休克患者的观察与护理 课件

1、休克患者的观察与护理罗评1.1.掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。2.2.熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原那么。熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原那么。3.3.了解休克的病理生理过程。了解休克的病理生理过程。目目 录录01休克的定义02休克的分类04休克的病情观察05休克的护理03休克的分期及临床表现CONTENTS 休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注缺乏，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症征。氧供给缺乏和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用，

2、重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。现代的观点将休克视为一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注缺乏向多功能器官功能障碍综合征MODS或多器官衰竭MOF开展的连续过程。 是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。 各种休克共同的病生根底各种休克共同的病生根底: :有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减组织灌注量缺乏组织灌注量缺乏微循环、代谢改变、内脏微循环、代谢改变、内脏脏器官继发性损害脏器官继发性损害血容量 心泵功能障碍血管容量 休克 发病机制：以微循环变化为主发病机制：以微循环变化为主 1. 1.微循环收

3、缩期微循环收缩期 2. 2.微循环扩张期微循环扩张期 3. 3.微循环衰竭期微循环衰竭期 分期：分期： 1. 1.休克代偿期休克早期休克代偿期休克早期 2. 2.休克抑制期休克期休克抑制期休克期 期期按发病原因分为：按发病原因分为：低血容量性休克：低血容量性休克：创伤性休克和失血性休克。创伤性休克和失血性休克。感染性休克感染性休克：由病毒、细菌感染引起。：由病毒、细菌感染引起。心源性休克：主要由心功能不全引起心源性休克：主要由心功能不全引起神经性休克：常由剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起神经性休克：常由剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起过敏性休克：接触、进食或注射致敏物质过敏性休克：接触、进

4、食或注射致敏物质按始动环节分类：按始动环节分类：低血容量性休克：血容量减少。低血容量性休克：血容量减少。心源性休克：心功能不全引起的心排出量减少。心源性休克：心功能不全引起的心排出量减少。心外阻塞性休克：心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加心外阻塞性休克：心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加分布性休克：外周血管扩张所致的血容量扩大。分布性休克：外周血管扩张所致的血容量扩大。感染性休克按血流动力学特点分为：感染性休克按血流动力学特点分为：低排高阻型休克低排高阻型休克：高排低阻型休克：高排低阻型休克：低动力型休克，低动力型休克，冷休克冷休克血流动力学特点：心排量血流动力学特点：心排量，总外周血管阻力总

5、外周血管阻力包括：低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克包括：低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克 高动力型休克，暖休克高动力型休克，暖休克血流动力学特点：总外周血管阻力血流动力学特点：总外周血管阻力，心排量，心排量包括：局部感染性休克包括：局部感染性休克G G感感染染G G感染感染血管活性药物+血管舒张药物eg:硝酸甘油血管活性药物冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周围血管阻力周围血管阻力高高低低神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡清醒清醒皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷淡红或潮红，温暖干淡红或潮红，温暖干脉搏脉搏细速细速慢，有力慢

6、，有力脉压脉压30mmHg30mmHg30mmHg尿量尿量25ml/h30ml/h30ml/h常见致病菌常见致病菌较多见，较多见，GG较少见较少见,G+,G+ 休克早期，由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。机体进行代偿机制调节和矫正的病理变化。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，使得外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到局部补偿。但微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。 缺血缺血血压血压组织缺血缺氧

7、组织缺血缺氧 毛细血管持续收缩毛细血管持续收缩动静脉短路动静脉短路 开放开放微循环血量微循环血量回心血量回心血量 假设休克状态继续加重，动静脉短路、直接通道进一步开放，使原有的组织灌注缺乏更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状态，并出现能量缺乏、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌那么因对其敏感性低处于收缩状态。结果微循环内“只进不出，血流滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，于是进一步降低回心血量，致心排出量继续下降，心、脑器官灌注缺乏，休克加重而进入抑制期。此时微循环的特点是广泛扩张，临

8、床表现常出现血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。微循环缺血微循环缺血无氧酵解无氧酵解乳酸乳酸酸中毒酸中毒 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛， 而微静脉仍收缩而微静脉仍收缩灌多于流灌多于流毛细血管静水压毛细血管静水压 ，血管通透性，血管通透性血浆外渗，瘀血缺氧加重血浆外渗，瘀血缺氧加重 假设病情继续加重，便进入不可逆性休克。瘀滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。 血流血流，血液浓缩，红细胞、血小板聚积，血液浓缩，红细胞、血小板聚积 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒内皮细

9、胞破坏内皮细胞破坏促凝血物质释放促凝血物质释放血液凝固性血液凝固性微血栓，微血栓，DICDIC继发纤维蛋白溶解系统激活，严重的出血倾向继发纤维蛋白溶解系统激活，严重的出血倾向 溶酶体的破裂，器官组织坏死，血管内溶血溶酶体的破裂，器官组织坏死，血管内溶血。 由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应的代偿能力，患者的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白 、四肢发凉、心率加快、尿量开始减少等。此时，如处理及时，休克可较快得到纠正。否那么，病情继续开展，进入休克抑制期。 患者神清冷淡、反响迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血

10、压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。假设皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已开展至微循环衰竭阶段。假设出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。 休克早期表现：在原发病病症和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。一旦血压降低往往已非早期处理得当，休克容易恢复。 休克中期表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度

11、降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期 休克晚期的表现：病人出现意识模糊、或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑、四肢厥冷，心音弱、呼吸不规那么、尿少或无尿、体温不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血倾向，此期患者常发MODS导致死亡。分分期期程程度度神志神志口渴口渴皮肤皮肤粘膜粘膜脉搏脉搏血压血压体表体表血管血管尿尿量量估计失血量估计失血量色泽色泽温度温度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志神志清楚，清楚，伴有伴有痛苦痛苦表情，表情，精神精神紧张紧张

12、兴奋兴奋明显明显开始开始苍白苍白正常正常发凉发凉100次次/分分以下，以下，尚有力尚有力收缩压正常或稍收缩压正常或稍升高，舒张压增升高，舒张压增高，脉压差小高，脉压差小正常正常正正常常20%（800ml）休休克克抑抑制制期期中中度度神志神志尚清尚清楚，楚，表情表情淡漠。淡漠。很明很明显显苍白苍白发冷发冷100-120次次/分分收 缩 压 为收 缩 压 为 9 0 -70mmHg，脉压，脉压小小表浅表浅静脉静脉塌陷，塌陷，毛细毛细血管血管充盈充盈迟缓迟缓尿尿少少20%-40%（800-1600ml）重重度度意识意识模糊，模糊，神志神志不清，不清，昏迷昏迷非 常非 常明显，明显，可 能可 能无 主

13、无 主诉诉显 著显 著苍 白苍 白肢 端肢 端青紫青紫厥冷厥冷（肢（肢端更端更明显）明显）速 而 细速 而 细弱 ， 或弱 ， 或摸不清摸不清收缩压收缩压70mmHg或测不或测不到到毛细毛细血管血管充盈充盈更迟更迟缓，缓，表浅表浅静脉静脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿40%（1600ml）请欣赏视频休克指数休克指数= =脉搏脉搏/ /收缩压收缩压，表示血容量，表示血容量 为正常为正常 =1 =1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20%-30%20%-30% 1 1为休克为休克为严重休克，失血为严重休克，失血30%-50%30%-50% 2 2为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%重点开始了大

14、家要专心啊！ 意识状态 生命体征 精神状态 皮肤、粘膜、甲床 中心静脉压CVP 出入量 意识状态：意识状态： 意识状态是大脑功能活动的综合表现，可反映脑组织灌流情况，假设意识状态是大脑功能活动的综合表现，可反映脑组织灌流情况，假设 病人由表情冷淡转为对答自如，那么提示病情好转。病人由表情冷淡转为对答自如，那么提示病情好转。 意识状态一般可分为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷浅昏迷意识状态一般可分为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷浅昏迷 和深昏迷。和深昏迷。 GCS GCS昏迷评分表昏迷评分表睁眼反射睁眼反射 语言反射语言反射 运动反射运动反射自动睁眼4 回答正确5 按吩咐动作6呼叫睁眼3 回答

15、错误4 对刺痛能定位5刺痛睁眼2 乱说乱讲3 刺痛时能躲避4不睁眼1只能发音2 肢体屈曲3 不能发音1 肢体过伸2 四肢驰缓1 生命体征的观察在病情观察中占重要地位，当机体患病时，生命体征的变化最为敏感。 体温：腋温的正常值36-37。每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，防止体温骤降，以免虚脱加重休克。 体温过高的护理：降温物理降温、药物降温、降温仪、卧床休息、饮食多饮水、皮肤护理、平安护理对高热惊厥、瞻妄、心理护理、加强病情观察体温监测 体温过低的护理：保暖措施：加温毯的使用、环境温度维持室温22-24、液体加温器、棉被，去除病因，病情观察体温监测液体加温器冰毯、冰帽加温

16、毯使用本卷须知 脉搏 ：休克时脉搏细速出现在血压下降之前 呼吸30次分或8次分，表示病情危重 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期,剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常,以后血压逐渐下降.收缩压45-50mmHg肺泡通气功能障碍；如过度换气可致PaCO2;PaO260mmHg，吸人纯氧后仍无改善，急性呼吸窘迫综合征。1 1、DICDIC监测监测2 2、中心静脉压、中心静脉压CVPCVP3 3、肺毛细血管契压、肺毛细血管契压PCWPPCWP4 4、心排出量、心排出量COCO和心脏和心脏指数指数CICI特殊检查特殊检查血小板血小板808010109 9/L/L、血浆纤维蛋白原、血浆

17、纤维蛋白原 ，凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3 3秒以上应考虑秒以上应考虑DICDIC正常值为正常值为5 512cmH20; 12cmH20; 5cmH2015cmH2015cmH20心功能不全；心功能不全； 20cmH20 20cmH20充血性心力衰竭充血性心力衰竭 正常值为正常值为6 615mmHg;15mmHg; 正常值正常值肺循环阻力肺循环阻力; 30mmHg 30mmHg 肺水肿肺水肿CO:4CO:46L/min6L/min L/(minm L/(minm2 2) )4.4.心理社会状况心理社会状况病人及家属对疾病的情绪反响病人及家属的心理承受能力病人及家属对治疗和

18、预后的了解程度二、护理诊断1、体液缺乏 与大量失血、失液有关 2、心排出量减少 与回心血量减少、心功能不全有关 3、组织灌注量改变 与微循环障碍致心、肺、脑、肾及外周组织血流 减少有关 4、气体交换受损 与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关 5、体温异常 与细菌感染、组织灌注缺乏有关 6、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗有关 7、有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 8、焦虑 与突然发病、病情危重、担忧疾病预后及死亡有关 王某，男，王某，男，3535岁，岁，5 5小时前因车祸伤急诊人院。测小时前因车祸伤急诊人院。测T T 36.936.9，P128P12

19、8次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，Bp80/50mmHgBp80/50mmHg，CVPCVP4cmH2OmmHg4cmH2OmmHg。患者意识清，极度烦躁，面色苍白，。患者意识清，极度烦躁，面色苍白，肢体湿冷，受伤后小便量为肢体湿冷，受伤后小便量为50ml50ml。初步诊断为。初步诊断为“创伤创伤性休克。性休克。请问：请问：1 1此时的首要处理措施是什么此时的首要处理措施是什么? ? 2 2患者存在哪些主要护理诊断问题患者存在哪些主要护理诊断问题? ? 3 3你将对患者采取哪些护理措施你将对患者采取哪些护理措施? ? 三、方案与实施三、方案与实施处理原那么：处理原那么：1、去除

20、病因；2、恢复有效循环量；3、纠正微循环障碍；4、增强心脏功能；5、恢复人体正常代谢。 治疗和护理目标：治疗和护理目标：病人能够：维持充足的体液；维持正常的心排出量； 维持正常的组织灌注；维持正常的呼吸状态； 维持正常体温；免于感染或及时发现和处理； 免于意外损伤；自述焦虑程度减轻或缓解。 护理措施：1.迅速恢复有效循环血量立即建立静脉通路：2条以上静脉通路or中心静脉插管专人护理合理补液严密观察病情变化准确记录出入量 动态监测尿量与尿比最根本、首要的措最根本、首要的措施施 病人从烦躁转为平静，淡漠迟病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如钝转为对答自如病情好转。病情好转。病人唇色红润，肢体转

21、暖，病人唇色红润，肢体转暖，病情好转。病情好转。尿量尿量30ml30mlh h，提示休克好转提示休克好转 原原 那么：那么： 补液种类：补液种类： 补液方式：补液方式：需什么，给什么；需多少需什么，给什么；需多少, , 给多少给多少晶体液和胶体液晶体液和胶体液一般先输入扩容作用迅速的晶体液，再输人扩一般先输入扩容作用迅速的晶体液，再输人扩容作用持久的胶体液容作用持久的胶体液CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对过多对过多给强心药，纠正酸中毒

22、给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不心功能不全或血容量不足足补液试验补液试验* *补液原那么2.积极处理原发病积极处理原发病过敏性休克抗过敏；心源性休克强心、利尿；创伤出血休克立即控制大出血，如加压包扎、扎止血带、上血管钳等； 外科休克恢复有效循环血量后，及时手术3.改善组织灌注改善组织灌注休克体位：中凹卧位使用抗休克裤应用血管活性药物 中凹位：安静、体位头高2030，下肢高15 20，保暖但不加温抬高头胸部，有利于保持气道通畅，增加肺活量，改善缺氧病症，抬高低肢，可促进静脉血回流，增加心输出量而缓解休

23、克病症使用抗休克裤：使用抗休克裤：作用原理：对腹部、腿部加压，促血液回流，改善脏器供血， 同时通过局部压迫减少出血本卷须知：休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测1次 血压。血压下降5mmHg，停止放气，并重新注气。应用血管活性药物应用血管活性药物血管收缩剂收缩小动脉，暂时升血压，但可加重组织缺氧血管扩张剂解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，改善微循环， 但扩大血管容量 强心剂心功能不全的病人血管活性药物走中心静脉置管 1、立即使用654-2药物热敷或一般热敷，使患部局部组织血管扩张，从而促进药液的吸收，使肿胀的组织尽快恢复正常 2、654-2热敷一次的时间最好不超过半小时，因为血管长时间的过度扩张会反