大、左心显著增大 2 2、左心功能显著不全、左心功能显著不全 3 3、轻度肺动脉高压、轻度肺动脉高压 4 4、二尖瓣中度返流，三尖、二尖瓣中度返流，三尖

4、瓣、主动脉瓣轻度返流。瓣、主动脉瓣轻度返流。入院后治疗措施入院后治疗措施治疗治疗药物治疗药物治疗一级护理一级护理低盐饮食低盐饮食测体重测体重心电监护心电监护吸氧吸氧完善各项检查完善各项检查治疗方案治疗方案v 监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化v 监测监测体体重重v 完善相关检查完善相关检查v 抗血小板聚集：拜阿司匹灵抗血小板聚集：拜阿司匹灵100mg 100mg 口服口服 1/ 1/日日 增强心肌收缩力：地高辛增强心肌收缩力：地高辛0.125mg 0.125mg 口服口服 1/ 1/日日v 利尿、减轻心脏负荷：速尿、安体舒通利尿、减轻心脏负荷：速尿

5、、安体舒通v 补钾：氯化钾缓释片补钾：氯化钾缓释片1g 1g 口服口服3/3/日日v 改善心肌收缩力、扩张冠状动脉改善心肌收缩力、扩张冠状动脉 ：心脉隆注射液心脉隆注射液4ml 4ml 稀释稀释后静滴后静滴 1/ 1/日日v 益气扶正，改善心功能：参附注射液益气扶正，改善心功能：参附注射液60ml 60ml 稀释后静滴稀释后静滴 1/ 1/日日护理评估护理评估（四史、五方面、六心理社会）（四史、五方面、六心理社会）四史四史1 1、现病史、现病史: :患者于患者于21 21日再次出现胸闷、气短，不能耐受任何活日再次出现胸闷、气短，不能耐受任何活动，夜间不能平卧，高枕下仍反复发作，不能入睡。为求进

6、动，夜间不能平卧，高枕下仍反复发作，不能入睡。为求进一步治疗，门诊拟一步治疗，门诊拟“扩张型心肌病，心功能扩张型心肌病，心功能级级”收住我科。收住我科。近期精神、饮食差，大小便正常。近期精神、饮食差，大小便正常。 2 2、既往史：、既往史：20201 12 2年年4 4月开始劳累后出现胸闷、气短，不能耐受月开始劳累后出现胸闷、气短，不能耐受日常活动，休息后可逐渐缓解。有时夜间出现咳嗽、胸闷、日常活动，休息后可逐渐缓解。有时夜间出现咳嗽、胸闷、气喘，坐起后可逐渐缓解。多次外院住院诊治，但上述症状气喘，坐起后可逐渐缓解。多次外院住院诊治，但上述症状仍时有发作，并呈逐渐加重趋势。长期服用仍时有发作，

7、并呈逐渐加重趋势。长期服用“拜阿司匹灵、拜阿司匹灵、地高辛地高辛”等药物。等药物。3 3、家族史、家族史: :无无4 4、过敏史：、过敏史：无无五方面五方面1 1、饮食、饮食: :低盐饮食低盐饮食2 2、排泄：大小便正常、排泄：大小便正常 3 3、睡眠、睡眠: :差差4 4、平日生活自理、平日生活自理5 5、烟酒：既往有饮酒史，已戒断。无吸烟史、烟酒：既往有饮酒史，已戒断。无吸烟史六心理社会六心理社会精神状态：欠佳精神状态：欠佳, ,表情不安。表情不安。心理状态：良好。心理状态：良好。对疾病的认识：认识到疾病的危险性。对疾病的认识：认识到疾病的危险性。性格及交往能力：性格偏内向，不善言语。性格

8、及交往能力：性格偏内向，不善言语。家庭关系：和睦。家庭关系：和睦。经济状况：一般。经济状况：一般。概概 述述v 定义定义 心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征心力衰竭的分型心力衰竭的分型v按发展速度按发展速度 急性 慢性（以慢性居多） v按发生部位按发生部位 左心 右心 全心衰竭v按有无舒张功能障碍按有无舒张功能障碍 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭原发性心肌损伤原发性心肌损伤心脏前负荷过重心脏前负荷过重（容量负荷）（容量负荷）心脏后负荷过重心脏后负

9、荷过重（压力负荷）（压力负荷）病病因因心力衰竭诱因心力衰竭诱因其他其他感染感染心律心律失常失常生理心理生理心理压力过大压力过大妊娠妊娠分娩分娩诱因诱因血容血容量增加量增加临床表现临床表现左心衰左心衰 咳粉红色泡沫痰呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)劳力性夜间阵发性端坐呼吸 临床表现临床表现右心衰右心衰 症状体征肝肿大肝肿大浆膜腔积液浆膜腔积液食欲不振食欲不振恶心、腹胀恶心、腹胀颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征浮肿浮肿临床表现临床表现全心衰全心衰左心衰右心衰左心衰右心衰 同时具有左、右心衰竭的同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心

10、衰竭继发右心现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征血量减少的症状和体征临床表现v左心衰竭左心衰竭 以肺循环淤血和心排出量降低表现为主 v右心衰竭右心衰竭 以体循环静脉淤血为主要表现v全心衰竭全心衰竭 以体循环淤血和心排出量减少的过程心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 （一）（一）心功能分级（

11、心功能分级（NYHANYHA，19281928年）年）级：级：体力活动不受限体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状级：级：体力活动轻度受限体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级：级：体力活动明显受限体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解缓

12、解级：级：不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重体力活动后加重心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（二）心功能不全的程度判断（二）心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001年）年）A A期：期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现表现B B期：期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C C期：期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数

13、降低和射血分数正常两类血分数降低和射血分数正常两类D D期：期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗心力衰竭诊断心力衰竭诊断 心功能不全的程度判断（三）心功能不全的程度判断（三） 6min6min步行试验步行试验 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评

14、定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150425 m为中度心功能不全； 426550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 治疗要点治疗要点v去除病因、诱因去除病因、诱因v减轻心脏负荷减轻心脏负荷v增加心脏排出量增加心脏排出量v抗肾素抗肾素- -血管紧张素血管紧张素系统相关药物系统相关药物vB B受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用去除病因和诱因去除病因和诱因根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位v 轻度心力衰

15、竭：头高位睡眠轻度心力衰竭：头高位睡眠v 严重心力衰竭：半卧位或坐位严重心力衰竭：半卧位或坐位v 急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂体位体位根据心功能级别决定活动量，根据心功能级别决定活动量，限制体力和脑力的活动限制体力和脑力的活动休息休息作用作用可以降低基础代谢率可以降低基础代谢率利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷利于肾排钠排水，减轻心脏容量负荷减少醛固酮生成，排钠利尿作用减少醛固酮生成，排钠利尿作用注意注意病情恢复期应鼓励病人病情恢复期应鼓励病人适量活动适量活动围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察受体阻滞剂受体阻滞

16、剂常用药物常用药物倍他乐克l抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷l不适用于有明显血流动力学障碍的病人不适用于有明显血流动力学障碍的病人作用作用l一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善愈后质量，改善愈后l小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于5050次分次分 用药原则用药原则围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察利尿药利尿药增进水、钠排除，扩张

17、静脉血管，降低前负荷，减轻增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状体循环和肺循环的充血症状v水紊乱水紊乱v电解质紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等：低钠、高钾、低钾等v酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒v内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱v胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等v诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等疹等1 1）安排给药时间，以）安排给药时间，以早晨早晨或上午为宜或上午为宜2 2

18、）严格记录）严格记录出入量，体重和水肿出入量，体重和水肿变化变化3 3）密切观察不良反应）密切观察不良反应4 4）观察利尿剂效果）观察利尿剂效果护理护理 不良反应不良反应作用作用围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察血管扩张剂血管扩张剂l扩张容量血管，减轻前负荷l扩张动脉，降低后负荷l降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能l头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等 l干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等高血钾和中性粒细胞减少等 不良反应不良反应

19、作用作用l直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；lACEIACEI：卡托普利、依那普利等；：卡托普利、依那普利等；l钙桔抗剂：硝苯地平等钙桔抗剂：硝苯地平等 常用药物常用药物围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理药物不良反应观察药物不良反应观察正心肌力药正心肌力药常用药物常用药物l快速作用类：毛花甙快速作用类：毛花甙C C（西地兰西地兰，lanatoside Clanatoside C）l中速和缓慢作用类：中速和缓慢作用类：地高辛地高辛v 给药前：仔细了解病人的基本临床资料给药前：仔细了解病人的基本临床资料v 观察心力衰竭症状和体征改

20、善情况观察心力衰竭症状和体征改善情况v 观察是否出现洋地黄中毒表现观察是否出现洋地黄中毒表现 每次给药前测量心率和心律 如果成人心率低于60次分，儿童低于100次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒v 识别易导致洋地黄药物中毒的因素识别易导致洋地黄药物中毒的因素v 教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药护理护理TextTextText胃肠道反应胃肠道反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应洋地黄洋地黄中毒不中毒不良反应良反应窦性心窦性心动过缓动过缓房室传房室传导阻滞导阻滞心脏反应心脏反应洋地黄中毒反应洋地黄中毒反应洋地黄中

21、毒的洋地黄中毒的抢救配合抢救配合 v立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂v低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉v治疗心律失常治疗心律失常 快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因 慢性心律失常：阿托品 一般不需要临时起搏器 限限制制钠钠盐盐根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果v 重度心力衰竭：限制钠盐在重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g0.51.0g（相当于食盐（相当于食盐1 12g2g）v 轻度心力衰竭：限制钠盐在轻度心力衰竭：限制钠盐在23g23g（相当于食盐（相当于食盐46g)46g)如果病人已经使用利尿剂，一般

22、不必严格限制钠盐的摄入如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入v 限制钠盐限制钠盐v 易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物化及产气多的食物v 少食多餐少食多餐v 适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取日先摄取l000Kcall000Kcal热量，病情缓解后给热量，病情缓解后给12001500Kcal12001500Kcal 饮食饮食饮食注意事项饮食注意事项护理措施护理措施吸氧吸氧围绕治疗的有关护理围绕治疗的有关护理v 调节调节 一般病人

23、：低流量25L/min吸氧； 急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以酒精湿化 肺心病病人：严格控制氧流量v 观察观察 病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况 保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅 皮肤护理皮肤护理药物不良反应观察药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度控制入量，减慢输液速度护理问题护理问题v呼吸形态改变呼吸形态改变v活动无耐力活动无耐力v电解质紊乱电解质紊乱v体液过多体液过多v潜在并发症潜在并发症 护护 理理 诊诊 断断P1P1气体交换受损气体交换受损1P5P5生活自理缺陷生活自理缺陷5P3P3活动无耐力活动无耐力3P6P6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6P

24、4P4焦虑焦虑4P2P2心输出量减少心输出量减少2P7P7潜在并发症潜在并发症7P1 P1 气体交换受损气体交换受损护理措施护理措施1 1）保持病室空）保持病室空气新鲜气新鲜 2 2）给患者取半）给患者取半卧位休息、持续卧位休息、持续吸氧吸氧相关因素：相关因素：与肺部感染有关与肺部感染有关护理措施护理措施3 3）鼓励病人咳）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排吸，促进痰液排出出4 4）按医嘱给药）按医嘱给药P2 P2 心输出量减少心输出量减少1 1）病情观察：）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等如生命体征，有无呼吸困难等2 2）严格控制输液量，输液滴）严格控制输液量，输液滴速

25、及饮水量，滴速不宜过快速及饮水量，滴速不宜过快准确记录准确记录24h24h尿量尿量3 3）药物的护理：）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。减弱等低钾血症表现。相关因素：相关因素：与心功能下与心功能下降有关降有关P3 P3 活动无耐力活动无耐力v 相关因素：与氧的供需失调有关相关因素：与氧的供需失调有关v 护理措施：护理措施： 1) 1) 绝对卧床休息绝对卧床休息 2) 2) 保持氧气导管通畅，及固定妥善，保持氧气导管通畅，及固定妥善， 并做好鼻导管护理并做好鼻导管护理 3) 3) 指导患者进行能够耐受

26、的床上活动指导患者进行能够耐受的床上活动P4 P4 焦焦 虑虑相关因素相关因素：与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关护理措施护理措施： 1 1）评估患者焦虑的原因、程度）评估患者焦虑的原因、程度 2 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识）向患者做好入院宣教，疾病相关知识 宣教，配合治疗及护理的必要性宣教，配合治疗及护理的必要性 3 3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励）多与患者交流，进行心理护理，鼓励 家属与患者多沟通，建立信心，以减轻家属与患者多沟通，建立信心，以减轻 焦虑情绪焦虑情绪 4 4）合理安排护理操作的时间，以减少）合理安排护理操作的时间，以减少 病人的打扰病人的打扰P5 P5 生活自理缺陷生活自理缺陷相关因素相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施护理措施：1 1）加强生活护理和基础护理，保持各导管）加强生活护理和基础护理，保持各导管 通畅，并妥善固定通畅，并妥善固定 2 2）将呼叫器放于病人伸手可及之处）将呼叫器放于病人伸手可及之处 3 3）经常巡视病房及时解决病人生活所需）经常巡视病房及时解决病人生活所需2 2）协助翻身）协助翻身拍背，减少拍背，减少局部皮肤长局部皮肤长期受压期受压1 1