表1-6医疗机构设置

1、 220381-WJ-XK-001子项1批准文号：公卫准字（ ）第 号医疗机构设置申请书 设置单位（人）： 组建负责人： 地 址： 申请日期 年 月 日附件1医疗机构设置申请书被申请机关：公主岭市卫生和计划生育局 设置单位（人）： 地址： 邮 编： 法定代表人： 联系电话：联系人： 联系电话：申请核定项目类 别:名 称:选 址:所有制形式:经营性质:床位（牙椅）:服务对象:诊疗科目: 投资总额其 他:提交文件目录：1设置医疗机构申请书；（ ）2设置可行性研究报告；（ ）3医疗机构分类申请表；（ ）4设置申请人资信证明；（ ）5医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表；（ ）6选址报告、建筑设计平

2、面图、选址平面图；（ ）7卫生行政部门规定需提交的其他材料；（ ）1) 2) 设置单位（人）： （签字、章） 填表日期： 年 月 日填 表 说 明1被申请机关：填写设置审批机关；2设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5名称：填写申请的医疗机构名称；6选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a全民 b集体 c私人 d中外合资（合作）e其他；8经营性质：填写政府举办非营利性非政府办非营利性营利性；9床位(牙椅)：填

3、写拟建床位数牙椅数以及观察床位数；10服务对象：（只能填报一个）a社会 b内部 ；11诊疗科目：完整填写申请的一级二级科目；12需提交文件目录：在（ ）内打号附件2：医疗机构设置可行性研究报告申请单位（人） ： 组建负责人（人） ： 申请设置医疗机构名称：设置地址：申请单位或个人基本情况申请单位名称：申请个人姓名： 性别 男 女地址：出生年月： 毕业院校：法定代表人：专业： 职称：身份证号：身份证号：拟设医疗机构所在地社会及卫生流行病学调查所在地区的人口经济和社会发展等概况： 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求： 拟设医疗机构五年内的成

4、本效益预测分析： 拟设医疗机构的组织结构（包括管理部门临床科室和医技辅助科室）： 注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。 拟设医疗机构简况基本概况拟用名称具体地址诊疗科目服务任务服务时间服务区域半径（米）区域内其它医疗机构床位编制床（ ）张牙椅（ ）台服务功能：医疗 预防 保健 康复 社区 科研 其他服务方式：门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他人员配备姓名职务职称仪器制备名 称数 量名 称数 量条件设施通讯方式固定电话：消防设施设备名称手 机：数量 供电方式：污水污物粪便处理方案：上下水道

5、：其它资金来源： 自筹 捐资 拨款 其它投资方式： 私营 合营 其它投资总额（万元）：注册资金（万元）：投资预算项目房屋装修设备药品金额注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。 附件3：医疗机构分类核定申请书 被申请机关：公主岭市卫生和计划生育局医疗机构名称地 址邮编电话设置单位（人）所有制形式核准床位（牙椅）投资来源服务任务 经营目的 申请类别（划）政府举办非营利性医疗机构；其他非营利性医疗机构；营利性医疗机构上级主管单位意见（没有者可不填） 注：营利性医疗机构提供工商行政管理部门核发的工商营

6、业执照附件4：资 信 证 明设置单位（人）拟设医疗机构名称地址资金总额：其 中：固定资金 万元；流动资金 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（公章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应提交银行出具的资信证明。 附件5.1：医疗机构法定代表人签字表拟设置医疗机构名称姓 名职 称人事关系所在单位名称地址现工作

7、单位名称地址家庭地址联系方式是否兼为负责人是（ ）否（ ）人事关系所在单位此人不是本单位在职（因病退职停薪留职）的医务人员。在本单位执业期间，未发生过二级以上医疗事故。法人签字： 公章 年 月 日现工作单位此人不是本单位在职（因病退职停薪留职）的医务人员。在本单位执业期间，未发生过二级以上医疗事故。法人签字： 公章 年 月 日其它情况 （特殊情况下由审批机关填写）身份证复印件粘贴处（正反面）：拟设置医疗机构法定代表人签字： 年 月 日附：法定代表人资格证明（医师资格证书医师执业证书职称证书）。附件5.2：医疗机构负责人签字表拟设置医疗机构名称姓 名职 称人事关系所在单位名称地址现工作单位名称地

8、址家庭地址联系方式人事关系所在单位此人不是本单位在职（因病退职停薪留职）的医务人员。在本单位执业期间，未发生过二级以上医疗事故。法人（负责人）签 字： 公章 年 月 日现工作单位此人不是本单位在职（因病退职停薪留职）的医务人员。在本单位执业期间，未发生过二级以上医疗事故。法人（负责人）签 字： 公章 年 月 日其它情况 （特殊情况下由审批机关填写）身份证复印件粘贴处（正反面）：拟设置医疗机构法定代表人签字： 年 月 日 附：负责人资格证明（医师资格证书医师执业证书职称证书），如法人和负责人为同一人只附一份。附件6.1：医疗机构设置选址报告公主岭市卫生和计划生育局： 本单位（人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例医疗机构基本标准公主岭市医疗机构设置规划等文件规定选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医疗机构名称： 拟设置医疗机构地点： 一机构选址的依据： 二选址与所在地区的环境和公用设施情况： 三选址与周围