PCNL液体吸收综合征的防治

1、PCNLPCNL液体吸收综液体吸收综合征的防治合征的防治罗罗 贞贞四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科vPCNLPCNL概述概述vPCNLPCNL麻醉管理要点麻醉管理要点vPCNL PCNL 液体吸收综合征的防治液体吸收综合征的防治什么是什么是PCNL？vPCNLPCNL是指经皮肾镜碎石取石术是指经皮肾镜碎石取石术 v各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证v体位：俯卧位体位：俯卧位v穿刺引导设备穿刺引导设备:B:B超和超和CTCTv碎石设备碎石设备: :气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。v压力灌注泵

2、压力灌注泵: :保持视野清晰，冲出碎石保持视野清晰，冲出碎石v灌注液灌注液: :一般用生理盐水，加热到一般用生理盐水，加热到3737度度PCNL常见合并症常见合并症v出血出血v低温：大量液体灌注低温：大量液体灌注v肾孟穿孔肾孟穿孔: :器械移动幅度过大容易造成器械移动幅度过大容易造成v液体吸收综合征液体吸收综合征: :水吸收过多所致稀释性低钠血症水吸收过多所致稀释性低钠血症v感染和败血症：感染和败血症：易受损出血致细菌及其毒素吸收入血，从而易受损出血致细菌及其毒素吸收入血，从而引起全身炎症反应综合征的发生引起全身炎症反应综合征的发生v邻近脏器损伤邻近脏器损伤:11:11肋间穿刺可能损伤胸膜，造

3、成气胸、肋间穿刺可能损伤胸膜，造成气胸、 肠道肠道 损伤损伤PCNL麻醉管理要点麻醉管理要点v俯卧位俯卧位v减少出血减少出血v减少液体吸收减少液体吸收v控制体温、预防寒战控制体温、预防寒战v预防感染预防感染PCNL麻醉管理要点麻醉管理要点一、一、 术前访视重点术前访视重点1 1、手术部位（左、右），结石大小、手术部位（左、右），结石大小2 2、头颈部活动情况，特别左右活动，有无颈椎疾病不能活动、头颈部活动情况，特别左右活动，有无颈椎疾病不能活动3 3、同位素肾图，分肾功能、同位素肾图，分肾功能二、二、 麻醉前准备麻醉前准备1 1、加强管、上半身保温毯、加强管、上半身保温毯2 2、特殊药物：止血

4、药（巴曲亭，立止血），速尿，地塞米松、特殊药物：止血药（巴曲亭，立止血），速尿，地塞米松三、麻醉三、麻醉1 1、全麻或硬膜外麻醉、全麻或硬膜外麻醉2 2、俯卧位时注意、俯卧位时注意ECGECG电极、导线等不要压在身下。头部侧卧时保护眼睛、电极、导线等不要压在身下。头部侧卧时保护眼睛、耳朵不要受压。气管导管及螺纹管理顺，勿扭曲。耳朵不要受压。气管导管及螺纹管理顺，勿扭曲。3 3、俯卧位摆好后放置上半身保温毯、俯卧位摆好后放置上半身保温毯4 4、手术开始前常规使用止血药（巴曲亭或立止血）、手术开始前常规使用止血药（巴曲亭或立止血）5 5、肾穿刺成功开始碎石后约、肾穿刺成功开始碎石后约1 1小时使用

5、速尿小时使用速尿10-20mg10-20mg，地塞米松，地塞米松10mg10mgPCNL 液体吸收综合征液体吸收综合征 研究证明，研究证明，PCNLPCNL术中存在着液体的吸收，对于术中存在着液体的吸收，对于液体代偿机能正常者，一定量的液体吸收不会引起液体代偿机能正常者，一定量的液体吸收不会引起机体明显的病理生理改变。但如果液体吸收过多或机体明显的病理生理改变。但如果液体吸收过多或存在液体代偿机能障碍者，则可因循环超负荷而导存在液体代偿机能障碍者，则可因循环超负荷而导致严重并发症的发生。致严重并发症的发生。 KUKREJA RA, et al. Endourol,2002,16:221. Ma

6、lhotra SK,et al.Anaesthesia,2001,56 (11):1103-1106PCNL术中液体吸收的途径术中液体吸收的途径1 肾内吸收，肾小管、肾间质和静脉吸收肾内吸收，肾小管、肾间质和静脉吸收2 肾外吸收，外渗的液体通过肾周组织、腹膜吸收。肾外吸收，外渗的液体通过肾周组织、腹膜吸收。液体吸收的相关因素液体吸收的相关因素v灌注液外渗灌注液外渗 常见原因：常见原因： 通道丢失；通道丢失； 肾盂、输尿管、肾皮质穿孔肾盂、输尿管、肾皮质穿孔v术中灌注时间过长术中灌注时间过长v肾内压过高（通道过小、通道堵塞、灌流量过大）肾内压过高（通道过小、通道堵塞、灌流量过大）PCNLPCNL

7、综合征的发病机理：综合征的发病机理：大量液体吸收大量液体吸收 循环容量急剧增加循环容量急剧增加心脏前负荷增加心脏前负荷增加 血液稀释血液稀释急性左心衰、肺水肿急性左心衰、肺水肿内环境紊乱内环境紊乱PCNL综合征的主要临床表现综合征的主要临床表现v1、急性左心衰、急性左心衰v循环系统表现：循环系统表现： 心律紊乱（心率增快），血压下降，中心静脉压升高心律紊乱（心率增快），血压下降，中心静脉压升高v呼吸系统表现：呼吸系统表现： 急性肺水肿，呼吸急促，粉红色泡沫痰，双肺湿罗音急性肺水肿，呼吸急促，粉红色泡沫痰，双肺湿罗音和哮鸣音，和哮鸣音，SpO2SpO2下降，气道阻力增高（全麻插管者）下降，气道阻

8、力增高（全麻插管者）PCNLPCNL综合征的主要临床表现综合征的主要临床表现2 2、血液稀释、血液稀释血红蛋白下降，红细胞压积下降血红蛋白下降，红细胞压积下降3 3、内环境失调、内环境失调电解质紊乱，低钾、高氯电解质紊乱，低钾、高氯酸中毒酸中毒脑水肿：意识障碍脑水肿：意识障碍鉴别诊断鉴别诊断感染性休克感染性休克 主要表现为循环功能障碍，如心率增快，血压下降，中主要表现为循环功能障碍，如心率增快，血压下降，中心静脉压下降，常伴有高热，白细胞增高。心静脉压下降，常伴有高热，白细胞增高。失血性休克失血性休克 术中术后有明显的出血，表现为血压下降，心率加快，术中术后有明显的出血，表现为血压下降，心率加

9、快，血红蛋白及红细胞压积降低，中心静脉压降低。血红蛋白及红细胞压积降低，中心静脉压降低。1 1、纠正左心衰（最主要的处理措施）、纠正左心衰（最主要的处理措施）正压给氧，快速利尿，血管扩张剂、洋地黄药物、吗啡等药物正压给氧，快速利尿，血管扩张剂、洋地黄药物、吗啡等药物的使用。的使用。2 2、纠正代谢紊乱、纠正代谢紊乱纠正酸中毒及电解质紊乱。纠正酸中毒及电解质紊乱。3 3、对症治疗、对症治疗有脑水肿者要积极脱水处理。有脑水肿者要积极脱水处理。PCNLPCNL综合征的治疗综合征的治疗PCNLPCNL综合征的预防综合征的预防1 1、重视、重视PCNLPCNL综合征的存在和发生综合征的存在和发生2 2、选择、选择NSNS作为灌注液，避免用蒸馏水，灌注速度作为灌注液，避免用蒸馏水，灌注速度200ml/min200ml/min。3 3、术中加强对心率、血压、外周血氧饱和度等血流动力学的监、术中加强对心率、血压、外周血氧饱和度等血流动力学的监测。测。4 4、微通道手术的手术通道不宜过小，建议采用、微通道手术的手术通道不宜过小，建议采用18Fr18Fr或或16Fr16Fr的通的通道，避免手术通道堵塞。道，避免手术通道堵塞。PCNL综合征的预防综合征的预防v5 5、术中灌注的时间不宜过长（、术中灌注的时间不宜过长（2 2小时），灌注时间超过小时），灌注时间超过1 1小时应给予速尿小