09年医院感染工作总结及院感管理标准

1、 无锡亿仁医院无锡亿仁医院感染管理培训感染管理培训1、感染管理、感染管理2021年工作总结年工作总结2、医院感染控制标准重点内容、医院感染控制标准重点内容感染管理工作总结感染管理工作总结l本年度医院感染管理工作是在院长的直接领导下，加强平安管理，坚持“以病人为中心，以提高医疗质量为主题医院管理年核心为宗旨，实施目标管理并趋于标准化管理的质量标准。总结归纳以下内容：一、落实省卫生厅医疗平安专项检查一、落实省卫生厅医疗平安专项检查10项中心内容，项中心内容，实施三级管理制，找差距实施三级管理制，找差距.严格自查、重实效。严格自查、重实效。 年初，组织落实医疗平安百日专项检查活动，针对医院感染局部十

2、项核心内容，制定年方案，调整组织机构，建立三级网络管理，按照感染管理手册的标准标准逐条贯彻落实。 1、建立?医院感染管理控质手册?SOP：对28项内容进行系统编制、标准化标准程序，2月份完成后根据科室感染管理内容及需求制标准册下发8个科室，分级指导、强化标准管理。一、落实省卫生厅医疗平安专项检查一、落实省卫生厅医疗平安专项检查10项中心内项中心内容，实施三级管理制，找差距容，实施三级管理制，找差距.严格自查、重实严格自查、重实效效l2、有方案组织医院感染培训学习、考试考核；重点加强新员工的岗前l培训：新员工医院感染培训内容及表格填写的制定，形成制度.培训考试坚持雷打不动；针对民营医院流动性大的

3、特点，必须随时分批培训并组织有针对性的考试、考核。一、落实省卫生厅医疗平安专项检查一、落实省卫生厅医疗平安专项检查10项中心内项中心内容，实施三级管理制，找差距容，实施三级管理制，找差距.严格自查、重实严格自查、重实效效l3、建立补充、完善医院感染管理组织体系；管理部门实行目标管理l责任制，职责明确；健全管理组织三级管理网络，责任分管明确。按照?医院感染管理方法?要求，制定并完善感染管理的各项规章制度及功能性任务。l4、健全感染委员会组织及职责：定期召开感染专业委员会会议，及时传达落实上级部门的文件指示精神，布置的中心重点工作内容，积极做好连续性的传染病预防控制工作、坚持执行向院长月报告制，将

4、感染管理中的重点内容和工程及相关的数据统计报告院长，做好二级管理把关。一、落实省卫生厅医疗平安专项检查一、落实省卫生厅医疗平安专项检查10项中心内项中心内容，实施三级管理制，找差距容，实施三级管理制，找差距.严格自查、重实严格自查、重实效效l统计数率：l 全年感染专题会议7次，组织甲流感防控会议8次，甲流感培训11次，演练10屡次，全院性讲座4次。组织部门医疗、护理考试5次，岗前教育分批培训7次，共86人次；全年参加市、区级培训学习数十次，专职人员参加市级感染培训及考试2次。l组织培训演练二、把好感染监测质量关：院内感染病例监测、二、把好感染监测质量关：院内感染病例监测、消毒灭菌监测、重点部门

5、和工程的感染管理是质消毒灭菌监测、重点部门和工程的感染管理是质控核心重点控核心重点l1、建立全院感染监测记录：、建立全院感染监测记录：本年度医院感染病例监测做到了动态监测，l按时月统计，按照质控标准及时进行月小结、月报告。 全年统计住院：1394人次、出院1359人次、手术384例、占住院率26.79%、细菌监测及药敏试验69例、感染病例7例，感染率0.5%。月份月份全院全院手术手术手术占手术占有率有率感染分析感染分析感染感染 部位部位入院入院出院出院三三病病区区六六病病区区七病七病区区合计合计感染病感染病例例感染率感染率1 1月月1121121211217 74 41111282822.30

6、%22.30%0 00 00 02 2月月14214211511515154 41818373726%26%3 32.11%2.11%0 03 3月月19019015315318187 72323484825.26%25.26%1 10.53%0.53%0 04 4月月11911912112115156 62424454526.80%26.80%1 10.84%0.84%0 05 5月月1041041161166 65 52525363634.60%34.60%0 00 00 06 6月月11411413013015152 21616333328.90%28.90%2 21.75%1.75%皮

7、肤皮肤 褥疮褥疮7 7月月1201201101107 74 42323343428.33%28.33%0 00 00 08 8月月888880805 53 31111191921.5921.590 00 00 09 9月月1191191251250 02525252521%21%0 00.84%0.84%手术切手术切口感染口感染1010月月808071712 22626282835%35%0 00 00 01111月月868683830 02828282832.56%32.56%0 00 00 01212月月1201201341342323232319.1619.16汤敏慧每月进行细菌培养汤敏

8、慧每月进行细菌培养和监测，陈旧性褥疮见好和监测，陈旧性褥疮见好转，加强护理换药转，加强护理换药合计合计13941394135913598888373725325338438426.79%26.79%7 70.50%0.50%感染原因感染原因 分析分析高危因素高危因素控制措施控制措施细菌细菌监测监测药敏药敏临床临床抗生素抗生素应用应用控制控制效果效果评价评价流感手术科室的感染管理病原体 检测及药敏2临床监测临床监测合理应用合理应用分级管理分级管理降低降低院内院内感染感染率率自身感染自身感染宫颈癌术后直肠阴道瘘宫颈癌术后直肠阴道瘘病原体病原体 检测及药敏检测及药敏. .治疗治疗. .护理护理6 6

9、自身感染自身感染手术切口手术切口 感染感染病原体病原体 检测及药敏检测及药敏. .治疗治疗. .护理护理7 7自身感染自身感染手术切口手术切口 感染感染病原体病原体 检测及药敏检测及药敏. .治疗治疗. .护理护理6 6预防控制预防控制手术切口手术切口 感染感染控制感染加强监测控制感染加强监测6 6预防控制预防控制手术切口手术切口 感染感染控制感染加强监测控制感染加强监测1111预防控制预防控制手术切口手术切口 感染感染控制感染加强监测控制感染加强监测1 1预防控制预防控制甲流传染病甲流传染病 预防控制预防控制病原体病原体 检测及药敏检测及药敏2 2癌症晚期免疫力低癌症晚期免疫力低下下甲流传染

10、病甲流传染病 预防控制预防控制病原体病原体 检测及药敏治疗检测及药敏治疗. .5 5有效预防有效预防 控制控制 手术切口手术切口 感染感染病原体病原体 检测及药敏治疗检测及药敏治疗. .4 4有效预防有效预防 控制控制 手术切口手术切口 感染感染病原体病原体 检测及药敏治疗检测及药敏治疗. .8 869692、建立全院感染目标性监测记录：建立全院感染目标性监测记录：l每月一次/按照制定的表格指定部门及科室在统一时间执行消毒灭菌监测：月中旬l工程内容：l空气培养、手消毒、消毒器械、消毒液、无菌环境的物品外表、ICU病员的各种管道消毒及护理、污水处理质量监测2、建立全院感染监测记录建立全院感染监测

11、记录 ：l首先由感染科确定每月所定科室、定期、定位、定数量的抽样检测，明细台帐清晰，由供给室护士长负责每月中旬到科室采样，检验科王主任负责监测报告，科室每月做好专册登记、感染科每月做好统计报表、实施医院感染监测报告制度、月报告院长并签名，达标合格。全院感染监测：全院感染监测：l本年度区疾控中心来院抽样监测4次，污水处理生物监测每季度一次，均到达合格标准。l污水处理的日运行记录、月监测报告记录和消毒药物用量的合理运用都趋于标准化管理，此项工作领导重视、部门责任制管理严格，采样报告及时，区卫监所评价较好。3、加强对医院感染控制重点部门的管理：、加强对医院感染控制重点部门的管理：l手术室.重症监护室

12、.内窥镜室、介入室、妇科门诊、临床检验部门和消毒供给室补充完善相关的台帐，有动态定时记录、监测有效果评价、仪器有检修消毒监测、消毒灭菌按照科室发生的相关医疗物品及器械严格执行消毒制和报告制，标准手术室、l中心消毒供给室、治疗室、l处置室感染控制制度。4、与护理部、医务科共同加强对医院感染、与护理部、医务科共同加强对医院感染控制重点工程的管理：控制重点工程的管理：l包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、输血用血的严格核对和不良反响观察记录等工程的管理：有消毒时间、登记内容、有效时间、感染监测、导管维护等等，按照?感染手册?内容指导操作。l如：褥疮预防

13、报告制、呼吸机管道定期消毒制、输血严格查对登记制、尿管、引流管、导管护理流程责任记录制对监控中发现的问题及时进行分析亲临指导培训。4、与护理部、医务科共同加强对医院感染、与护理部、医务科共同加强对医院感染控制重点工程的管理：控制重点工程的管理：l例如：汤敏慧特护组严格标准消毒隔离制度，持续两年多时间依赖呼吸机辅助呼吸未发生感染合并症；l临床输血用血专立台帐、专项登记，在执行输血流程中做到层层把关、环节签名、严格核对、做好输血不良反响的登记报告，保障了医疗质量环节平安。5、对妇科门诊的质控进行监控：、对妇科门诊的质控进行监控：l设定护士长负责制、l护理部定期指导检查制。l区域、配备用物齐全，l到

14、达消毒隔离的质控标准要求l对相关抢救的药品、器械l消毒及耗材管理统一标准化，l指导落实台帐登记。6、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行具相关证明进行 l医院领导极为重视，指令监管核查。出入库严格登记审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；对一次性医疗用品、临床药品有不良情况反响记录l 随时组织落实、l 严管严查。7、开展耐药菌株监测、开展耐药菌株监测 l指导合理选用抗菌药物，临床在医务科的业务指导下，药剂科监控、检验科监测，每月将细菌培养及药敏试验数据上报，做到合理用药，分级管理。三、做好流行性传染病的

15、管理，在甲型三、做好流行性传染病的管理，在甲型H1N1流感预防控制中及季节性传染病防治流感预防控制中及季节性传染病防治中，我院积极发挥了最大的效应能力中，我院积极发挥了最大的效应能力l按照市卫生局的部署，我院在应对甲型流感的防控中为惠山区提供了优良的诊疗环境和指定留观病房，义不容辞的积极应战，发挥了最大效能。l1、根据区卫生局的部署建立?甲型H1N1流感疾病控制应急预案?l坚持预防为主、根本守那么、严格培训、标准流程、依法实效、组织管理的原那么，组织落实好网络流调和日报。惠山区卫生局来院检查指导4次，存在问题即刻组织整改。在甲型在甲型H1N1流感预防控制中及季节性传染流感预防控制中及季节性传染

16、病防治中，我院积极发挥了最大效应能力病防治中，我院积极发挥了最大效应能力l2、医护人员明确职责，掌握甲型H1NI流感疾病的临床病症、诊断标准、治疗原那么、防范措施；医院做好相应人员、技术、急救设备及物资等准备工作；严格做好门急诊、留观室、输液室、各诊室的通风及消毒隔离工作；严格预检分诊，及时排查筛选疑似病人、一站式导医正确分诊登记、制作宣传板、宣传防控知识、制定发热门诊诊疗流程，开展健康宣教；流调人员每日查看预检分诊登记，将排查情况做好记录，按照区疾控中心的网报要求每日上报。l3、开展全院培训和针对性的重点部门培训和演练，覆盖面100%；院级培训、分级培训、培训图片、培训后的考试试卷及答案，答

17、案挂在内网供全院学习进一步掌握防控知识。在甲型在甲型H1N1流感预防控制中及季节性传染流感预防控制中及季节性传染病防治中，我院积极发挥了最大效应能力病防治中，我院积极发挥了最大效应能力l4、9月是甲流爆发流行顶峰阶段，我院接到惠山区紧急通知指定l为我院是治疗留观定点医院。9月9日开设呼吸内科隔离病房，即刻组建护理组员，先后收治48名病员，其中确诊病例1名。医护人员、后勤员工的团结协作，积极奋战克服了重重困难，取得可惜成效。22日全部治愈出院，24日病区封闭，无院内感染病例发生。医院对参加病区工作的医护人员给与深切的关心，并实施表彰奖励。三、做好流行性传染病的管理：三、做好流行性传染病的管理：l

18、5、门诊在预防手足口病、传染病防治、消毒标准、体温预检分诊进行培训，参加市、区疾控中心的培训后，对医护人员进行预防疾病知识的讲座并组织全院性考试。l6、组建肠道门诊：按照卫生局的规定，双通道、独立区域；在区卫监所的指导下，定位、定室、定标识、定流程、定设备、定分管人员、定培训方案、定时网报区疾控中心。四、加强职业平安防护工作的落实，保障四、加强职业平安防护工作的落实，保障职业工作中的平安职业工作中的平安l加强重视员工职业平安防护及体检， 执行职业暴露防护制度和报告制度，保障职业工作中的平安。于2月下发医院感染控制手册：包括员工的平安防护具体实施。医务科、护理部齐抓共管；对高危科室的风险分析，提

19、高自我防护能力。l1、4月日组织医院员工接种麻疹疫苗119人次。 l2、对医务人员标准手卫生、手消毒的指正和消毒方法分期培训考核。4月29日感染科组织进行手卫生培训：指征方法、消毒方法、及七步洗手法，对新员工陆续进行指导培训。四、加强职业平安防护工作的落实，保障四、加强职业平安防护工作的落实，保障职业工作中的平安职业工作中的平安l3、6月11日参加区卫生局主办的医院感染专职人员的培训：指导医护人员关l于平安防护的要点。在全院范围内进行一次普查，科室自我防护工作落实较好，对防护相关的知识有所了解。加强科室负责人的督导自查监管的力度，对保洁员同样实施防护措施的要求，9次培训全体护士、导医、门诊医生

20、、保安、保洁员、其它医技人员如何做好隔离防护措施，并登记在册；新员工来院后分配在高风险科室要进行健康体检。采取积极措施，预防职业损伤。四、加强职业平安防护工作的落实，保障四、加强职业平安防护工作的落实，保障职业工作中的平安职业工作中的平安l4、7月在上半年的工作总结会议上，感染科要求临床科室做好职业防护，提议对高危临床科室员工进行体检；对三个部门人员进行分别体检共18人次，接种乙肝疫苗人次8人自费接种l5、根据江苏省卫生厅统一部署，按照分配的数额于2021年11月7日组织对我院40名职工到堰桥医院进行甲型H1N1流感疫苗接种，在接种前需认真组织预防接种知情同意工作，告知接种禁忌以及接种前后本卷

21、须知，及接种后异常反响的发生，保证了平安过程和疫苗数额不受损失。6、职业平安管理、职业平安管理职业损伤原因分析及职业损伤原因分析及改进措施、落实情况改进措施、落实情况 l 月记录及报告情况：年度发生损伤针刺伤月记录及报告情况：年度发生损伤针刺伤2例，均为后勤员例，均为后勤员工：工：9月月9日我院开设隔离病房下午开始接收甲型日我院开设隔离病房下午开始接收甲型HINI流感住院留流感住院留观治疗病员。观治疗病员。9月月16日医疗垃圾收集的专职员工：袁艳美在收取日医疗垃圾收集的专职员工：袁艳美在收取11病区的医疗垃圾中被针头刺伤，预防性处理后注射破伤风注射病区的医疗垃圾中被针头刺伤，预防性处理后注射破

22、伤风注射液。由科室报告院感科，原因分析：病区新来的保洁员在本科收液。由科室报告院感科，原因分析：病区新来的保洁员在本科收集医疗垃圾时未经护士指导，将锐器盒内的针头倒入医疗垃圾袋集医疗垃圾时未经护士指导，将锐器盒内的针头倒入医疗垃圾袋内，引由刺破她人，自己手也被刺破，也注射破伤风。内，引由刺破她人，自己手也被刺破，也注射破伤风。 6、职业平安管理、职业平安管理职业损伤原因分析及职业损伤原因分析及改进措施、落实情况改进措施、落实情况l感染科对后勤提出要求：加强对新员工的职业平安防护教育，后勤员工的上岗应进行执业平安教育考试。杜绝此现象再度发生。对新员工的岗前培训：防锐器损伤、刺伤后的处理流程及相关

23、防护知识的掌握给与指导，提高警示。 6、职业平安管理、职业平安管理职业损伤原因分析及职业损伤原因分析及改进措施、落实情况改进措施、落实情况l惠山区卫生监督所于8月28日回执书，针对?放射工作人员职业健康管理方法?要求，定期对从事相关工作的医护人员进行剂量监测：其中报告回执中讲有四名医护人员超标。医务科组织分析汇报卫生局。 五、继续做好医疗废物处理的组织分类收集、分五、继续做好医疗废物处理的组织分类收集、分放贮存、管理登记和污水处理的管理工作放贮存、管理登记和污水处理的管理工作1、对专职人员进行系统的责任分工和流程确定：、对专职人员进行系统的责任分工和流程确定：补充台帐、完善记录、联单填写统计符

24、合标准、补充台帐、完善记录、联单填写统计符合标准、存在问题及时整改。医疗废物暂存地设黄色的存在问题及时整改。医疗废物暂存地设黄色的警示标识、安装纱门、防鼠设施、室内增添排警示标识、安装纱门、防鼠设施、室内增添排气扇，工作制度上墙。气扇，工作制度上墙。2、污水处理是医院环保管理的重要环节和部门：、污水处理是医院环保管理的重要环节和部门：在感染管理中做到月监测、季疾控中心监测、在感染管理中做到月监测、季疾控中心监测、台帐记录表格标准化、后勤管理协调组织较好，台帐记录表格标准化、后勤管理协调组织较好，监测达标。监测达标。六、对上级感染质控检查情况做到及时反六、对上级感染质控检查情况做到及时反响及组织

25、整改本年度共接受响及组织整改本年度共接受3次大检查次大检查l1、6月16日惠山区卫监局对我院进行系统性卫生执法检查，重点为医院感染管理及医疗执业检查：l 检查感染管理台帐：制度健全、记录完整、内容符合要求，评价较好。l 现场采样检测17件，对手术室、供给室空气培养、手培养、消毒物品检测；门诊处置室消毒检测和门诊医生的手消毒检测，结果反响报告全部合格。六、对上级感染质控检查情况做到及时反六、对上级感染质控检查情况做到及时反响及组织整改本年度共接受响及组织整改本年度共接受3次大检查次大检查 现场检查医疗执业情况、抽查病区、手术室、供给室、门诊输液室、换药室、胃镜室、医疗垃圾站、污水处理站。医用垃圾

26、处置平安到位，医用垃圾管理台帐登记详细清晰，上级领导给予了一定的表扬与肯定，总体评价良好。对医疗废物暂存地应设黄色的警示标识、安装纱门、防鼠设施、室内增添排气扇，工作制度上墙的要求即刻整改到位。2、7月6日市疾控中心来院检查督导：重点甲型H1N1流感防控及培训情况，实地考察发热门诊、医疗垃圾收集站，检查相关台帐。11月上旬省卫生厅来院督导检查。七、存在缺乏需要改进加强的方面：七、存在缺乏需要改进加强的方面：-1l1、院感工作是直接受执法检查部门督导备查的重要环节管理，在经受检查反响后在院内进行公示。对管理薄弱环节继续做好督察，加强对医护人员的系统培训及考核，消灭盲区、责任科室严格履行职责。l2

27、、一次性医疗用品、消毒剂必须索取企业卫生证批件和产品备案凭证或卫生许可证批件复印件，院感加强监管欠佳、供给室和康明公司负责管理环节存在缺陷。l3、肠道门诊欠标准。l4、市卫生局将我院做为第三批甲流感急救定点医院，需要进一步做好应急准备。七、存在缺乏需要改进加强的方面七、存在缺乏需要改进加强的方面-25、医院感染病例上报的问题一直做的较差，无法统计数率，尤其手术科室存在感染伤口有意不报或漏报的情况； 围手术期的抗生素预防性应用自查表临床科室不上报，医务科提供不全，要齐抓共管，以便数据统计，台帐表达动态落实过程中的真实性和可行性管理。6、医护人员的职业平安防护及健康体检需要有方案的实施，组织落实。

28、7、医院感染管理目前无专职人员做，从医院规模的开展，要注重培养选拔素质好、能力强、能在医院长久工作的优秀人员。七、存在缺乏需要改进加强的方面七、存在缺乏需要改进加强的方面-38、质控自查跟踪不到位、薄弱环节指导不到位、严格培训考核把关不到位。目前我院还没有接受市卫生局的医院级别评审，好多方面需要改进和理顺。二级管理的责任分管需加强，奖罚制没有实施，力度不够。已拟定未落实9、临床科室、输液大厅、诊疗室空气消毒设备紧缺需配备。10、门诊手术室无菌手术时间和感染手术间的合理应用需加强，标识要清楚。 江苏省医院感染管理质量评价标准 暂 行 江 苏 省 卫 生 厅 二八年二月江苏省医院感染管理质量评价标

29、准江苏省医院感染管理质量评价标准一、一、组织管组织管理理 4分基本要求基本要求评价细则评价细则标标准准分分考评方法考评方法扣分标准扣分标准1-1感染管理三级组织健全 并履行职责感染管理委员会定期讨论医院感染相关问题，医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。1查看资料：考核主任或副主任委员主任及副主任委员对会议内容知晓情况完全不了解扣1分，部分不了解扣0.5分。实际床位100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，每250张床位配备1名专职人员，三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员。2查看专人员数量感染管理科隶属其他职能处室扣1分；专职人员数量不合要求扣1分；发现该

30、项造假扣4分并通报批评。专职人员数量不合要求扣1分；临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。1抽查1-2个病区无管理小组扣1分江苏省医院感染管理质量评价标准江苏省医院感染管理质量评价标准2.2.建筑布局设施设备和流程建筑布局设施设备和流程 8分2-1医院各部门，特别是重点部门的建筑布局、设施设备和工作流程符合医院感染控制的要求（1）手术室的布局合理,洁污区分明确；有净化系统或动态空气消毒；6每次抽12个重点部门不合要求，每项酌情1-4分。（2）中心消毒供应室的三区划分清楚,布局合理；物流由污到洁，无交叉逆行；（3）ICU通风良好；床单位使用面积不少于9.5M2；（4）儿科新生儿室床单位面积不

31、少于3M2，监护室（区）不少于6M2；（5）消毒内镜中心（室）有独立的内镜清洗消毒室，通风良好；（消毒内镜包括胃镜、肠镜、纤维支气管镜、喉镜等）（6）感染性疾病科病房和门诊布局与设备符合要求；（7）血液透析室布局合理；复用室符合要求；（8）手术相关科室建筑布局与设备符合要求。江苏省医院感染管理质量评价标准江苏省医院感染管理质量评价标准全员专业培训全员专业培训-14分分2-2医院改建、扩建与新建设施通过医院感染管理委员会审核医院的改建、扩建和新建方案有医院感染管理委员会的审核意见。2查看资料过去一年医院的改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分3-1专职人员参加省级或国家级医

32、院感染岗位培训,每年接受相关专业培训 专职人员有岗位培训证书工作满1年；5查看培训证明材料并现场考核无岗位证书,每人扣1分每年市级以上专业培训不少于16学时；每3年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动；考核专职人员相关知识掌握情况。培训学时不足每人扣0.5分; 考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分；每提高10%加13-2新职工了解医院感染基本知识 新职工（含进修实习生）上岗培训不少于3学时；对新职工抽考培训相关知识。3现场考核考核成绩70%合格不扣分, ）3-3在职人员掌握医院感染相关知识开展各种形式医院感染相关知识和技能培训每年不少于4次；考核各级各类人员相关知识。每下降10%扣1

33、分/每提高10%加1分江苏省医院感染管理质量评价标准江苏省医院感染管理质量评价标准4.消毒灭菌管理消毒灭菌管理20分分4-14-1消毒剂和消毒消毒剂和消毒器械管理符合器械管理符合相关法规、规相关法规、规范范消毒剂和消毒器械的使用消毒剂和消毒器械的使用（如消毒对象、使用浓度、作用时间等（如消毒对象、使用浓度、作用时间等符合要求）；符合要求）；3 34-24-2执行国家消毒执行国家消毒技术规范技术规范所有无菌包器械清洗质量、包装质量及消毒所有无菌包器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合相关要求；灭菌质量符合相关要求；进入人体无菌组织的器械必须灭菌接触皮进入人体无菌组织的器械必须灭菌接触皮肤与黏膜

34、的器械必须消毒；消毒灭菌方法肤与黏膜的器械必须消毒；消毒灭菌方法选择合理；选择合理；血液透析机透析器消毒灭菌符合相关规范；血液透析机透析器消毒灭菌符合相关规范；8 8江苏省医院感染管理质量评价标准江苏省医院感染管理质量评价标准4.消毒灭菌管理消毒灭菌管理 20分分4-14-1消毒剂和消毒器消毒剂和消毒器械管理符合相关械管理符合相关法规、规范法规、规范消毒剂和消毒器械的使用（如消毒对消毒剂和消毒器械的使用（如消毒对象、使用浓度、作用时间等）符合要象、使用浓度、作用时间等）符合要求；医院能现场出示使用中消毒剂和消求；医院能现场出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件。毒器械的卫生许可等相关证

35、件。3 34-24-2执行国家消毒技执行国家消毒技术规范术规范所有无菌包器械清洗质量、包装质量及所有无菌包器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合相关要求；进入人体消毒灭菌质量符合相关要求；进入人体无菌组织的器械必须灭菌；接触皮肤与无菌组织的器械必须灭菌；接触皮肤与黏膜的器械必须消毒；消毒灭菌方法选黏膜的器械必须消毒；消毒灭菌方法选择合理；血液透析机、透析器消毒灭菌择合理；血液透析机、透析器消毒灭菌符合相关规范；符合相关规范；8 8江苏省医院感染管理质量评价标准江苏省医院感染管理质量评价标准4.消毒灭菌管理消毒灭菌管理 20分分4-34-3口腔科、内镜及其口腔科、内镜及其配件的消毒灭菌符合配件

36、的消毒灭菌符合要求要求内镜数量和诊疗人数应相匹配以保证消毒灭菌时间；消毒内镜（含胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、阴道镜等）一用一消毒；灭菌内镜（含腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）须一用一灭菌；接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀等一用一灭菌；口腔诊疗器械消毒灭菌符合要求；口腔诊疗器械、内镜及配件消毒灭菌前清洗及多酶浸泡；结构复杂、多缝隙器械加超声清洗。4-44-4一次性使用医疗用一次性使用医疗用品管理品管理一次性使用医疗用品购进、储存、使用及用后管理符合相关法规要求。4-54-5消毒灭菌记录与质消毒灭菌记录与质量持续改进量持续改进对消毒灭菌、监测过程及发现的问题有及时记录和改进措施；消毒灭菌不合格者不得发放，已发放的及时召回。消毒灭菌不合格者不得发放，已发放的及时召回。及时发现、确认、报及时发现、确认、报告和控制医院感染告和控制医院感染暴发流行暴发流行有医院感染暴发流行的报告制度和控制程序；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料